CONTOURAGE ORL. Michel Lapeyre 24 mars 2011 HEGP. GTV et CTV. CTV macro + zones à risque ( GTV ou lit opératoire + marges variables

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1 CONTOURAGE ORL Michel Lapeyre 24 mars 2011 HEGP GTV et CTV GTV CTV macro + zones à risque (66-70 Gy) GTV ou lit opératoire + marges variables CTV infra-clinique et para-clinique ( Gy) Région à faible risque péri-tumorale et ganglionnaire CTV infra-clinique à haut risque (59-63 Gy) Optionnel (SIB): Région péritumorale correspond au CTV infra-clinique de proximité 1

2 DELINEATION DU GTV : problèmes Clinique Comment rapporter une infiltration visible à œil et invisible sur l imagerie? Base du crane Scanner suffisant? IRM : recalage indispensable? PET Précise le volume? Chimiothérapie d induction Quels volumes? GTV: tumeur macroscopique Tumeur et extensions macroscopiques Examen clinique et explorations paracliniques TDM, IRM, TEP Plus le volume GTV est petit, moins la délinéation est reproductible JS. Cooper. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 67, No. 4, pp ,

3 IRM et délinéation du GTV : 8 cavum Vol IRM : + 27% / vol CT Vol CT+ IRM : + 36% / vol IRM IRM : indispensable pour le cavum Emami B. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 57, No. 2, pp , 2003 PET et Cancer ORL (12 études) Sensibilité Spécificité VPP VPN Tumeurs % 66-95% 32-54% % Adénopathies % 53-96% 15-77% % Heiko Schoder, J Nucl Med 2009; 50:74S 88S D. Schinagl, Radiotherapy and Oncology 91 (2009)

4 problème : fenêtrage et niveau GTV? N. Lee Cas particulier : chimiothérapie d induction Volumes cibles : Volumes initiaux GTV T et N Structures atteintes Évaluation précise par le radiothérapeute Imagerie et examen clinique initial +++ Volumes non modifiés (même si RC) Début RT : semaines après IC J. K. SALAMA, Int J R Oncol Biol Phys

5 CTV macroscopique (66-70 Gy) GTV CTV macro + zones à risque (66-70 Gy) GTV ou lit opératoire + marges variables CTV infra-clinique et para-clinique ( Gy) Région à faible risque péri-tumorale et ganglionnaire CTV infra-clinique à haut risque (59-63 Gy) Optionnel (SIB): Région péritumorale et ganglionnaire adjacente correspond au CTV infra-clinique de proximité CTV Tumeur et post-opératoire (66-70 Gy) CTV haute dose Tumeur en place : 70 Gy 70 Gy/2 Gy/35 f (RT conventionnelle ou IMRT) 70 Gy / 2,12 Gy/ 33 f (IMRT) GTV + 3 à 10 mm selon extensions et barrières Post-opératoire : 66 Gy/2 Gy/ 33 f Lit-op + marge positive ou proche + 10 mm N. Lee, CK Chao, V. Grégoire, E. Hansen, M. Roach 5

6 CTV Np (70 Gy) CTV Np = GTV N + 0,5 à 1 cm (ADP < =3 cm) Si muscles + ou proche: >1 cm de muscle sain Exclure 1 à 3 mm sous la peau S. Apisarnthanarax, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 3, pp , 2006 V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006) PIRUS GHADJAR. Int. J. Radiat Oncol Biol. Phys., Vol. 76, No. 4, pp , 2010 CTV N post-opératoire N+R+ (66 Gy) N+R+ Zone initiale avec marge de 1 cm Si muscles + ou proche: Postop : muscle sur tout le niveau V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006)

7 CTV infra-clinique et para-clinique (50-56 Gy) GTV CTV macro + zones à risque (66-70 Gy) GTV ou lit opératoire + marges variables CTV infra-clinique et para-clinique ( Gy) Région à faible risque péri-tumorale et ganglionnaire CTV infra-clinique à haut risque (59-63 Gy) Optionnel (SIB): Région péritumorale et ganglionnaire adjacente correspond au CTV infra-clinique de proximité Volumes cibles pour les aires cervicales N0 II III V I VI IV Classification Robbins et al,

