DISPOSITIFS MEDICAUX DE L ABORD ORL. Charlotte GOURIO Cécilia HURLUPE Isabelle LE DU Pharmaciens CHU Caen CHD La Roche sur Yon CHU Brest

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1 DISPOSITIFS MEDICAUX DE L ABORD ORL Charlotte GOURIO Cécilia HURLUPE Isabelle LE DU Pharmaciens CHU Caen CHD La Roche sur Yon CHU Brest

2 PLAN 2 INTRODUCTION L OREILLE LE NEZ LA CHIRURGIE LE PANORAMA DU MARCHE L ORGANISATION DE L ATELIER BIBLIOGRAPHIE

3 INTRODUCTION 3 La sphère ORL comprend tout ce qui touche à : L'ouïe La voix La déglutition Le goût La respiration L'odorat L'équilibre L'expression Les organes en cause sont : L'oreille La gorge (bouche, langue, larynx, trachée) Le nez et les sinus Le visage Les glandes salivaires Le cou et la glande thyroïde

4 INTRODUCTION 4 Tous ces organes peuvent être affectés de : Malformations Tumeurs bénignes ou malignes (cancers) Infections ou inflammations (otites, angines, laryngites, etc...) Traumatismes, Saignements Dégénérescence, vieillissement (surdité, instabilité, etc) Paralysies (faciale, laryngée), vertiges L oto-rhino-laryngologie est la branche de la médecine spécialisée dans la physiologie et les affections de tous ces organes. maladies courantes bénignes des enfants et des adultes (angines, rhinites, sinusites, otites, bronchiolites) souvent virales interventions chirurgicales curatives ou esthétiques

5 L OREILLE 5 L oreille est formée de plusieurs parties : L oreille externe L oreille moyenne L oreille interne Le nerf auditif

6 L OREILLE : oreille externe 6 L OREILLE EXTERNE est formée du Pavillon = partie visible constituée par un cartilage recouvert de peau. Il a un rôle de capteur, de réflecteur des sons Conduit auditif externe (2 à 4 cm de long et 0,5 à 1 cm de diamètre) qui par sa forme tortueuse a un rôle d amplificateur des sons (résonance entre l entrée du conduit et le tympan). Tympan membrane mince (0,01 mm) et translucide, déformable, fragile. Il vibre sous l effet des ondes sonores et met en mouvement les osselets.

7 L OREILLE : oreille moyenne 7 L OREILLE MOYENNE comprend La face interne du tympan et la caisse du tympan : cavité osseuse contenant la chaîne des osselets. Elle communique avec l oreille interne par la fenêtre ovale et la fenêtre ronde La chaîne des osselets formée de 3 petits os (marteau, enclume et étrier) suspendus par des ligaments et 2 muscles (marteau-tympan et étrier-fenêtre ovale). Cette chaîne transmet les vibrations du tympan à la fenêtre ovale qui agite les liquides de l oreille interne. Elle amplifie les sons La trompe d Eustache relie l oreille moyenne au nasopharynx. La déglutition et le bâillement l ouvrent régulièrement pour équilibrer les pressions de l air entre oreille moyenne et extérieur : la membrane du tympan peut alors vibrer librement.

8 L OREILLE : oreille interne 8 L OREILLE INTERNE = LABYRINTHE comprend 2 parties Le labyrinthe osseux : système de canaux divisé en 3 zones le vestibule les canaux semi-circulaires Le limaçon ou cochlée Le labyrinthe membraneux épousant la forme du labyrinthe osseux. Il comprend 2 cavités à l intérieur du vestibule et 3 dans les canaux semicirculaires. Ces éléments assurent le maintien de l équilibre.

9 L OREILLE : la cochlée 9 La cochlée est enroulée en spirale et contient l organe de l audition Elle est divisée en 3 cavités remplies de liquide la rampe vestibulaire unie au vestibule et contigüe à la fenêtre ovale le canal cochléaire tapissé de la membrane basilaire sur laquelle repose l organe de Corti formé de cellule ciliées. Les cellules ciliées se prolongent en formant le nerf cochléaire la rampe tympanique qui se termine à la fenêtre de la cochlée Quand l étrier est mis en mouvement, il entraîne des vibrations des liquides et donc des membranes des cavités. Les cellules ciliées de l organe de Corti sont alors excitées et transforment le signal acoustique en signal électrique nerveux

10 L OREILLE : pathologies (1) 10 Otite moyenne aïgue (OMA) Inflammation aigüe d origine infectieuse des cavités de l oreille moyenne 3 stades : congestif, collecté, perforé Traitement : Antipyrétiques, antalgiques, Antibiotiques (sauf au stade congestif) Paracentèse si aggravation, persistance à 48h, récidives Otite séromuqueuse (OSM) = otite moyenne chronique bénigne Inflammation chronique de l oreille moyenne épanchement dans les cavités de l oreille moyenne (hypoacousie) Traitement : Désinfection rhinopharyngée Corticoïdes en cure courte Pose d aérateurs transtympaniques

