UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M

Transcription

1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D ANATOMIE, D IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE UNIVERSITE DE NANTES LE NEZ, LES CAVITES NASALES ET SINUSIENNES Par STEFF Maud LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. J. LEBORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. D. DUVEAU Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT 35

2 REMERCIEMENTS A nos Maîtres d Anatomie, Messieurs les Professeurs Leborgne, Rogez, Robert et Armstrong, qui ont su, par la qualité et le dynamisme de leurs enseignements, nous communiquer la passion de l Anatomie. A Monsieur le Professeur Leborgne, qui nous a guidés dans la réalisation de ce projet par ses conseils éclairés et enthousiastes. Qu il trouve ici l expression de toute notre reconnaissance et de notre profonde admiration. A Monsieur Beauvillain, qui nous a fait l honneur de nous accorder de son temps précieux pour nous livrer d utiles précisions. A Monsieur le Professeur de Kersaint-Gilly, ainsi qu à Madame Auffray, pour leur très aimable coopération et leur disponibilité. A Messieurs Lagier et Blin, qui nous ont aidés, guidés, soutenus tout au long de ce travail. A Eric Steff, pour ses très appréciables connaissances en informatique et son éternelle gentillesse. 36

3 SOMMAIRE INTRODUCTION Page 1 I. RAPPELS ANATOMIQUES Page 2 1. La pyramide nasale a) Définition b) Description c) Embryologie 2. Les fosses nasales a) Définition et rôles b) Description c) Embryologie 3. les sinus para-nasaux a) Définition et rôles b) Description c) Embryologie II. MATERIELS ET METHODES Page Matériel 2. Méthodes a) Pièces anatomiques b) Matériel de dissection c) Matériel et produits d injection a) Réalisation des dissections La pyramide nasale Les fosses nasales b) Techniques d exploration Endoscopie Imagerie Echographie 37

4 III. RESULTATS Page La dissection a) La face externe du nez Le plan cutané Le plan musculaire La vascularisation La charpente ostéo-cartilagineuse b) Les fosses nasales Le revêtement La face latérale des fosses nasales La face médiale des fosses nasales c) Les rapports Le cavum La cavité crânienne L orbite 2. L exploration a) L endoscopie L endoscopie nasale L antroscopie b) L imagerie Les radiographies standard La tomodensitométrie L imagerie par résonance magnétique c) L échographie en mode A IV. DISCUSSION Page Rapports anatomiques et pathologies 2. Epistaxis et tache vasculaire 3. Les variations anatomiques 4. Avantages et inconvénients des divers types d imagerie CONCLUSION Page 46 38

5 III. RESULTATS 1. LA DISSECTION a) La face externe du nez Le plan cutané (Photo n 1) Le nez est revêtu d une peau particulièrement riche en glandes sébacées, d où le nombre important de comédons siégeant surtout au niveau de la pointe et des ailes du nez. Un sillon longitudinal est creusé dans le plan cutané, séparant le bord latéral du nez des régions voisines. Sillon naso-frontal Racine du nez Sillon naso-palpébral Arête ou dos du nez Sillon naso-génien Face latérale du nez Pointe ou lobule du nez Sous-cloison Aile du nez Sillon naso-labial Photo n 1 : Pyramide nasale, vue de profil Le plan musculaire (Photo n 2) Il existe des muscles propres ou intrinsèques du nez qui sont pairs et symétriques : - le pyramidal du nez ou muscle procérus Allongé et rectangulaire, il recouvre en partie l os propre du nez. Il s insère en bas sur le cartilage triangulaire et sur la face latérale de l os propre, et en haut dans la région intersourcilière, c est pourquoi il est difficile de bien délimiter sa naissance. Il envoie une partie de ses fibres sur la face latérale du nez et jusqu à la lèvre supérieure, ayant alors un rôle de releveur de l aile du nez et de la lèvre supérieure. Mais son rôle principal est d abaisser les téguments de la région inter-sourcilière, afin de donner de la dureté au regard et d exprimer l agressivité. - Le transverse du nez ou compresseur des narines 39

6 Très mince et adhérent à la peau, ce muscle n a pu être retrouvé sur toutes les dissections et il est parfois réduit à quelques fibres musculaires qui se confondent avec la graisse. Il croise en écharpe la partie moyenne du nez, recouvrant le cartilage alaire. Par sa contraction, il rétrécit l orifice narinaire, tout comme le myrtiforme, muscle tendu du bord alvéolaire du maxillaire supérieur aux téguments de la partie postérieure de la souscloison, et que nous n avons pas retrouvé. Mais un 4 ème muscle propre du nez, le dilatateur des narines, a une action inverse par son insertion d avant en arrière sur le bord inférieur de l aile du nez. Celui-ci est tellement court et mince que nous ne l avons malheureusement pas retrouvé non plus. La vascularisation (Photos n 3 et 4) - La vascularisation artérielle La vascularisation artérielle superficielle du nez provient de branches de l artère faciale. Nous avons suivi celle-ci au gré des flexuosités qu elle décrit au sein des divers muscles peauciers et de la graisse jugale. Issue de l artère carotide externe, l artère faciale apparaît dans la région après avoir contourné le bord inférieur de la mandibule. Elle se dirige alors vers la commissure des lèvres puis se redresse pour longer le sillon naso-génien et se termine dans l angle interne de l œil. A ce niveau, elle prend le nom d artère angulaire et s anastomose à plein canal avec l artère nasale, branche terminale de l artère ophtalmique. Elle établit ainsi une anastomose importante entre la carotide externe et la carotide interne, qui n est cependant pas retrouvée chez tous les individus. Elle donne un certain nombre de branches collatérales qui intéressent le nez : - La coronaire supérieure ou labiale supérieure Née après la coronaire inférieure, au niveau de la commissure des lèvres, elle se destine à la lèvre supérieure et s anastomose avec son homologue contro-latérale pour réaliser l arcade coronaire supérieure. De cette arcade complexe, comportant de multiples branches anastomotiques, se détachent de chaque côté plusieurs fines artères dont l une nous intéresse particulièrement. Il s agit de l artère de la sous-cloison qui vascularise les parois des narines, le lobule du nez, et participe au réseau de la tâche vasculaire. - Une branche que nous avons baptisée artère sous-nasale Nous n avons pas retrouvé sa trace dans la littérature, mais son calibre est suffisamment important chez le sujet que nous avons disséqué pour qu elle mérite d être citée ici. Elle naît de l artère faciale juste sous le nez, pour aller, semble-t-il, vasculariser la région narinaire. - l artère de l aile du nez Elle naît au niveau de l aile du nez, et réalise une belle courbe à concavité inférieure permettant, grâce à de multiples et très fines branches collatérales, de vasculariser une partie de la face latérale, l aile et la pointe du nez. Des artérioles équivalentes semblent naître directement de l artère faciale pour irriguer le reste de la face latérale du nez. - La vascularisation veineuse (Photo n 5) 40

