Anatomie et Exploration des VAS

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1 Stanford Anatomie et Exploration des VAS M. Blumen Foch Centre Médical Veille Sommeil

2 Concepts généraux : Pharynx 3 étages Nasopharynx Oropharynx haut Oropharynx bas Hypopharynx

3 Concepts généraux : les VAS Eléments rigides et non mobiles : Fosses nasales Eléments semi rigides et peu mobiles : Parois pharyngées Epiglotte Eléments mous et mobiles Voile du palais Langue Obstruction

4 Concepts généraux : Pharynx Pharynx : conduit musculo-membraneux déformable compris entre 2 structures Rigides : les fosses nasales et le larynx. Physiopathologie des troubles obstructifs pendant le sommeil Excès de compliance Dysfonction Rétrécissement de la lumière des parois neuro musculaire pharyngée Structure histologique des parois + Dépression inspiratoire (respiration nasale) Nez Parois pharyngées Interaction : Récepteurs parois pharyngées Diaphragme+muscles pharyngés IX - XII µdilatateurs (génioglosse..) µconstricteurs (constricteurs, styloglosse..) Rapport Volume Aérien / tissulaire Espace rétrovelaire Espace retrolingual Espace retroépiglotte

5 ANATOMIE DES VAS

6 Nez + Fosses nasale : Flux aérien Fosses nasales + sinus + cavum Pyramide Nasale Cartilagineuse Septum Cornets Meats

7 Nez :Pyramide cartilagineuse Cartilage Triangulaire Cartilage Alaire

8 Nez : Fosses nasales cloison nasale + cornets inférieurs + sinus (méats) Cloison Nasale Cornets inférieurs / moy Sinus de la face : Maxillaire, Ethmoide, Frontal, Sphénoide Et méats

9 Nez : Fosses nasales cloison nasale + cornets inférieurs + sinus (méats) Sinus de la Face Cornet moyen Cornet inférieur Cloison nasale Méats

10 Pharynx (1) : Parois postérieures et latérales Muqueuse et muscles constricteurs Aponévroses Graisse péripharyngée Excès de compliance (Malhotra et al., 2001 Augmentation d épaisseur de la muqueuse (Schwab, 1996) Accumulation de graisse préripharyngée (Shelton et al. 1993))

11 Pharynx (2) : Paroi antérieure Voile du palais Langue Epiglotte Larynx Oropharynx haut Oropharynx bas Hypopharynx

12 Paroi antérieure : voile du palais Examen clinique Luette Voile du palais Pilier postérieur Loge amgdalienne et amygdale Pilier antérieur

13 Paroi antérieure : voile du palais Anatomie M. Péristaphyllininterne : élévateur du voile du palais M. Péristaphyllin externe : tenseur du voile du palais M. Glossostaphyllin = M. Palatoglosse } dilaterait l isthmedu gosier M. Pharyngostaphyllin : M. Palatopharyngien M. Azygos de la luette

14 Paroi antérieure : Langue 2 parties : Langue mobile Base de langue Base de langue : présence d amygdales linguales

15 Muscles de la langue 17 muscles : Génioglosse, Géniohyoidien, Styloglosse, Amygdaloglosse, Glossostaphyllin, Hyoglosse, Pharyngoglosse, Lingual inférieur, Lingual supérieur Muscle génioglosse Muscle géniohyoidien Dysfonctionnement des muscles dilatateurs du pharynx (Remmers 1978, Hudgel1990)

16 Pharynx (3) : Contenant Contenant = Boite squelettique (Maxillaire Mandibule Os hyoide Rachis cervical, Base du crâne) Zones d insertion des éléments de la paroi antérieure Espaces laissés libres pour les éléments de l oropharynx de s expandre Rétrécissement de la voie aérienne par anomalie du rapport contenant/contenu Obstruction type I : Orophar haut. Type II : Orophar haut et bas. Type III : Orophar bas

17 Conclusion Le pharynx comprend des éléments tissulaires mobiles (parois, voile du palais, langue) par gravité ou à la suite de contractions musculaires Le pharynx est encadré par des structures rigides (mandibule, os hyoide, rachis, base de crane) La lumière aérienne est la résultante des différentes composantes anatomiques et fonctionnelles pharyngées

