Pathologies ORL et aptitude médicale aux sports. D.U. de Biologie et de Médecine du Sport Direction : Pr Peres

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1 Pathologies ORL et aptitude médicale aux sports D.U. de Biologie et de Médecine du Sport Direction : Pr Peres

2 Sports concernés Plongée sous-marine Activités aériennes Sports «violents»

3 Pathologies ORL Otologiques : Otopathies dysbariques Surdité Rhino-sinusiennes : Barotraumatisme Laryngées : Laryngocèle

4 Otopathies dysbariques Physiopathologie : 2 lois physiques Loi de compressibilité des gaz : Boyle-Mariotte T cste PV = KT (P et V sont inversement proportionnels) Plongée : P de 1 bar / 10 m ( à 20m, P=3, V/3) Altitude : à 5400m P = 0.5 b Vx2 Loi de diffusion et de dissolution des gaz : Henry T cste : Quantité de gaz dissous est proportionnelle à la P exercée par ce gaz dans un liquide. La diffusion s effectue dans le sens du gradient de pression

5 Schéma anatomique de l oreille Conduit auditif externe Fosse cérébrale moyenne Canaux semi-circulaires Nerf acoustique Tympan et osselets FO FR Vestibule Cochlée Mastoïde Trompe d Eustache Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

6 Otopathies dysbariques / compressibilité des gaz Bases physiopathologiques : Fonction équipressive de la trompe d Eustache : Variations de faible amplitude Variations lentes P atm : gradient de P = 20 à 25 mb ouverture TE P atm : dépression relative dans l OM collapsus TE Ouverture active de la TE : Musculature péri-tubaire Insufflation forcée : Valsalva Ouverture active si gradient de P < 60 à 80 mb

7 Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels Lésions de l oreille moyenne: Gradient de P > 80 mb : Lésions muqueuses : oedème, congestion, hyperhémie Epanchements séreux exsudatifs ou hémorragiques qui diminuent le gradient de pression Gradient de P > 400 mb : Rupture tympanique : rétablit l équipression

8 Barotraumatisme de l oreille moyenne

9 L oreille interne : labyrinthe osseux

10 L oreille interne : le canal cochléaire

11 Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels Lésions de l oreille interne : Entorse stapédo-vestibulaire: «coup de piston platinaire» Hyperpression brutale dans l OM > 800 mb hyperpression sur les 2 fenêtres Mécanisme implosif (Goodhill) Hyperpression périlymphatique: IIre à surpression du LCR par un aqueduc cochléaire large Mécanisme explosif de Goodhill Lésions du labyrinthe membraneux - Fistule

12 Barotraumatisme de l oreille interne

13 Vertige alternobarique

14 Otopathies dysbariques / Facteurs favorisants Etat pathologique acquis ou congénital de la TE Chez les sujets à trompe perméable: Gradient de pression élevé Vitesse de variation importante Expositions répétées Sujet passif, non informé

15 Otopathies dysbariques / Dissolution des gaz Mécanismes lésionnels : La Qté de gaz dissous saturation dans les liquides Décompression rapide gaz en sursaturation = état instable libération de bulles de gaz: «aéroembolisme» Constitution d agrégats bullo-lipido-plaquettaires Anoxie d aval de la microcirculation labyrinthique

16 Otopathies dysbariques / Aéroembolisme Facteurs favorisants : Non respect des paliers de décompression en plongée Froid : microcirculation Plongées itératives Effort pendant la plongée Profondeur et durée de la plongée Mélange hélium - oxygène Fatigue, stress

17 Formes cliniques des otopathies dysbariques Accidents de la descente : Barotraumatismes d oreille moyenne Barotraumatismes d oreille interne Barotraumatismes mixtes Accidents de la remontée : Vertige alternobarique Maladie de la décompression Accidents après la remontée : Maladie de la décompression Barotraumatismes d oreille moyenne retardés

18 Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques 1 à 2% des plongées - 80% de la pathologie de la plongée sportive Barotraumatismes de l oreille moyenne : SC : otalgie, hypoacousie, O. pleine, autophonie, acouphènes Otoscopie : 5 stades Stade I : hyperhémie du manche du marteau Stade II : tympan rétracté, congestif, immobile Stade III : épanchements, bulles rétrotympaniques, NHA Stade IV : hémotympan bombant Stade V : rupture tympanique avec otorragie Explorations : Audio: ST 20 à 30 db - Tympanogramme pathologique

19 Otoscopie normale Ombre de l orifice tubaire Apophyse externe du marteau Manche du marteau Triangle lumineux Bourrelet annulaire Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

20 Tympan congestif Manche du marteau Tympan mat et hypervascularisé Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