7 Le drainage veineux du nez dépend de la veine faciale, satellite de l artère, qui chemine en arrière d elle avec un trajet plus rectiligne et dans un plan plus superficiel. (Photo n 2) Elle ne rejoint l artère faciale qu au bord interne de la mandibule, et finit par gagner le tronc thyrolinguo-facial qui rejoint la veine jugulaire interne, mais ne l avons pas disséquée jusque là. Née à l angle interne de l œil, sous le nom de veine angulaire, elle s anastomose avec la veine supra-orbitaire, et est rejointe par la veine supra-trochléaire, puis un peu en-dessous de l œil par la veine infra-orbitaire. Elle reçoit aussi des branches collatérales issues du nez : la veine dorsale du nez et les deux veines de l aile du nez (ascendante et marginale), mais nous ne les avons pas individualisées. La charpente ostéo-cartilagineuse (Photo n 6) - L auvent osseux Il est formé de trois parties : l os propre du nez ou os nasal, le processus frontal du maxillaire et l échancrure nasale de l os frontal. L os nasal est une lame osseuse rectangulaire, à grand axe dirigé en bas et en avant. Il forme avec son homologue contro-latéral une sorte de voûte, qui s appuie en haut sur l épine nasale du frontal, en arrière sur la lame perpendiculaire de l ethmoïde (Photo n 14 ), latéralement sur les processus frontaux des os maxillaires, et en bas sur les cartilages latéraux. Nb : relativement fragiles, les os propres du nez peuvent être fracturés lors des traumatismes faciaux, imposant parfois une restauration chirurgicale ou rhinoplastie. - L auvent cartilagineux De chaque côté, il se compose de deux cartilages principaux, les cartilages triangulaire et alaire, séparés sur la ligne médiane par le cartilage de la cloison. Les différents cartilages du nez sont tous unis entre eux par une membrane fibreuse très résistante : - en haut : le cartilage triangulaire Plat, de faible épaisseur, il fait suite à l os nasal et forme l arête dorsale du nez. - en bas : le cartilage alaire En forme de fer à cheval à concavité postérieure, il limite dans son ouverture l orifice narinaire, et constitue ainsi une partie de l aile du nez, la pointe du nez, et la partie antérieure du septum nasal, par l accolement des deux branches médiales. - entre les deux : des cartilages accessoires Pas toujours présents et en nombre et forme variables, on peut distinguer des cartilages carrés, sésamoïdes ou vomériens, qui sont insérés dans le tissu fibro-adipeux de la face latérale du nez. Mais nous n avons nous-mêmes pu individualiser que les cartilages sésamoïdes et plus latéralement du tissu cartilagineux mal délimité au sein du tissu conjonctif. - au milieu : le cartilage de la cloison ou du septum nasal 41

8 Il s étend entre les deux cartilages triangulaires et jusqu à l accolement des deux cartilages alaires. Il contribue ainsi, par son bord supérieur visible ici, à former l arête dorsale du nez, mais surtout prend part à la constitution du septum nasal. (Photo n 14 ) b) Les fosses nasales Le revêtement (Photo n 7 ) La région vestibulaire est encore recouverte d un tissu cutané, parsemé de vibrisses, ces poils implantés à l intérieur des narines. Ce n est que progressivement, après une zone de transition, qu apparaît la muqueuse pituitaire des cavités nasales. La muqueuse pituitaire atténue les reliefs osseux car elle repose sur le périchondre et le périoste qui tapissent les parois. Elle passe en pont sur les orifices vasculaires et nerveux, mais se continue sans interruption avec la muqueuse des sinus et du canal lacrymo-nasal. Si l on peut microscopiquement différencier la muqueuse de la région olfactive et celle de la région respiratoire, ce n est pas le cas à l œil nu. Nous constatons seulement qu elle est plus ou moins épaisse selon les endroits : très fine au niveau de la région olfactive ou d une partie de la cloison, elle peut atteindre 2-3 mm sur la queue du cornet inférieur par exemple. Ainsi, là où la muqueuse est fine on peut deviner des artérioles par transparence, et parallèlement il faut disséquer assez profondément pour découvrir les vaisseaux enfouis dans la muqueuse épaisse. La face latérale des fosses nasales - Les cornets (Photo n 7) Ce sont trois (ou parfois quatre) lames osseuses allongées sagittalement qui se détachent de la portion turbinale de la face latérale. Ils se termine par un bord libre, s enroulant en bas et en dedans. De haut en bas, on décrit : - Le cornet supérieur Issu de la moitié postérieure de la face interne de la masse latérale de l ethmoïde, il est de petite taille et confondu en avant avec le cornet moyen. Son extrémité postérieure atteint le trou sphéno-palatin et son bord inférieur est peu enroulé. Il est parfois surmonté par une petite crête osseuse qui forme le 4 ème cornet de Santorini ou cornet suprême. - Le cornet moyen Issu aussi de la face interne de la masse latérale de l ethmoïde, il est plus long et plus large que le cornet supérieur. Son bord antérieur est vertical et son bord libre bien enroulé remonte légèrement en arrière, diminuant ainsi la surface du cornet dans sa partie postérieure. C est le cornet qui se rapproche le plus de la cloison, avec laquelle il délimite un orifice étroit : la fente olfactive. - Le cornet inférieur 42