8 Limites aires ganglionnaires I à III Limites aires ganglionnaires IV à VI, RS, FSC 8

9 Volumes ganglionnaires infracliniques à risque Références CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node- negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC, RTOG consensus guidelines. Gregoire V et al, Radiother Oncol Dec;69(3): Proposal for the delineation of the nodal CTV in the node-positive and the post- operative neck V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006) Determination And Delineation Of Nodal Target Volumes For Head-and and-neck neck Cancer Based On Patterns Of Failure In Patients Receiving Definitive And Postoperative Imrt. Chao C, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; vol 53. 5; pp: Délimitations des niveaux ganglionnaires consensus intergroupe (N0 N1) Gregoire V et al, Radiother Oncol Dec;69(3):

10 Volume espace rétrostylien (patients N2-N3 et post-opératoires) V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006) Volumes fosse sous-claviculaire (patients N2- N3 et post-opératoires) V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006)

11 INDICATIONS DES VOLUMES N0 50 Gy/2 Gy/25 f (RT conventionnelle ou IMRT) 54 Gy / 1,64 Gy/ 33 f (IMRT) 56 Gy / 1,6 Gy/ 35 f (IMRT) N. Lee, CK Chao,, V. Grégoire, E. Hansen, M. Roach LARYNX : Niveaux N0 K. Chao 2005 Larynx : Eisbruch 2002 Niveaux II-IV bilat (N0 : niveau IIa) Niveau VI : sous-glotte 11

12 LARYNX : Niveaux N0 GORTEC : Gregoire, Harmoir, Lapeyre, Maingon HYPOPHARYNX : Niveaux N0 K. Chao 2005 Hypopharynx : Eisbruch 2002 Niveaux : II-IV et RP bilat Niveau VI : angle antérieur sinus piriforme, stades 3-4, rétrocricoïde et >N0 12

13 HYPOPHARYNX : Niveaux N0 GORTEC : Gregoire, Harmoir, Lapeyre, Maingon OROPHARYNX : Niveaux N0 K. Chao 2005 Oropharynx : Eisbruch 2002 Amygdale : Niveaux II-IV homolat (Ib si T2, pilier antérieur) (niveaux II-III controlat si T3-T4, >N1) Base : Niveaux II-IV bilat (Ib si T4, langue mobile, N+ niv II) Voile : niveaux II-III (RP si T3-T4) 13

14 OROPHARYNX : Niveaux N0 GORTEC : Gregoire, Harmoir, Lapeyre, Maingon CAVITE BUCCALE : Niveaux N0 K. Chao 2005 Cavité buccale : Eisbruch 2002 Plancher : (Ia, Ib, II) bilat et III HL (bilat si T3-4, + IV HL) Langue : si T1-T2 : I-IV HL si latéral (sauf 1/3 ant); sinon bilat FI joue et trigone : I-III HL 14

15 CAVITE BUCCALE : Niveaux N0 GORTEC : Gregoire, Harmoir, Lapeyre, Maingon CAVUM : Niveaux N0 K. Chao 2005 Nasopharynx : Eisbruch 2002 Niveaux II-V et RP bilatéraux. Niveau IB si niveau II atteint 15

16 CAVUM : Niveaux N0 GORTEC : Gregoire, Harmoir, Lapeyre, Maingon Practical essentials of intensity modulated radiation therapy.k. S. Clifford Chao 16

17 Indications chez les patients postop. et/ou N2-N3 Lit opératoire : large Si N+ niveau II : RPN, espace rétrostyllien Si N+ niveau IV et V : fosse supraclaviculaire Si N+ avec muscles + ou proche: Post opératoire : muscle sur tout le niveau Radiothérapie seule : >1 cm de muscle sain ou idem post opératoire Si N+ niveau x : niveau x + niveau adjacent Si RPN à contourer : RPN latéralisé sauf lésion pharyngée postérieure éviter muscles constricteurs du pharynx V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006) Practical essentials of intensity modulated radiation therapy.k. S. Clifford Chao 17

18 Volumes cibles péritumoraux 50 Gy/2 Gy/25 f (RT conventionnelle ou IMRT) 54 Gy / 1,64 Gy/ 33 f (IMRT) 56 Gy / 1,6 Gy/ 35 f (IMRT) Volumes cibles infra-cliniques péritumoraux Atteintes péri-tumorales infra-cliniques et para-cliniques Localisation et extension tumorale Histoire naturelle des cancers Taille tumorale Barrières et zones de diffusion Eisbruch A. Semin Radiat Oncol 2002;12(3): (12) M. Lapeyre, Ph. Henrot,, M. Alfonsi,, E. Bardet,, R.J. Bensadoun,, G. Dolivet et al Cancer-Radioth Radiothérapie (9) 2005; F.J. Bidault, J. Bourhis, B. Luboinski Cancer/Radiothérapie (9) B. Fleury et al. Cancer/Radiothérapie rapie 14 Suppl. 1 (2010) S23-S33 S33 M. Lapeyre et al. Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51 S51 18