21 Otite seromuqueuse Apophyse externe du manche du marteau Bulles rétro-tympaniques Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

22 Hémotympan Tympan hypervascularisé Manche du marteau Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

23 Epanchement rétrotympanique Manche du marteau Niveau hyrdo-aérique Epanchement purulent rétro-tympanique Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

24 Perforation tympanique non marginale Manche du marteau Perforation tympanique centrale non marginale Muqueuse du fond de caisse épaissie et inflammatoire Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

25 Perforation tympanique subtotale Manche du marteau Promontoire (= tour basal de la cochlée) Etrier Muscle de l étrier Fenêtre ronde Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

26 Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques Barotraumatismes de l oreille interne : 10% des cas - associé dans 50% des cas à une lésion de l OM SC : Hypoacousie, acouphènes aigus Vertiges, signes neurovégétatifs, signe de la fistule Otoscopie : normale Explorations: Audio : SP sur les aigus tympanogramme : normal Barotraumatismes mixtes

27 Otopathies dysbariques aiguës / Traitement Barotraumatisme de l oreille moyenne : Désinfection rhinop., vasoconstricteurs AB, AIS, Aérosols manosoniques Protection contre l eau si rupture tympanique Barotraumatisme de l oreille interne : Perfusions de vasodilatateurs et de corticoïdes Carbogène Caisson hyperbare pour les accidents de décompression si : pas de lésions mécaniques associées de l OM et / ou de l OI pas de dysfonctionnement tubaire

28 Normes ORL pour l aptitude aux activités aériennes Examen clinique : Perméabilité de la filière rhinopharyngée - TE Otoscopie avec épreuve de valsalva sous microscope Examen laryngé : CV, phonation, laryngocèle, bégaiement Audiométrie tonale : Perte < 20 db sur les fréquences 500, 1000, 2000 Hz Perte < 30 db sur les fréquences 3 et 4 KHz Adaptation possible en fonction de l audiométrie vocale Tympanométrie +/- Epreuves caloriques vestibulaires et Rx de sinus

29 Inaptitude Définitive : Rhinosinusite chronique, polypose nasosinusienne Dysfonctionnement tubaire objectivée par la tympanométrie OMC à tympan ouvert ou fermé Oreille opérée sauf pour les myringoplasties Hypoacousie > 20dB sur les graves et > 30dB sur les aigus Pathologie vestibulaire Temporaire : Affections aiguës des VAS - Otites Déviation CN, polype solitaire des FN

30 Délais de reprise des activités Après une nouvelle visite d aptitude Arrêt après une otite barotraumatique : de 5 j pour les stades I et II de 10 j pour les stades III de 30 j pour les stades IV de 60 j pour les stades V de 6 mois si nécessité de geste chirurgical sauf pour les perforations séquellaires (autorisé en aviation)

31 Barotraumatisme sinusien Mécanisme similaire / ostia maxillaires ou frontaux 20 x - fréquent que le barotraumatisme de l oreille SC : douleurs maxillaires ou frontales, épistaxis Radios :. hyperplasie en cadre : oedème (1er degré). opacité pariétale arrondie : hématome (2è degré). opacité diffuse ou hémosinus (3è degré). normale dans 14 à 50% des cas. anomalies silencieuses dans 15 à 25% des cas +/- TDM : recherche de facteur favorisant Traitement : AB, AIS, vasoconstricteurs, inaptitude temporaire

32 Sinus : rappels anatomiques

33 Normes ORL pour l aptitude à la plongée sous-marine Examen clinique : Rhinoscopie : malformations, DCN, infections... Otoscopie : OMC, perforation, mb pellucide Audiométrie et tympanométrie : pas de normes? Certificat d aptitude délivrable par tout médecin (deg. 1) FFESSM exige 1 certificat pour les brevets fédéraux délivré par un médecin fédéral, hyperbare ou du sport Radiologie : Blondeau, Face haute, Hirtz, Profil +/- TDM

34 Contre-indications ORL (FFESSM) Définitives : Surdité unilatérale totale ou partielle bilatérale Evidement pétro-mastoïdien - Otospongiose non opérée Maladie de Ménière Trachéostomie - Laryngocèle Temporaires : Infections aiguës ou chroniques des VAS - Otites Polypose nasosinusienne Obstruction tubaire Syndrome vertigineux Perforation tympanique

35 Sports «violents» Risque otologique : Barotraumatisme Fracture du rocher Surdité unilatérale profonde = Contre indication à la pratique sportive?