9 Il s agit d un os indépendant. Il est encore plus allongé et plus étendu que le cornet moyen, si bien que son bord antérieur atteint le vestibule. - Les méats ( Photos n 9 et 10) Du même nombre que les cornets, ils représentent les espaces compris entre la paroi externe des fosses nasales et le cornet correspondant. De haut en bas, on décrit donc : - Le méat supérieur Très petit, en forme de gouttière ouverte en bas, il surplombe la moitié postérieure du cornet moyen. Il contient les orifices des cellules ethmoïdales postérieures, du sinus sphénoïdal, et du trou sphéno-palatin parfois, celui-ci pouvant aussi se situer légèrement plus bas. - Le méat moyen En forme d entonnoir aplati transversalement et ouvert en bas, il présente sur sa paroi externe deux saillies importantes, derrière lesquelles descendent deux gouttières : En avant, l apophyse unciforme de l ethmoïde Oblique en bas et en arrière, elle limite la gouttière unci-bullaire dans laquelle viennent s ouvrir le sinus frontal et 2 ou 3 cellules ethmoïdales antérieures dans la partie haute, et le sinus maxillaire par un petit orifice arrondi, l ostium maxillaire, vers le bas. En arrière, la bulle ethmoïdale Oblique en bas et en arrière, elle limite la gouttière rétro-bullaire dans laquelle s ouvrent 1 ou 2 cellules ethmoïdales antérieures. - Le méat inférieur En forme de gouttière sagittale, largement ouverte dans la cavité nasale, il est proche du plancher des fosses nasales. Sur sa paroi externe s ouvre l orifice du canal lacrymo-nasal qui met en communication l angle interne de l œil avec la partie basse des fosses nasales. - La vascularisation artérielle (Photo n 8 et 10 ) L irrigation artérielle de la face latérale des fosses nasales est tributaire des systèmes carotidiens externe et interne. - Le système carotidien externe Il assure la majeure partie de l irrigation, principalement par l artère sphéno-palatine. L artère sphéno-palatine Issue du trou sphéno-palatin, elle provient de l artère maxillaire, et se divise dans la cavité nasale en deux branches terminales : une latérale, une médiale. La branche latérale ou artère des cornets, la plus volumineuse, bien visible, descend verticalement sur le palatin, entre muqueuse et périoste, pour gagner le cornet inférieur. Elle donne l artère du cornet moyen qui se dirige vers l avant pour se ramifier en branches conchales pour le cornet moyen et méatique pour l ethmoïde antérieur, puis l artère du cornet 43

10 inférieur qui donne des branches conchales pour le cornet inférieur et ethmoïdo-antrale qui longe le versant supérieur du cornet inférieur. Les branches conchales cheminent vers l avant dans des canaux osseux, visibles sur les sections de coupe des cornets, puis nous les voyons émerger à la partie moyenne des cornets pour terminer leur trajet sur les faces de ces cornets. La branche médiale ou artère naso-palatine, donne une collatérale, l artère du cornet supérieur, destinée au méat et au cornet supérieurs ainsi qu aux cellules ethmoïdales postérieures, puis elle gagne la cloison. L artère faciale Avec l artère de la sous-cloison née de l arcade coronaire supérieure, elle donne des rameaux vestibulaires et septaux. - Le système carotidien interne Il fournit les artères ethmoïdales par l intermédiaire de l artère ophtalmique. L artère ethmoïdale antérieure Elle gagne la cavité nasale par le trou ethmoïdal antérieur de la lame criblée. C est la plus importante. Elle donne des branches médiales pour la cloison et latérales pour les régions sus et préturbinales, les cellules ethmoïdales antérieures et le sinus frontal. L artère ethmoïdale postérieure Plus grêle, elle emprunte le canal ethmoïdal postérieur pour donner un contingent nasal réduit destiné à la région olfactive et aux cellules ethmoïdales postérieures. - L innervation Deux sortes d innervation se distribuent dans la muqueuse pituitaire : l une correspondant à la sensibilité générale, et l autre en rapport avec les nerfs de l olfaction. - les nerfs sensitifs Ils émanent du nerf trijumeau par l intermédiaire des branches suivantes : Le nerf sphéno-palatin ou ptérygo-palatin Issu du nerf maxillaire supérieur, il pénètre dans les fosses nasales par le trou sphéno-palatin, accompagné par l artère du même nom, et s épanouit en différents branches destinées aux cornets, au plancher et à la cloison des fosses nasales. Le nerf nasal interne ou ethmoïdal antérieur Branche du nerf nasal, il innerve la partie antérieure des fosses nasales et des narines. Nous avons cru le deviner au travers de la muqueuse mais il semble que nous l ayons confoncu avec les nerfs olfactifs. - les nerfs olfactifs (Photo n 11) Les prolongements des cellules bipolaires de Schultze (protoneurones de l olfaction) se groupent en faisceaux disposés en éventail, et se dirigent en haut vers la lame criblée qu ils traversent puis font synapse avec les cellules mitrales (deutoneurones de l olfaction) dans le bulbe olfactif. Ils sont très visibles sur la pièce du Laboratoire d Anatomie que nous avons photographiée. 44

