SMSTO / ANMTEPH Journées d Automne 2009

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1 SMSTO / ANMTEPH Journées d Automne 2009 Cancers professionnels des cavités nasales et sinusiennes Dr Dominique Tripodi Centre Hospitalier Universitaire de Nantes Place Alexis Ricordeau Nantes Cedex 01 Dr Philippe Lechevalier Service de Santé au Travail de la Région Nantaise 2 Rue Linné BP Nantes Cedex 4

2 PLAN CANCERS ORL PROFESSIONNELS RECONNUS - Dr Tripodi CANCERS NASOSINUSIENS LIES A UNE EXPOSITION AUX POUSSIERES DE BOIS - Dr Tripodi SURVEILLANCE PAR NASOFIBROSCOPIE BILAN A 3 ANS ½ - Dr Lechevalier IMPACT DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX CHEZ 98 SUJETS ATTEINTS DE CANCER DE L ETHMOIDE - Dr Tripodi DECOUVERTE DE MARQUEURS TUMORAUX DE SURFACE SPECIFIQUES DE L ADENOCARCINOME DE L ETHMOIDE Dr Tripodi

3 CANCERS DES CAVITES NASALES ET SINUSIENNES RECONNUS COMME MP Cancer primitif : carcinome des fosses nasales, de l ethmoïde et des autres sinus de la face provoqués par les poussières de bois (T. 47 B modifié 02/2004) Cancer primitif de l ethmol ethmoïde et des sinus de la face provoqué par le nickel (T. 37 ter depuis 07/1987) Cancer des cavités s nasales provoqué par les chromates (T. 10 ter depuis 06/ modifié 02/2003 ) Carcinome du nasopharynx provoqué par le formaldéhyde (T. 43 bis depuis 01/2009)

4 CANCERS NASOSINUSIENS LIES A UNE EXPOSITION AUX POUSSIERES DE BOIS L ETHMOÏDE Anatomie Histophysiopathologie Pathologies irritatives CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE Épidémiologie Diagnostic clinique : SF, examen ORL (nasofibroscopie( nasofibroscopie) Imagerie : Scanner, IRM Traitement : Moyens, Résultats, R Pronostic

5 ANATOMIE DE L ETHMOÏDE ET ZONES CONCERNEES PAR L EXPOSITION AUX POUSSIERES DE BOIS CornetsSINUS FRONTAL Masses latérales Lame perpendiculaire SINUS ETHMOÏDE SINUS MAXILLAIRE

6 MUR ORBITO-NASAL VOIE LACRYMALE

7 LE TOIT ETHMOÏDAL

8 RAPPORTS ANATOMIQUES L ETHMOÏDE Proximité des éléments nobles Difficultés s de la résection r carcinologique L ADENOCARCINOME DE L ETHMOL ETHMOÏDE Diagnostic tardif Diagnostic de l extension l à la lame criblée Classifications nombreuses

9 HISTOLOGIE MUQUEUSE ETHMOÏDALE Respiratoire Épithélium cylindrique, stratifié et cilié MUQUEUSE OLFACTIVE Contient les cellules sensorielles Située à la face inférieure de la lame criblée

10 HISTOLOGIE : Épithélium respiratoire pseudostratifié Coupe de la muqueuse olfactive : limites de l épithélium, filet du nerf olfactif, glande de Bowman

11 TYPE PAPILLAIRE TYPE COLIQUE TYPE MUCINEUX Anatomie Pathologique : les différents types d adénocarcinome de type intestinal : ITAC TYPE MIXTE TYPE SOLIDE

12 TYPE PAPILLAIRE TYPE COLIQUE TYPE MUCINEUX Les différents types d adénocarcinome de type intestinal TYPE MIXTE TYPE SOLIDE

13 PATHOLOGIES IRRITATIVES SINUSITES À RÉPÉTITION ou CHRONIQUES IRRITATIONS DUES À CERTAINS BOIS (Moabi( Moabi) SYMPTÔMES MES DUS A L IRRITATIONL Obstruction nasale Rhinorrhée claire CARACTERE Éternuement BILATERAL Épistaxis

14 ÉPIDÉMIOLOGIE CANCERS DES SINUS DE LA FACE 1 nouveau cas par an pour habitants cancer rare CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE 10 à 20 % des cancers des sinus ADÉNOCARCINOME poussières de bois dur 80 à 85 % des cancers de l ethmol ethmoïde Reste : cancer épidermoïde poussières de bois tendre??

15 ÉPIDÉMIOLOGIE LE RÔLE CARCINOLOGIQUE DES POUSSIÈRES DU BOIS EST À LA FOIS : D origine chimique (tannins, cocarcinogènes) nes) D origine physique : par action mécanique m irritative des poussières de bois de petit diamètre (< 10 µ)

16 ÉPIDÉMIOLOGIE PRÉDOMINANCE MASCULINE 85 à 100 %, mais biais de recrutement (activité bois) ÂGE MOYEN entre 40 et 70 ans, avec pic et moyenne à 60 ans TEMPS D EXPOSITIOND de l ordre l d une d vingtaine d annd années au moins, mais possible dès d s 5 années d exposition, d avec un risque croissant, jusqu à un risque maximum au-del delà de 30 années d expositiond

17 ÉPIDÉMIOLOGIE DONNÉES INSUFFISANTES POUR TYPES D ESSENCESD Bois durs AdénoK / Bois tendres Epidermoïdes des Biais d utilisation d mixte (dur/tendre), biais géographiqueg NIVEAUX D EXPOSITION D // D EMPOUSSID EMPOUSSIÈREMENT En raison des variations au niveau de la taille des poussières, mais aussi du mélange m des activités s (ponçage, sciage ) ) au sein d un d même atelier, qui rendent les prélèvements difficiles à interpréter