36 Urgences ORL et Sport D.U. de Biologie et de Médecine du Sport Direction : Pr G. Saillant

37 Fracture des os propres du nez Rappels anatomiques : Nez osseux : 1/3 supérieur de la charpente nasale 2 OP s unissant : par leur bord médial par leur bord lat. au processus frontal du maxillaire par leur bord sup. à l échancrure nasale du frontal Septum osseux : lame perpendiculaire de l ethmoïde Nez cartilagineux : Cartilages latéraux supérieurs et inférieurs Septum nasal cartilagineux

38 Fracture des os propres du nez Pathogénie des fractures : Différents types : Fractures uni ou bilatérales Fractures comminutives Fractures luxations Fractures septales associées : Fracture en «C» de Jarjavay ( choc latéral ) Fracture verticale de Chevalet ( choc frontal ) Disjonctions orbito-nasales : choc violent 1 fragment médian : OPN 2 fragments latéraux +/- désinsertion des canthis internes

39 Fracture - Luxation des os propres du nez

40 Fracture septale de Jarjavay

41 Fracture des os propres du nez Bilan radiologique : en fonction de l examen clinique Discutable si FOPN isolée mais valeur médico-légale? Incidences: OPN de profil Face : cadres orbitaires Gosserez : branche montante des maxillaires Blondeau : hémosinus +/- TDM massif facial si doute

42 Fracture des os propres du nez

43 Fracture des os propres du nez

44 Fracture des OPN / Conduite à tenir Examen clinique et recherche de complications associées Epistaxis: Moucher les caillots et calmer le patient Compression bidigitale, tête penchée en avant Si échec : tamponnement antérieur Vessie de glace sur le nez CS d ORL : hématome de cloison à drainer Traitement : Initial : DRP, AINS, +/- AB et vasoconstricteurs si hémosinus Chirurgical : réduction orthopédique dans les 10 j rhinoplastie secondaire si délai prolongé

45 Tamponnement antérieur

46 Tamponnement par sonde à double ballonnet

47 Réduction orthopédique d une fracture des OPN

48 Fracture du malaire et du plancher de l orbite Rappels anatomiques : Tripode osseux s unissant: En haut avec l apophyse du frontal En dedans au pilier maxillaire par la margelle infra-orbitaire En dehors au zygoma Epidémiologie : F. du malaire : 32% des F. du massif facial F. de l orbite : 18,5% F. de l arcade zygomatique : 7% Etiopathogénie : Choc direct avec déplacement en dds et en arr

49 Fracture orbito-malaire / Formes cliniques F. fronto-malaire : déplacement du canthus externe vers le bas F. du rebord orbitaire :. ecchymose et solution de continuité. rétraction de la paupière inf. (septum) F. du malaire : effacement de la pommette, épistaxis, hémosinus F. du plancher :. énophtalmie, diplopie (DI), hypoesthésie du V2. exophtalmie + BAV si F. post. du plancher + + F. de l arcade zygomatique :. limitation de l OB par incarcération du M. temporal. évolution vers l ankylose de l ATM

50 Fracture du malaire

51 Blow out fracture

52 Fracture orbito-malaire / Bilan paraclinique Bilan radiologique : Incidence de Hirtz :- Base du crâne - Arcade zygomatique Incidence de Blondeau : - Plancher et rebord orbitaires - Sinus maxillaire - Arche malaire et arcade zygomatique TDM du massif facial : - coupes axiales et coronales Bilan ophtalmologique : Test de Hess Lancester Test de duction forcée

53 Fracture du malaire et du plancher orbitaire

54 Fracture orbito-malaire / Conduite à tenir Recherche des signes imposant une prise en charge urgente Exophtalmie avec BAV : TTT chirurgical urgent Hématome intra-orbitaire Compression du nerf optique Contrôle d une épistaxis associée Traitement des fractures du malaire: dans les 12 premiers jours Réduction au crochet de Ginesté Ostéosynthèse par voie vestibulaire supérieure Abord du trépied : voies vestibulaire + sourcilière + ciliaire Traitement des fractures isolées du plancher : Voies infra-ciliaire ou trans-conjonctivale Indiquée pour désincarcération du DI et décompression du V2

55 Réduction d une fracture du malaire

56 Traitement chirurgical d une fracture du malaire

57 Traitement chirurgical d une fracture du malaire

58 Traitement chirurgical d une fracture du plancher

59 Test de duction forcée

60 Fracture du rocher Rappels anatomiques : Tympan et CAE en dehors Canal facial, oreille interne et vestibule en dedans Tegmen et méninges au dessus Chaîne ossiculaire Epidémiologie : Présentes dans 20 à 40% des fractures du crâne Sujets jeunes - de 30 ans, sexe masculin Chocs violents latéral, frontal, vertical (onde de choc)