11 La face médiale des fosses nasales ou septum - La vascularisation artérielle (Photos n 12 et 13 ) Comme sur la face latérale, les deux systèmes carotidiens interne et externe y interviennent avec leurs différentes branches : - L artère naso-palatine Elle atteint la cloison un peu en arrière du bord antérieur du vomer, et descend dans la gouttière du nerf naso-palatin qu elle accompagne sur le vomer, juste en arrière de la suture ethmoïdo-chondro-vomérienne. Puis elle s engage dans le canal incisif pour gagner le palais dur. Au cours de son trajet, elle donne de multiples branches qui vascularisent la partie respiratoire du septum. - Les artères ethmoïdales Les rameaux nasaux des artères ethmoïdales antérieure et postérieure donnent des branches médiales pour la région olfactive et la partie antérieure de la cloison. - L artère de la sous-cloison Elle se dirige vers la partie antéro-inférieure de la cloison où elle donne des rameaux septaux. Les branches de ces différents artères s anastomosent entre elles, principalement dans la région antéro-inférieure de la cloison, où le réseau anastomotique constitue la tache vasculaire (ou zone de Kisselbach). - L innervation (Photo n 13) L innervation sensitive est assurée essentiellement par le nerf naso-palatin (branche du nerf sphéno-palatin destinée au septum) qui chemine dans sa gouttière, sauf pour la partie antérieure qui dépend du nerf ethmoïdal antérieur. - la charpente ostéo-cartilagineuse (Photo n 14) Elle est constituée de deux pièces osseuses, la lame perpendiculaire de l ethmoïde et le vomer, s unissant en avant au cartilage de la cloison. La cloison est ainsi plus épaisse aux zones de jonction ostéo-cartilagineuse. - en haut, la lame perpendiculaire de l ethmoïde Elle est très mince et très fragile, à tel point qu on voit par transparence les artérioles injectées recouvrant l autre côté de la cloison. Elle est encastrée entre la lame criblée, le corps du sphénoïde, les os propres du nez, le vomer et le cartilage de la cloison. - en bas et en arrière, le vomer Tout aussi mince et fragile, il est encastré entre le corps du sphénoïde, la lame perpendiculaire, le cartilage septal, l apophyse palatine du maxillaire supérieur et la lame horizontale du palatin, tandis que son bord postérieur, libre, forme le bord postérieur de la cloison nasale. 45

12 - en avant, le cartilage de la cloison ou du septum nasal Par son bord postérieur, il vient s encastrer entre la lame perpendiculaire et le vomer. Son bord supérieur forme la partie cartilagineuse du dos du nez, et son bord antérieur prend part à la formation de la sous-cloison molle. c) Les rapports Le cavum (Photo n 7) Le cavum ou rhinopharynx est une cavité de forme grossièrement cubique, dont la paroi antérieure est constituée par les choanes séparées par le septum nasal. Il constitue ainsi un rapport anatomique incontournable des fosses nasales. Ses parois supérieures et postérieures forment un plan osseux continu, recouvert par une importante couche fibro-périostée et tapissée par l amygdale pharyngée. Ses parois latérales sont musculo-aponévrotiques et caractérisées par la présence de l orifice tubaire ou de la trompe d Eustache en avant, et le récessus pharyngien ou fossette de Rosenmüller en arrière. Sa paroi inférieure est formée par la face supérieure du voile du palais, et n existe qu au moment de la déglutition. La cavité crânienne (Photo n 10) La portion la plus supérieure de la voûte des fosses nasales est constituée par la lame criblée de l ethmoïde, qui sépare les cavités nasales de l endocrâne. L orbite (Photo n 23) La paroi médiale de l orbite est formée de quatre os, dont la face latérale du labyrinthe ethmoïdal. C est sur les coupes frontales, qu elles soient anatomiques ou radiologiques, qu on prend le mieux conscience de la proximité de l orbite et des cellules ethmoïdales. En effet ces deux structures sont uniquement séparées par la lame orbitaire de l ethmoïde. 46

13 Photo n 2 : les muscles de la pyramide nasale Avant Bas Transverse du nez Pyramidal du nez Artère faciale Veine faciale Elévateur de la lèvre supérieure Ventre frontal du muscle épicrânien Partie palpébrale Partie orbitaire du muscle orbiculaire de l oeil Plan cutané récliné 47

14 Photo n 3: La vascularisation artérielle de la pyramide nasale Avant Artère de l aile du nez Artérioles Artère angulaire Artère sous-nasale Artère labiale supérieure Artère faciale Bas Photo n 4 : Anastomose naso-angulaire Artère supra-orbitaire Artère supra-trochléaire Haut Artère ophtalmique Artère nasale Artère angulaire Gauche 48

15 Photo n 5 : La vascularisation veineuse de la pyramide nasale Avant Bas Veine angulaire Veine supra-trochléaire Veine supra-orbitaire Veine infra-orbitaire Veine faciale 49