19 LARYNX : CTV Gy Cancers avancés: Larynx in toto sinus piriformes vallécules espaces paraglottiques et espace pré-épiglottique Cartilage thyroïde in toto. Si trachéostomie trachéostome Eisbruch Seminars in Radiation Oncology, Vol 12, No 3 ( July), 2002: pp LARYNX : CTV Gy supraglottique sus-hyoïdien A B M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51 A B C D C D supraglottique sous-hyoïdien A B A B GTV : rouge CTV70 : bleu CTV50 : jaune C D C D 19

20 LARYNX : CTV Gy glottique A B M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51 A B C D C D sous-glottique A B A B GTV : rouge CTV70 : bleu CTV50 : jaune C D C D Larynx : limites CTVT50-56 M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51 20

21 Hypopharynx : CTV Gy Muqueuse parapharyngée Cranialement : jusqu au nasopharynx Caudalement : 2 cm dessous le cartilage cricoïde Cancer du sinus piriforme et paroi pharyngée latérale Paroi pharyngée postérieure Hémi-larynx ipsilatéral Cancer du sinus piriforme latéral lobe thyroïdien ipsilatéral Eisbruch Seminars in Radiation Oncology, Vol 12, No 3 ( July), 2002: pp HYPOPHARYNX : CTV Gy M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43- S51 A B cf figure 7 latéralement cf figure 7 A B C C D D paroi phar. post. A B A B GTV : rouge CTV70 : bleu CTV50 : jaune C D C D rétrocricoïde 21

22 HYPOPHARYNX : CTV Gy latéralement cf figure 7 A B M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43- S51 A B C C D D sinus piriforme latéralement cf figure 7 cf figure 7 A B A B GTV : rouge CTV70 : bleu CTV50 : jaune C D paroi phar. latérale C D Hypopharynx : limites CTVT50-56 M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51 22

23 Hypopharynx : limites CTVT50-56 M. Lapeyre et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S43-S51 Oropharynx : CTV T Gy Amygdale : Muqueuse buccale adjacente, voile, base de langue. Cancers avancés, mandibule muscles ptérygoïdiens ipsilatéraux Espace parapharyngé nasopharynx adjacent Pilier postérieur atteint Repli pharyngo-épiglottique Base de langue: base de langue en entier vallécule portions de langue mobile : 2 cm en avant du GTV vallécule envahie, épiglotte suprahyoïdienne Eisbruch Seminars in Radiation Oncology, Vol 12, No 3 ( July), 2002: pp

24 Oropharynx : CTV T Gy Paroi pharyngée postérieure cranial : nasopharynx caudal : hypopharynx avec espace parapharyngé. Voile Voile en entier Partie supérieure des piliers et fosse amygdalienne Fosse ptérygo-palatine. Cancers avancés, nasopharynx adjacent et muscles ptérygoïdiens Si la fosse ptérygo-palatine est atteinte Foramen de la base du crane et sinus sphénoïde. Si cancer des glandes salivaires mineures Trajet du V jusqu au sinus caverneux Eisbruch Seminars in Radiation Oncology, Vol 12, No 3 ( July), 2002: pp Cavité buccale CTV T Gy Plancher Muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens bilatéraux Glandes salivaires sublinguales et submandibulaires ipsilatérales (bilatérales si tumeur médiane) Rebord alvéolaire et mandibule, muscles de la racine de la langue. Langue : Muscles intrin et extrinsèques Base de langue et plancher Sillon glosso-amygdalien et pilier antérieur. Face interne de Joue Cranialement : sillon gingivo-jugal et fosse infra temporale, Caudalement : sillon gingivo-jugal et glande submandibulaire En avant : en arrière de la commissure En arrière : trigone rétromolaire Eisbruch Seminars in Radiation Oncology, Vol 12, No 3 ( July), 2002: pp