61 Rappels anatomiques - Caisse du tympan Mur de la logette Saillie du CSCE Nerf facial

62 Fracture du rocher / Formes cliniques Fractures longitudinales : 70 à 90% des cas - choc latéral Trait : mastoïde - toit CAE - caisse - paroi ant. rocher - TDA SC : OM : otorragie, ST (osselets), PF (20%), brèche durale OI : rarement atteinte - commotion labyrinthique Fractures transversales : 10 à 30% - choc frontal ou occ. Trait : trou occipital ou TDP bord sup. du rocher SC : OM : PF (40%), Brèche durale, chaîne rarement OI : S. P , vertiges (vestibule) Autres : obliques, limitées (CAE), complexes

63 Fracture longitudinale du rocher droit Manche du marteau Trait de fracture Branche descendante de l enclume Epanchement hématique des cellules mastoïdiennes Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

64 Fracture transversale du rocher droit Trait de fracture opacités mastoïdiennes : épanchement hématique Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

65 Fracture comminutive du rocher droit Disparition de la chaîne ossiculaire Fracas mastoïdien Esquille osseuse dans le canal carotidien Dr Frédéric Tankéré, Service ORL

66 Fracture du rocher / Conduite à tenir Dépend de l état neurologique : lésions associées Neurologiques : encéphaliques (décélération- distorsion) méningées : brèche, hématome extra-dural Rachidiennes : polytraumatisé Pétreuses : otoscopie, paires crâniennes, rhinorrhée, otoliquorrhée Traitement : dépister l urgence neurochirurgicale Antibiothérapie - Corticothérapie si PF Gestes locaux : prélèvement de l otoliquorrhée - méchage du CAE Chirurgical : PF primaire, brèche, hématome Explorations : TDM, EMG, PL!!! les lésions associées peuvent masquer la F. du rocher PF primaires ou secondaires!!!

67 Examen d un traumatisé facial / lésions associées Palpation : Reliefs de la face : OPN, orbite, malaire, ATM, maxillaire Examen : Déviation de la pyramide nasale (inspection et palpation) Déviation septale (spéculum) Hématome de cloison (spéculum) Complications : Neurologiques : conscience, PCI, rhinorrhée, paires crâniennes Respiratoires : dyspnée, hémorragie, liberté des VAS Ophtalmologiques : acuité visuelle, diplopie, chémosis... Articulé dentaire...

68 Fracture du Larynx Rappels anatomiques : 4 structures cartilagineuses Cartilage thyroïde (bouclier) Cartilage cricoïde ( unique armature circulaire) Cartilages aryténoïdes Epiglotte Etiopathogénie : AVP dans 57 % des cas Traumatisme modéré en pratique sportive : ski, football, rugby... Traumatismes fermés : 85% Traumatismes ouverts : 15 %

69 Fracture du Larynx / Formes cliniques Commotion laryngée : choc direct sur la mb. thyro-hyoïdienne Réflexe nociceptif bulbaire : laryngospasme ou syncope Contusions : pas de F. - choc absorbé par la mobilité de l axe Pré-laryngées : hématome, oedème, rupture des sous-h. Endo-laryngées : hématome sous muqueux, désinsertion des CV Fractures:. C. thyroïde : 60%. C. Cricoïde : 13% - Grave : troubles respiratoires. Mixtes : 27% Luxations : crico-thyroïdienne ou crico-aryténoïdienne (dysphonie) Désinsertion trachéale :. détresse respiratoire forme en 2 temps :surveillance + + +

70 Fracture du larynx : cartilage thyroïde

71 Fracture du larynx : cartilage cricoïde

72 Fracture du Larynx / Diagnostic positif Signes fonctionnels : Laryngés : dysphonie, dyspnée insp. ou aux 2 temps, douleur Respiratoires : tirages sus sternal et sus claviculaire, cyanose Pharyngés : dysphagie, odynophagie Autres : traumatisme rachidien associé Examen clinique : Inspection : oedème, ecchymoses, hématome Palpation : reliefs laryngés, emphysème sous cutané ORL : laryngoscopie, nasofibroscopie

73 Fracture du Larynx / Conduite à tenir Traumatisme grave : détresse resp. + emphysème extensif Intubation mais risques : d aggravation des lésions endo-laryngées de décompensation d une désinsertion L.T. Trachéotomie basse + O2 + AIS + AB Traumatisme modéré : SC modestes AIS + O2 + AB + Aérosols Transfert car risques de décompensation 6è heure Bilan en milieu hospitalier : ORL : LDS sous AG éventuellement Radio : TDM larynx, Thorax, Rachis Exploration chirurgicale : systématique si trauma ouvert