16 Photo n 6 : La charpente ostéo-cartilagineuse de la pyramide nasale Avant Bas Branche médiale du cartilage alaire Branche latérale du cartilage alaire Cartilage de la cloison Cartilage sésamoïde Tissu fibro-adipeux Processus frontal du maxillaire Cartilage triangulaire Os nasal Echancrure nasale de l os frontal 50

17 Photo n 7 : Face latérale d une cloison nasale Haut Avant Cornet supérieur Choane Récessus rétro-pharyngien Orifice de la trompe d Eustache Cornet moyen Cornet inférieur Muqueuse pituitaire Zone de transition Tissu cutané Vibrisses Orifice narinaire Canal incisif 51

18 Photo n 8 : Vascularisation artérielle des cornets Haut Avant Branches latérales de l artère ethmoïdale postérieure Branches latérales de l artère ethmoïdale antérieure Branches conchales de l artère du cornet moyen Artère du cornet inférieur Branches conchales de l artère du cornet inférieur Branches vestibulaires de l artère de la sous-cloison 52

19 Photo n 9 : Les méats et les communications avec les sinus Haut Avant Sinus frontal Orifice du canal nasofrontal Gouttière unci-bullaire Apophyse unciforme de l ethmoïde Ostium du sinus maxillaire Cellules ethmoïdales antérieures postérieures racine cloisonnante du cornet moyen Gouttière rétrobullaire Bulle ethmoïdale Orifice du canal lacrymo-nasal 53

20 Photo n 10 : La vascularisation des méats Haut Avant Sinus frontal endocrâne Sinus sphénoïdal Méat supérieur Ostium du sinus maxillaire Méat moyen Méat inférieur Artère du cornet moyen Artère sphéno-palatine dans le trou sphénopalatin Artère du cornet inférieur 54

21 Photo n 11: la distribution des nerfs olfactifs sur la paroi latérale (Pièce issue du Laboratoire d Anatomie de Nantes) Haut Avant Epine nasale du frontal Os nasal Os lacrymal ou inguis Branche montante du maxillaire supérieur Cornet inférieur Apophyse palatine du maxillaire supérieur Lame criblée de l ethmoïde Nerfs olfactifs Masse latérale de l ethmoïde Face antérieure du corps du sphénoïde Lame verticale du palatin La me horizontale du palatin 55

22 Photo n 12 : La vascularisation artérielle de la cloison nasale Branches médiales des artères ethmoïdales antérieure et postérieure Tâche vasculaire ou zone de Kisselbach Artère naso-palatine Branches septales de l artère de la souscloison Haut Avant Photo n 13:Innervation et vascularisation du septum Haut Artère naso-palatine Nerf naso-palatin Avant 56

23 Photo n 14 : Structure ostéo-cartilagineuse de la cloison nasale Haut Avant Lame perpendiculaire de l ethmoïde Cartilage de la cloison Vomer Branche médiale du cartilage alaire 57

24 2. L EXPLORATION a) L endoscopie (images issues de (11)) L endoscopie nasale - le cornet inférieur et le méat inférieur C est la paroi externe des fosses nasales qui retient tout d abord l attention, la cloison et le cavum étant étudiés secondairement. Le cornet inférieur présente une surface lisse, rouge rosée, mais peut parfois avoir un aspect verruqueux ou muriforme. (Photo n 15) Le canal lacrymo-nasal débouche dans le méat inférieur à 1 cm de son extrémité antérieure, mais il n est pas toujours facile à voir. (Photo n 16) Méat moyen Cornet moyen Cornet inférieur Méat inférieur septum Photo n 15 : le cornet inférieur droit Orifice du canal lacrymo-nasal Méat inférieur Photo n 16 : L orifice lacrymal droit 58

25 - Le cornet moyen et le méat moyen En passant l optique sous la tête du cornet moyen, on arrive en face de la bulle au milieu du champ optique, encadrée par deux piliers latéraux : la tête du cornet moyen en dedans et l apophyse unciforme en dehors. Entre les trois reliefs, existent trois gouttières : unciturbinale entre l unciforme et le cornet moyen, unci-bullaire entre l unciforme et la bulle, et rétro-bullaire entre la bulle et le cornet moyen. La région ainsi constituée, décrite par terrier, est nommée rond point bullaire ou étoile des gouttières.(photo n 17) En se penchant avec l optique, les détails de cette zone sont précisés : la partie supérieure de la bulle présente un bec et deux cornes; l une, latérale, relie la bulle à l unciforme, et l autre, médiale, relie la bulle au cornet moyen. Entre ces différentes structures existent des orifices qui correspondent aux ostia de drainage des cellules méatiques et unciformiennes. (Photo n 18) Apophyse unciforme Bulle Gouttière unci-bullaire Gouttière rétro-bullaire Tête du cornet moyen Photo n 17 : le méat moyen droit Cellule méatique antérieure Bec de la bulle Cellule méatique postérieure Corne médiale Cellule supra-bullaire Corne latérale Cellule unciformienne terminale Photo n 18 : le rond point bullaire droit - Le cornet supérieur et le méat supérieur En insinuant l optique sous le cornet supérieur, on aperçoit les trois ou quatre orifices des cellules ethmoïdales postérieures, et surtout le très important orifice sphénoïdal. (Photo n 19) 59