18 Exploration des VAS : Nez - Fosses nasales Pharynx

19 Difficultés Liées à la condition de sommeil Liées aux explorations Non physiologiques et invasives Position assise Liées aux structures étudiées Structures mobiles et déformables Liées à la pathologie Variabilité intraindividuelle Variabilité interindividuelle

20 Buts

21 Pourquoi explorer les VADS? Pas pour le diagnostic positif Clinique Enregistrements nocturnes

22 Pourquoi explorer les VADS? 1/ Éliminer un SAS secondaire +++

23 Pourquoi explorer les VADS? 2/ Prise en charge thérapeutique ++ Information éclairée du patient sur les choix thérapeutiques = prise en charge multidisciplinaire Adaptation du traitement par CPAP/orthèse Obstruction nasale/pathologie nasale sous-jacente Traitement insuffisant Bilan avant chirurgie

24 Pourquoi explorer les VADS? 3/ Recherche Caractériser au mieux la population

25 Méthodes d exploration

26 Fosses nasales Interrogatoire + Examen clinique Rhinomanométrie antérieure/postérieure : Résistances Rhinométrie acoustique : Volume Scanner des fosses nasales et sinus IRM des fosses nasales et sinus

27 Pharynx Explorations nombreuses (domaine de la recherche le plus souvent) Compliance pariétale Examen clinique : manœuvre de Muller CPAP (Smith, 1988) Courbe débit volume Détermination de la Pcrit» SAS : Pcrit > 0 cm H2O» Normaux : Pcrit <- 8 cm H2O (Schwartz et al 1988) Nasoendocopie (Quinn, 1995) Muscles dilatateurs EMG Histologie Recherche de fatigue musculaire Force + EMG Anomalie neurosensitive Altération des récepteurs pharyngés (neuropathie démyélinisante) Potentiels évoqués respiratoires Anomalie contenant contenu Tissus mous (contenu) : examen clinique + Scanner cervicofacial IRM cervicofaciale Bases osseuses (contenant) : examen clinique + Téléradiographie du crâne de profil et céphalométrie Voies aériennes (rapport contenant-contenu) : examen clinique + Vidéofluoroscopie (Quinn 1995) Sondes de pressions pharyngées (Skatvedt 1992) Réflexion acoustique (1988)

28 Pharynx : Imagerie Scanner (Anomalies osseuses+/-, Anomalies tissulaires +/--, Anomalies aériennes +/-) Rétrécissement de l espace interarcade Hypertrophie tissulaire (langue, amygdales) Réduction des surfaces aériennes IRM ( Anomalies tissulaires+/-, Anomalies osseuses+/--, Anomalies aériennes +/-) Verticalisationdu plancher Hypertrophie amygdales linguales de la bouche Hypertrophie linguale C. Axiales : forme ovalaire de la lumière aérienne avec axe Antéropostérieur chez SAS Axe latéral chez S. normal Œdème post RF Tumeur linguale (SAS II) base de langue (rech clinique)

29 Moyens d exploration des VAS : Nez Fosses nasales Pharynx En Pratique

30 CLINIQUE

31 Fosses nasales Interrogatoire Obstruction nasale Unilatérale/bilatérale, permanente/saisonnière, de décubitus, sc associés Examen clinique Externe (signe de Cottle), Interne : spéculum, endoscopie souple / rigide Test aux vasoconstricteurs +/- Rhinomanométrie postérieure

32 Nez : Zones et causes d obstruction Valve narinaire : Cartilage alaire Cloison nasale Tête de cornet inf Déformation-hypertrophie. Cloison nasale Sinus Déformationpolypose Queue du Cornet inf Hypertrophie Cavum Végétations Rachis cerv Hypertrophie Tumeur

33 Examen clinique Patient de profil Aplatissement du 1/3 moyen de la face Rétromandibulie Disparition de l angle cervicomentonnier Patient de face

34 Examen clinique Regarder la dentition Rapport entre les 2 arcades dentaires Etroitesse des mâchoires Espace interdentaire réduit par rapport au volume de la langue Réduction du diamètre transversal Réduction de la distance inter dentaire

35 Pharynx : Langue: Ex clinique Empreintes dentaires sur les bords latéraux de la langue Dépassement de la face dorsale de la langue du niveau des arcades dentaires