11 L OREILLE : pathologies (2) 11 Cholestéatome = Otite moyenne chronique grave Présence dans l oreille moyenne d un épithélium au triple potentiel de desquamation, migration et érosion lyse de la paroi de la caisse tympanique et/ou de la chaîne ossiculaire En l absence de traitement : diminution audition, paralysie faciale périphérique, labyrinthite ; complications endocrâniennes (abcès cérébral, méningite, ) Traitement : Eradication des lésions Reconstruction et renforcement de la membrane tympanique Si possible reconstruction de la chaîne des osselets (prothèses ossiculaires) Otospongiose Ostéodystrophie entraînant une ankylose de l étrier (surdité) Traitement : Stapédectomie ou stapédotomie = exérèse totale ou partielle de l étrier et remplacement par une prothèse (piston) Port de prothèses auditives (n empêche pas l évolution de la surdité)

12 L OREILLE : dispositifs médicaux 12 Pistons, Prothèses ossiculaires Lames de myringotomie Aérateurs

13 L OREILLE : Myringotomie (1) 13 Myringotomie = Paracentèse Indications : OMA hyperalgique OMA collectée très fébrile résistante aux antipyrétiques Prélèvement pour étude bactériologique Chirurgie Anesthésie locale ou générale (+++ surtout chez l enfant) L incision permet l évacuation du liquide collecté derrière le tympan Fournisseurs Collin ORL Kimberly Clark Medtronic Pouret Médical Swann Morton

14 L OREILLE : Myringotomie (2) 14

15 L OREILLE : 15 Aérateurs transtympaniques (1) But : favoriser l aération de l oreille moyenne Indications : OMA à répétition OSM avec atteinte auditive Rétraction tympanique

16 L OREILLE : 16 Aérateurs transtympaniques (2) Chirurgie : Pose sous anesthésie générale En général : chirurgie ambulatoire Risques : Post-op immédiat Douleurs Ecoulement de l oreille A plus long terme Obstruction de l ATT récidive de la pathologie Migration derrière le tympan (rare) Modification cicatriciellle de la membrane tympanique Perforation séquellaire du tympan Tympanoplastie : greffe ou DM spécifiques ou non (feuille de silicone)

17 L OREILLE : Pistons 17 But Rétablir la conduction tympanique interne Indications Otospongiose Intervention 2 techniques possibles Platinotomie calibrée Maintien de la platine (partie plate de l étrier) dans laquelle est fixée la prothèse Platinectomie Ablation complète de l étrier

18 L OREILLE : Prothèses ossiculaires 18 But remplacement total de la chaîne ossiculaire ou de certains osselets (quand autogreffe impossible) Amplification des mouvements de la chaîne ossiculaire permettant de reproduire et augmenter le son extérieur Indications : Otite chronique cholestéatomateuse Traumatismes otologiques (accidentels, opératoires ou iatrogéniques) Tympanosclérose Malformations congénitales

19 L OREILLE : Prothèses ossiculaires (2) 19 Cartilage Partielle avec marteau Partielle sans marteau Partielle Partielle courte Totale avec marteau Totale sans marteau Totale avec marteau et pied

20 L OREILLE : Remboursement 20 Remboursement en sus de la T2A Prothèses ossiculaires 4 codes Type de prothèse Totale partielle Matériaux Un seul matériau autre que téflon Plus d un matériau Remboursement 242,39 à 278,98 TTC Pistons 2 codes Matériaux Un seul matériau Plus d un matériau Remboursement 28,97 ou 72,41 TTC

21 LE NEZ 21 Les fonctions du nez : Respirer Réchauffer et humidifier l air Filtrer et nettoyer l air Rôle de défense contre l infection Odorat

22 LE NEZ 22 Fosses nasales * Paroi médiane = cloison septale * Les cornets : structures tubulaires horizontales

23 LE NEZ 23 Activité de consultation : À l exploration : spéculum nasal - nasofibroscope Evaluation interne des cavités nasales : Recherche de déviation du septum, d hématome Hypertrophie des cornets Œdème- secrétions Masse tumorale

24 LE NEZ 24 Activité de consultation : Dédiée au traitement des épistaxis Etiologie : Locale : Inflammatoire, traumatique, liée à l altitude, tumorale iatrogénique Systémique : troubles de l hémostase, hypertension, maladie de Rendu-Ossler Localisation à 90% dans la cavité nasale antérieure et à 10% dans la cavité nasale postérieure Traitement par compression externe, méchage, cathéter

25 LE NEZ 25 Activité chirurgicale Pathologies du nez proprement dites Rhino-septo-plastie : chirurgie correctrice des déformations de la cloison et de la pyramide nasale. Réduction de fracture des os du nez : pour restaurer la morphologie du nez et la respiration nasale. La réduction s'effectue par voie endonasale (méchage +/- plâtre)

26 LE NEZ 26 Activité chirurgicale (suite ) : Polypectomie endonasale : exérèse des polypes, tumeurs bénignes qui se développent aux dépens de la muqueuse des sinus et obstruent les fosses nasales. Symptômes liés à la polypectomie : obstruction nasale gênante, de troubles de l'odorat, ou encore de sinusites à répétition. Traitement chirurgical en 2 ème intention après échec d une corticothérapie