26 Cornet supérieur Orifice sphénoïdal Méat supérieur Photo n 19 : L ostium sphénoïdal droit Antroscopie La muqueuse rosée et légèrement suintante recouvre différents reliefs que nous ne détaillerons pas, mais dont l un, la fossette de Vilar-Fiol, bordée d une corniche, nous intéresse particulièrement car il abrite en son fond l ostium du sinus maxillaire. (Photo n 20) Ostium du sinus maxillaire corniche Photo n 20 : Ostium du sinus maxillaire b) L imagerie Les radiographies standard (D après (12)) Cette incidence de débrouillage permet de repérer des anomalies traumatiques ou infectieuses, comme ici où l on observe un niveau hydro-aérique dans le sinus maxillaire droit, traduisant un épanchement inflammatoire de sinusite. Photo n 21 : Incidence classique de Blondeau 60

27 La tomodensitométrie - Les coupes frontales : confrontation anatomo-radiologique Photo n 22 : Coupe coronale passant par l ostium des sinus maxillaire Sinus frontal Canal fronto-nasal Cellules ethmoïdales antérieures Méat inférieur Cloison nasale Orbite Lame criblée de l ethmoïde Apophyse unciforme Ostium maxillaire Cornet moyen Cornet inférieur Sinus maxillaire Il s agit d une des coupes les plus importantes des examens tomodensitométriques de la face. Les éléments anatomiques de voisinage sont l orbite, le sinus maxillaire et les cellules ethmoïdales antérieures. A l angle inféro-interne de l orbite, on repère la région essentielle du méat moyen : c est la voie de drainage du sinus maxillaire, des cellules ethmoïdales antérieures et du sinus frontal. Cette région est limitée en dedans par la cornet moyen et en dehors par la paroi orbitaire. Elle est cloisonnée en deux parties par l apophyse unciforme de l ethmoïde. 61

28 Photo n 23 : Coupe coronale passant par les cellules ethmoïdales postérieures Cellules ethmoïdales postérieures Cornet moyen Orbite Lame orbitaire de l ethmoïde Cornet supérieur Méat moyen Cornet inférieur Sur cette coupe, les trois cornets, inférieurs, moyens et supérieurs, sont bien vus dans les fosses nasales. Les cellules ethmoïdales postérieures sont bien développées. - Coupes axiales Cloison nasale Canal du nerf sous-orbitaire Canal lacrymo-nasal Cornet inférieur Sinus maxillaire Photo n 24 : Coupe axiale passant par le fond du sinus maxillaire, au-dessus de l orifice nasal du canal lacrymo-nasal 62

29 On découvre ici la fine paroi du sinus maxillaire, laquelle est percée par le canal lacrymonasal dans sa partie séparant le sinus maxillaire des fosses nasales, et par le canal du nerf sous-orbitaire dans sa partie antérieure. On voit nettement se dessiner la cloison nasale, qui est ici déviée, et le cornet inférieur, dont on ne voit plus que la partie haute à ce niveau. Canal lacrymo-nasal Cornet moyen Cellules ethmoïdales Sinus maxillaire Ostium du sinus sphénoïdal Sinus sphénoïdal Photo n 25 : Coupe axiale passant par la région du méat moyen située sous le cornet moyen Cette coupe rend compte de la complexité de la région du infundibulaire située sous le cornet moyen. Ainsi, sur le même plan de coupe, on peut observer la partie toute supérieure et postérieure du sinus maxillaire, le cornet moyen, les premières cellules ethmoïdales, le sinus sphénoïdal et son ostium. Muscle droit supérieur Cellules ethmoïdales antérieures Racine cloisonnante du cornet moyen Cellules ethmoïdales postérieures Sinus sphénoïdal Photo n 26 : Coupe axiale passant par les cellules ethmoïdales (partie supérieure de l orbite) Il est aisé de repérer cette coupe car on découvre dans l orbite, en arrière du globe oculaire, le muscle droit supérieur. Cette coupe passe par les cellules ethmoïdales droites et gauches, de chaque côté de la cloison nasale. Le point essentiel consiste à analyser le relief de la racine cloisonnante du cornet moyen, qui permet de séparer les cellules ethmoïdales antérieures qui se drainent dans le méat moyen, et les cellules ethmoïdales postérieures qui se drainent dans la partie postérieure des fosses nasales. 63

30 Confrontation anatomo-radiologique : L imagerie par résonance magnétique Photo n 27 : Coupe parasagittale passant à l intérieur des fosses nasales, entre la cloison et les cornets Sinus frontal Cornet moyen Cornet inférieur Cellules ethmoïdales Sinus sphénoïdal Nasopharynx Cavité orale Langue Palais mou Oropharynx Epiglotte Laryngopharynx Cette coupe parasagittale présente l intérêt de nous montrer les voies aéro-digestives supérieures dans leur globalité, et de nous exposer les fosses nasales et les sinus dans une incidence qui ne s utilise pas en TDM. 64

31 c) L échographie en mode A On observe à gauche un sinus maxillaire normal, vide, donc aéré (l aire arrête complètement la propagation des ultra-sons) A droite, au contraire, le sinus maxillaire est plein, occupé par un contenu homogène(du liquide ou un gros kyste) Photo n 28 : Echographie en mode A 65