36 Pharynx : Faire ouvrir la bouche Voile :Ex clinique Longueur luette / Longueur du voile Largeur des piliers / Espace interpilier Importance des amygdales Espace rétrovélaire

37 Pharynx Examen nasofibroscopique -Fosses nasales - Oropharynx haut : Espace rétrovélaire -Oropharynx bas : Hypertrophie base de langue/amygdales linguales Espace rétrobasilingual -Hypopharynx : Epiglotte Non visualisation du plan glottique (larynx)

38 Examen fibroscopique

39 Explorations paracliniques

40 Téléradiographie du crâne de profil Technique Assis Céphalostat Regard fixé vers l horizon Profil strict Source 4 à 5 m Respiration calme, fin d expiration Lèvres en position naturelle Occlusion Dégageant la voûte crânienne et l os hyoïde Téléradiographie Céphalométrie Technique simple permettant une évaluation des bases osseuses+++ des espaces aériens + des tissus +/-

41 Céphalométrie Bases osseuses Analyse de Tweed : 4 points S: Centre de la selle turcique N (Nasion) : Point le plus antérieur de la suture nasofrontale A : Point le plus postérieur de la concavité prémaxillaire B : Point le plus postérieur de la concavité de la symphyse mandibulaire Mesure d angles SNA, SNB, ANB Normal : SNA = 82 ±2, SNB = 80 ±2, ANB= 2 ±2 Rétrusion : SNA<80 / SNB < 78 Protrusion : SNA> 84 / SNB >82 Classe I squelettique : ANB= 2 ±2 Classe II squelettique : ANB > 4 Classe III squelettique : ANB < 0

42 Bases osseuses Céphalométrie Analyse de Delaire : 5 points Cp : Sommet de l apophyse clinoide postérieure M : Point de convergence des sutures nasofrontale et frontomaxillaire Droite C3 : Ligne joignant Cp M FM : Sur C3, mi-distance de l apophyse frontale du maxillaire Mp : point le plus antérieur du canal incisif Me : point le plus inférieur de la symphyse mentonnière Mesures des angles C3FMMp = 90 chez l homme, 85 chez la femme C3FMMe = 90 chez l homme, 85 chez la femme Rétrusion maxillaire si C3FMMp < 90 (Homme) ou 85 (femme) Rétrusion mandibulaire si C3FMMe < 90 (Homme) ou 85 (femme)

43 Espaces aériens Espace rétrovélaire : 13 ± 5mm Céphalométrie Espace rétrobasilingual : 11 ±1mm Position de l os hyoide (marqueur indirect d un site obstructif rétrobasilingual) : MPh : 12 ± 4mm Structures tissulaires Longueur du voile : ENP P : 37 ± 3mm Epaisseur du voile : 10 ± 2mm

44 Pourquoi faire une IRM quand la clinique suffit

45 Clinique et IRM

46 Clinique et IRM

47 Nouvelles perspectives

48 Examen dynamique, en DD, «endormi» Avènement de drogues anesthésiques. Somnofluoroscopie SomnoVidéoendoscopie

49 Somnofluoroscopie

50 Somnovideoendoscopie

51 Exploration paraclinique des VAS Quand?

52 Explorations : Indications Précises Les explorations paracliniques des VAS en pratique quotidienne ne seront engagées que : Suspicion d une lésion secondaire (après examen ORL) Chirurgie Voile du palais Facteurs prédictifs Chirurgie maxillomandibulaire Caractérise le patient et plan de traitement Surveillance postthérapeutique Orthèse dentaire : troubles de l articulé dentaire Chirurgie bimaxillaire : relapse

53 Explorations en fonction du site à explorer Fosses nasales : Confirmation : RMH / Scanner Pharynx : Tissus mous : Confirmation d hypertrophie : IRM Bases osseuses : Téléradiographie de crâne de profil

54 Indications de la Téléradiographie du crâne Préopératoire / Postopératoire Chirurgie vélaire Facteurs prédictifs Chirurgie bimaxillaire Anomalies maxillomandibulaires Présence Importance Suivi d une orthèse dentaire

55 Conclusion L anatomie des VAS doit être maîtrisée Les VAS dans le cadre du sommeil sont explorées difficilement Les examens les plus simples sont en pratique quotidienne les plus utiles

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