18 ÉPIDÉMIOLOGIE AUTRES FACTEURS DE RISQUE Chez les travailleurs du cuir (rôle des tannins?) Chrome, Nickel Rôle des additifs, des conservateurs du bois?? Tabac? Faiblesse des données épidémiologiques +++

19 CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE SIGNES FONCTIONNELS AU STADE DE DÉBUTD Obstruction nasale Rhinorrhée e muco-purulente Mouchage sanglant Épistaxis spontanée CARACTÈRE RE BANAL CARACTÈRE RE UNILATÉRAL

20 CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE SIGNES FONCTIONNELS / PHYSIQUES TARDIFS d extension loco-régionale Anosmie Larmoiement Exophtalmie (qui reste malheureusement souvent un signe révélateur) d extension à distance Adénopathies cervicales Métastases pulmonaires, osseuses, cérébralesc

21 CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE L EXAMEN ORL L examen fondamental est représent senté par la NASOFIBROSCOPIE qui va permettre de visualiser la tumeur en recherchant : Un bourgeon du méat m moyen Un polype unilatéral L examen capital qui permet de faire le diagnostic de façon formelle est la BIOPSIE

22 CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES Radiologie conventionnelle INSUFFISANTE Tomographies IRRADIANTES le SCANNER est le maître examen : il permet de visualiser la tumeur mais surtout d en d préciser l extension l aux structures osseuses avoisinantes (toit ethmoïdal, orbite, plateau palatin) L IRM apporte de précieux renseignements au niveau de l extension méningm ningée e et intra-cérébrale

23 CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE LE SCANNER Coupe horizontale Coupe coronale Tumeur sphéno no-ethmoïdale D Tumeur de l ethmol ethmoïde + fosse nasale G

24 CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE L IRM Coupe horizontale Coupe coronale Tumeur sphéno no-ethmoïdale D Tumeur de l ethmol ethmoïde + fosse nasale G

25 IRM CANCER DE L ETHMOL ETHMOÏDE

26 Classification TNM T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois T2 : Tumeur étendue à plus d une région ethmoïdale sans lyse des parois T3 : Tumeur avec lyse d une paroi à l exclusion des lames criblées T4a : Tumeur avec lyse d une lame criblée, sans extension intra-crânienne T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intradurale

27 Classification TNM T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois T2 : Tumeur étendue à plus d une région ethmoïdale sans lyse des parois T3 : Tumeur avec lyse d une paroi à l exclusion des lames criblées T4a : Tumeur avec lyse d une lame criblée, sans extension intra-crânienne T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intradurale

28 Classification TNM T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois T2 : Tumeur étendue à plus d une région ethmoïdale sans lyse des parois T3 : Tumeur avec lyse d une paroi à l exclusion des lames criblées T4a : Tumeur avec lyse d une lame criblée, sans extension intra-crânienne T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intradurale

29 Classification TNM T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois T2 : Tumeur étendue à plus d une région ethmoïdale sans lyse des parois T3 : Tumeur avec lyse d une paroi à l exclusion des lames criblées T4a : Tumeur avec lyse d une lame criblée, sans extension intra-crânienne T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intradurale

30 Classification TNM T1 : Tumeur limitée à une région ethmoïdale sans lyse des parois T2 : Tumeur étendue à plus d une région ethmoïdale sans lyse des parois T3 : Tumeur avec lyse d une paroi à l exclusion des lames criblées T4a : Tumeur avec lyse d une lame criblée, sans extension intra-crânienne T4b : Tumeur avec extension intra-crânienne extra ou intradurale

31 TRAITEMENT CHIMIOTHÉRAPIE En induction pour certaines équipes En cas de tumeur non opérable RADIOTHÉRAPIE RAPIE En post-op opératoire Isolée e en cas de tumeur inopérable Beaucoup de complications LA CHIRURGIE EST LE TRAITEMENT DE CHOIX

32 TRAITEMENT DE CHOIX CHIRURGIE + radiothérapie rapie complémentaire mentaire sans résection r de la base du crâne voie paralatéronasale ronasale avec résection r de la base du crâne Voies mixtes (transcrânienne( + transfaciale) Voies trans-crâniennes pures Voies trans-faciales (LABAYLE 1957)

33 RÉSULTATS SURVIE 27 patients sont décédés d s de leur maladie (21,7 %) Survie globale spécifique: 84,5 % à 1 an 74,7 % à 3 ans 60,3 % à 5 ans Différence significative entre T1T2T3 et T4a et T4b MÉTASTASES (n=5)

34 RÉSULTATS ÉTUDE DES RÉCIDIVESR 37,5 % de récidive r locale (30 sur 80) Délai moyen = 33 mois (dont 16% après s 5 ans) La survie sans récidive r locale est de 92,8 % à 1 an 62,5 % à 3 ans 52,2 % à 5 ans 76 % ont pu être traités s par chirurgie

35 DISCUSSION DONNÉES DE L EXPL EXPÉRIENCE NANTAISE SUPERPOSABLES à celles de la LITTÉRATURE Sex ratio, âge, présentation clinique, exposition au bois Bilan radiologique et stades tumoraux Survie Récidives et métastasesm Facteurs de mauvais pronostic : envahissement de la lame criblée, voire de la dure-mère

36 CONCLUSION "Le cancer de l ethmol ethmoïde est encore, malgré les progrès s dans l exploration l clinique (nasofibroscopie( nasofibroscopie) et radiologique (TDM, IRM), diagnostiqué à un stade tardif. Sa longue latence clinique explique ces diagnostics tardifs et justifie une surveillance attentive des sujets à risque (travailleurs du bois)." (E.M.C. ORL)

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