32 IV. DISCUSSION 1. RAPPORTS ANATOMIQUES ET PATHOLOGIES Les infections des fosses nasales et des sinus peuvent retentir sur les régions voisines. C est pourquoi il faut systématiquement procéder à un examen clinique et radiologique de ces structures, lorsqu un patient consulte pour : - une surdité de transmission En effet, celle-ci peut être due à un trouble au niveau de l orifice rhinopharyngien de la trompe d Eustache, par le biais d une otorrhée muco-purulente ou d une otite séro-muqueuse à tympan fermé. - une pharyngite ou une laryngite chronique L infection, via le cavum, peut se propager dans les filières laryngées et laryngées. De la même façon, des troubles dyspeptiques ou des raclements de gorge peuvent être rencontrés. - une méningite purulente, surtout s il s agit de méningites à répétition avec antécédents de traumatismes crâniens. En effet, la lame criblée de l ethmoïde, très fragile, constitue un point faible lors des traumatismes de l étage antérieur du crâne. Ainsi une infection ORL pourra se propager par cette voie à l endocrâne. - Certaines affections ophtalmiques (névrite optique, exophtalmie, trouble de la motilité oculaire) La proximité est telle que les nerfs optiques, les muscles extrinsèques de l œil, la graisse périorbitaire sont en première position pour subir les conséquences d une lésion des fosses nasales et des sinus. (1) 2. EPISTAXIS ET TACHE VASCULAIRE La tache vasculaire (ou zone de Kisselbach), cette région située sur la partie antéro-inférieure de la cloison et extrêmement riche en anastomoses artérielles, est un des sites privilégiés des épistaxis. En effet, c est à ce niveau que sont situées les épistaxis essentielles ou physiologiques. Ce sont des hémorragies nasales qui frappent surtout les adolescents et les enfants en poussée de croissance, mais aussi des sujets âgés du fait de discrètes poussées d hypertension ou de variations rapides de la pression atmosphérique. Certaines épistaxis symptomatiques peuvent aussi s y manifester, dans le cadre de maladies hémorragiques, infectieuses, éruptives, ou de troubles sanguins ou capillaires, ainsi que dans l insuffisance hépatique grave, les cardiopathies Si les hémorragies de la tache vasculaire sont en général bénignes, il ne faut pas, devant une épistaxis, oublier la gravité potentielle du saignement. Et un traitement local est urgent : la compression digitale des deux ailes du nez par le patient lui-même pendant au moins dix minutes, la tête en avant, est souvent efficace dans les épistaxis essentielles. 43

33 Pour une hémorragie plus abondante, on peut avoir recours à un tamponnement qui permet d assurer l hémostase par compression grâce à une mèche tassée dans la fosse nasale. Sont aussi envisageables d autres techniques, comme la coagulation bipolaire d une artériole antérieure, les cautérisations thermiques, chimiques ou au laser, pour assurer l hémostase locale. (13) 3. LES VARIATIONS ANATOMIQUES Nous avons réalisé ce travail dans le but de pouvoir par la suite reconnaître ce qui est normal de ce qui ne l est pas. Or c est rapidement que nous nous sommes rendus compte qu il n y a pas un unique aspect physiologique, mais plusieurs: l anatomie normale des fosses nasales et de ses annexes est multiple. D une part, la forme extérieure du nez est très variable. Nous avons en effet vu qu il existait plusieurs types morphologiques, dont nous n avons montré que quelques spécimens. D autre part, il est très fréquent que la cloison nasale soit déviée, le plus souvent à la suite de chocs, ce qui fait que le septum est rarement médian dans les fosses nasales. C était ainsi le cas pour le sujet anatomique sur lequel nous avons réalisé les coupes frontales. Nous avons vu aussi que le nombre de cornets est variable : 3 ou 4 s il existe un cornet suprême. Nous n avons pu en observer qu une seule fois au cours de nos dissections. Enfin, représentant sans doute la cause de variation la plus importante, les sinus ont des tailles et des formes extrêmement différentes. C est ce que nous avons essayé de représenter sur les schémas des rappels anatomiques. Le sinus frontal présente ainsi une variabilité caractéristique. Les sinus droit et gauche sont plus ou moins symétriques : les sinus sphénoïdaux, par exemple, peuvent présenter une grande asymétrie. Il semble que le développement d un sinus soit corrélé à celui des autres. On observe en effet que, lorsque les sinus frontaux sont très développés, les sphénoïdaux le sont peu, et vice versa. Mais les mécanismes régissant le développement de la pneumatisation restent hypothétiques. Il apparaît en tous cas que la ventilation nasale n est pas un facteur aussi déterminant qu on aurait pu le croire, puisque la croissance sinusienne est normale chez des patients présentant une atrésie choanale. (14) 4. AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES DIVERS TYPES D IMAGERIE a) Les radiographies standard Ces clichés ne sont utiles qu au débrouillage en pathologie infectieuse et traumatique, en l absence d éléments cliniques significatifs. Ils permettent en général de reconnaître la disparition de la pneumatisation normale des cavités sinusiennes. Mais leur interprétation n est pas toujours facile en raison de la morphologie variable des cavités, des superpositions osseuses et des parties molles. Si l endoscopie nasale objective une anomalie, ces clichés standard sont superflus. 44