25 Structures, compartiments et espaces Zones de diffusion préférentielles- barrières anatomiques Lapeyre Cancer/radiot

26 Lapeyre Cancer/radiother

27 Oropharynx : CTV T Gy Lapeyre Cancer/radiother 2005 Cavité buccale CTV T Gy Lapeyre Cancer/radiother

28 Nasopharynx CTV T Gy Volumes base du crane sinus sphénoïde et sinus caverneux apophyses ptérygoïdes Espace parapharyngé supérieur médial aux muscles ptérygoïdiens Jusqu au lobe profond de la parotide Muscles ptérygoïdiens Foramen ovale, canal carotidien, foramen Rond Eisbruch Seminars in Radiation Oncology, Vol 12, No 3 ( July), 2002: pp Nasopharynx CTV T Gy Limite inférieure Espace parapharyngé jusqu à ½ amygdale Espace rétropharyngé jusqu à l os hyoïde. Limite postérieure: clivus Limite antérieure 1/3 postérieur du sinus maxillaire 1/3 postérieur du sinus ethmoïdal 1/3 postérieur de la cavité nasale. Si base du crane + : hypophyse, nerfs optiques, chiasma Eisbruch Seminars in Radiation Oncology, Vol 12, No 3 ( July), 2002: pp

29 CTV T Nasopharynx en haut : au moins la moitié inférieure du sinus sphénoïdal l étage moyen de la base du crâne (ce qui comprend donc les foramina ovale, épineux et lacerum) Certains auteurs incluent la fossette du ganglion de Gasser le sinus caverneux en bas : extensions dans la muqueuse oropharyngée (espace pharyngée muqueux) En bas et en arrière, fusion avec les espaces ganglionnaires rétropharyngés B. Fleury et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S23-S33 CTV T Nasopharynx latéralement : espaces parapharyngés espaces carotidiens trompe d Eustache muscles ptérygoïdiens médiaux médiaux et latéraux est systématique pour plusieurs auteurs en avant : partie postérieure des fosses nasales tiers postérieur des sinus maxillaires fosses ptérygo-maxillaires, en arrière : clivus espaces pré-vertébraux B. Fleury et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S23-S33 29

30 B. Fleury et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S23-S33 CTV T : Nasopharynx rouge : zones communes / orange : variantes CTV T CAVITES NASALES ET PARANASALES Sinus maxillaire et ethmoïde Palais, bord alvéolaire, cavité nasale, et nasopharynx Paroi orbitaire médiale (ethmoïde), inférieure (maxillaire) Fosse pterygopalatine Fosse infratemporale (sinus maxillaire) lésion Supérieure (ethmoïde) sinus sphénoïde foramen rond (V2) Si risque d atteinte nerveuse sinus caverneux (V2) Cavité nasale supérieure et ethmoïde Lame criblée 5 mm de lobe frontal au contact Extension intracranienne : Fosse crânienne antérieure Eisbruch Seminars in Radiation Oncology, Vol 12, No 3 ( July), 2002: pp

31 Exemple : T base de langue CTV à haut risque (59-63 Gy) GTV CTV macro + zones à risque (66-70 Gy) GTV ou lit opératoire + marges variables CTV infra-clinique et para-clinique ( Gy) Région à faible risque péri-tumorale et ganglionnaire CTV infra-clinique à haut risque (59-63 Gy) Optionnel (SIB): Région péritumorale et ganglionnaire adjacente correspond au CTV infra-clinique de proximité 31

32 CTV à haut risque (59-63 Gy) 59,4 Gy / 1,8 Gy/ 33 f (IMRT) Optionnel 63 Gy / 1,8 Gy/ 35 f (IMRT) Indication : IMRT en 1 temps Région péri-tumorale immédiate Région ganglionnaire à haut risque CTV T (70 Gy) + 3 à 10 mm (extensions probables) Lit op large + lambeau Niveau du Np + niveau contigu Niveau complet + muscle si ECS Chao Ex : T de base de langue IMRT en 1 temps (Chao) CTV 70 (T et N) =GTV T + 1 cm > 5 mm Np platysma Para-spinal GTV T GTV N 32

33 CTV HR = CTV 70 + marge > = 5 mm base restante +niveaux N contigus Base de langue IMRT en 1 temps (Chao) Niv Ib Niv II Gl sous mandib Niv II IMRT en 2 temps CTV 50 : niveaux gg faible risque RTOG 0225 KS Chao N. Lee 33

34 34