34 b) La tomodensitométrie C est l examen qui précise au mieux les atteintes des parois osseuses. Les performances des machines n ont cessé de s améliorer et les appareils les plus récents à acquisition hélicoïdale ont repoussé les limites classiquement admises de la méthode. Ainsi, l étude de la vascularisation tumorale est beaucoup plus précise et le diagnostic des tumeurs très vascularisées plus aisé. L amélioration des résolutions en contraste et spatiale permet une meilleure délimitation tumorale et une évaluation plus précise des lésions osseuses. Et l acquisition spiralée autorise des reconstructions multiplanaires de bonne qualité. Cependant, la résolution en densité est très inférieure à celle de l IRM et ne permet pas toujours de bien séparer les rétentions sinusiennes des lésions tumorales. En l absence d IRM, on réalise une TDM avec injection de produit de contraste, mais on préfère tout de même l IRM pour l étude des tissus mous, comme on préfère la TDM pour l analyse des lésions osseuses. c) L imagerie par résonance magnétique Cet examen pourrait devenir celui à réaliser en première intention pour plusieurs raisons : il permet une étude de l ensemble des cavités naso-sinusiennes, de l orbite, des espaces profonds de la face et des structures encéphaliques adjacentes. Contrairement à la TDM, il permet le plus souvent de séparer les rétentions des lésions tumorales. Les orientations multiples des plans de coupe représentent un avantage sur la TDM dans la reconnaissance des limites et de l extension des lésions. Les séquences pondérées en T1 permettent de reconnaître les frontières et balises graisseuses de la région, et participent ainsi au diagnostic topographique, étape essentielle du diagnostic lésionnel. Les séquences d écho de spin pondérées T2 permettent souvent de bien délimiter la lésion et parfois d approcher la nature lésionnelle en séparant les lésions liquidiennes des lésions tumorales charnues. Par contre, la durée des séquences est souvent à l origine d artéfacts de mouvements. On peut cependant remédier à ce problème grâce aux séquences rapides d écho de spin qui diminuent considérablement le temps d acquisition et le risque de mouvements. d) L échographie en mode A Cet examen est très simple à réaliser. Il présente aussi l avantage de pouvoir être répété. Mais il est peu utilisé, sans doute en raison du coût de l appareil. 45

35 CONCLUSION Ce travail nous a permis de nous familiariser avec une région que nous connaissions mal jusqu alors, pour n avoir que rapidement étudié les fosses nasales, pas du tout les sinus, ni la complexité de leurs communications avec les méats. Ainsi nous avons acquis les moyens d aborder toute une partie de la pathologie ORL, puisqu il nous semble que celle-ci ne peut être comprise sans les connaissances anatomiques sous-jacentes. Cette étude nous sera donc utile dans l apprentissage de la sémiologie de cette spécialité. Après avoir constaté le faible apport de l examen clinique direct dans la démarche diagnostique, nous nous sommes efforcés de recenser de façon exhaustive les différentes méthodes d exploration, puis d en dégager les intérêts, afin de savoir quelle technique utiliser en quelle circonstance. Par ailleurs, nous nous sommes particulièrement intéressés à l origine des épistaxis essentielles, inconnues par certains individus et si handicapantes pour d autres. C est à la lecture de multiples articles de revues scientifiques que nous avons pris conscience de l existence de cette fameuses tache vasculaire, plus ou moins importante selon les individus et fragile par la pauvreté en fibres contractiles de ses artérioles. Sa dissection chez un sujet injecté nous a beaucoup impressionnés par la complexité et l étendue de ce réseau anastomotique. Si les fosses nasales et leurs annexes ont déjà été largement traitées dans la littérature, nous n avons pas trouvé d ouvrages mêlant connaissances anatomiques théoriques, photographies de dissection les confirmant et images illustrant toutes les méthodes d exploration. C est dans cette optique que nous avons tenté d établir ici un exposé assez exhaustif sur le sujet. 46

36 BIBLIOGRAPHIE (1) Legent F., Fleury P., Narcy P., Beauvillain C.- Fosses nasales, sinus et cavum, In : ORL Pathologie cervico-faciale, 5 ème éd Masson, Paris, 1999 : (2) Bonfils P., Chevallier J.M.- Le nez, la cavité nasale, les sinus paranasaux et l orbite, In : Anatomie ORL, éd Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 1998 : (3) Bonfils P.- Anatomie radiologique du nez et des sinus de la face, In : Pathologie ORL et cervico-faciale, éd Ellipses, 1996 : 19 (4) Le Garnier Delamare, Dictionnaire des termes de médecine, 25 ème éd Maloine, Paris, 1998 (5) Legent F., Perlemuter L., Vandenbrouck Cl.- Fosses nasales, Pharynx, In : Cahiers d anatomie ORL, 4 ème éd Masson, 1986 : (6) Poirier J., Poirier I., Baudet J.- La face, In : Embryologie humaine, éd Maloine, 1993 : (7) Bouchet A., Cuilleret J., - Les fosses nasales, In : La face, la tête et les organes des sens, le système nerveux central, Anatomie 1, éd Simep, 1983 : (8) Berger M., Martin C.- L arhinogénésie totale, In: Revue de laryngologie-otologierhinologie, 1969; 90 (5): (9) Uziel A., Guerrier Y.- Physiologie des fosses nasales, In : Physiologie des voies aéro-digestives supérieures, éd Masson, 1984 : 1-2 (10) Daele J., Mélon J.- L endoscopie des fosses nasales et des sinus de la face, In : Acta Oto-rhino-laryngologica Belgica, 1979 ; 33 (5) : (11) Fombeur J.P., Ebbo D.- Sinusites, du diagnostic au traitement, éd CCA Wagram, 1997 : 9-20 (12) Trotoux J., Halimi Ph.- L imagerie moderne en ORL, éd Arnette, Paris, 1994 : (13) Chabolle F., Garabédian E.N.- Epistaxis, In : Décision en ORL, éd Vigot, 1994 : (14) Klossek J.M., Ferrie J.C., Fourcroy P.J., Desmons C., Basso-Brusa F., Fontanel J.P.- Atrésie choanale unilatérale et croissance sinusienne, In: Annales d Oto-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, 1996 ; 113 (7-8) : (15) Les tumeurs des cavités sinusiennes, In : 47

37 48