27 LE NEZ 27 AUTRES CHIRURGIES NASALES : Turbinectomie : ablation chirurgicale partielle ou totale du ou des cornet(s) inférieur(s) du nez. L'intervention a pour but d'améliorer la ventilation nasale après échec des traitements médicaux et locaux Septoplastie : correction de la déviation de la cloison nasale qui peut être la cause d une obstruction nasale, d un ronflement ou d une infection des sinus et parfois des oreilles. Une contention endo-nasale est assurée par un méchage et/ou la mise en place de plaques de Silastic, retirés au bout de quelques jours

28 LE NEZ 28 CHIRURGIE PAR VOIE ENDONASALE Adénomes hypohysaires : voie d accès endonasale par la selle turcique ou voie transsphénoidale, Voie mini-invasive : Neurochirurgie

29 LES AUTRES CHIRURGIES 29 Rappels anatomiques Thyroïdectomie Parotidectomie Amygdalectomie Adénoïdectomie Autres chirurgies

30 RAPPELS ANATOMIQUES (1) 30 PHARYNX Conduit musculo-membraneux s étendant de la base du crâne à la partie supérieure du cou. Situé en avant de la colonne cervicale, il est subdivisé en trois parties : naso ou rhinopharynx ou cavum ou arrière-nez, oropharynx situé au fond de la cavité buccale hypo ou laryngopharynx qui entoure le larynx et conduit le bol alimentaire jusqu à l œsophage.

31 RAPPELS ANATOMIQUES (2) 31 PHARYNX (suite ) Le pharynx intervient dans la ventilation, la déglutition et la phonation en tant que résonateur. Il participe à l élaboration des défenses immunitaires par ses nombreuses formations lymphoïdes (amygdales, végétations adénoïdes).

32 RAPPELS ANATOMIQUES (3) 32 LARYNX Situé sur le trajet des voies respiratoires entre le pharynx et la trachée. Il est constitué de cartilages (thyroïde, cricoïde, aryténoïde, épiglotte) reliés par des ligaments et recouverts de muscles et d une muqueuse qui fait suite à celle de la bouche et se continue avec celle de la trachée.

33 RAPPELS ANATOMIQUES (4) 33 LARYNX (suite ) Le larynx se divise en trois étages : supérieur ou sus-glottique (vestibule), moyen ou glottique, inférieur ou sous-glottique. Le larynx a trois fonctions : Phonation Respiration : les cordes vocales s écartent permettant l ouverture de la glotte lors de l inspiration et de l expiration Déglutition : lors du passage des aliments, l épiglotte ferme la glotte, ce qui permet aux aliments de glisser jusqu à l œsophage

34 THYROIDECTOMIE (1) 34 LA THYROÏDE Glande endocrine qui sécrète l hormone thyroïdienne Située dans la partie médiane du cou, au regard du cartilage cricoïde et un peu plus bas que le larynx. Rapports directs avec le larynx et les nerfs "récurrents" qui ont un trajet postérieur et qui sont destinés au larynx en intervenant dans la mobilité des cordes vocales.

35 THYROIDECTOMIE (2) 35 BUTS DE L INTERVENTION : préciser la nature bénigne ou maligne d'un ou de plusieurs nodules décelé(s) au niveau de la thyroïde par un examen clinique, une échographie, voire une scintigraphie pallier à un mauvais fonctionnement de la glande non contrôlé par les traitements médicamenteux exérèse d un nodule isolé lobo-isthmectomie = ablation de la moitié de la glande thyroïde thyroïdectomie sub-totale (fragment laissé de chaque côté) thyroïdectomie totale

36 THYROIDECTOMIE (3) 36 RISQUES IMMEDIATS complications hémorragiques (ré-intervention) hématome post-opératoire douleurs dans la nuque lié à la position opératoire (hyperextension du cou) RISQUES SECONDAIRES absence de sécrétion hormonale (traitement substitutif momentané ou définitif) COMPLICATIONS GRAVES troubles de la voix par dissection des nerfs récurrents innervant les cordes vocales (trouble minime, passager ou définitif) Repérage et la préservation des nerfs récurrents par un monitoring per-opératoire

37 AMYGDALECTOMIE (1) 37 LES AMYGDALES PALATINES formées d'un tissu lymphoïde normal situées dans la gorge au niveau du voile du palais, de chaque côté de la luette. rôle essentiel dans la mise en place de l'immunité jusqu'à l'âge de 4 ans.

38 AMYGDALECTOMIE (2) 38 INDICATIONS Chez l enfant : antécédents de rhumatisme articulaire aigu, angines à répétition, hypertrophie amygdalienne avec obstruction gênant la respiration ou la déglutition, responsabilité dans des processus de complications infectieuses Chez l adulte : angines à répétition, antécédents de phlegmon amygdalien, amygdalite chronique Cette intervention se pratique tous les jours et à tout âge, cependant les indications ont diminué.

39 AMYGDALECTOMIE (3) 39 REALISATION DE L'INTERVENTION anesthésie générale instruments passés par la bouche suites opératoires simples RISQUES IMMEDIATS lésions bénignes (langue, lèvre, dent de lait) douleurs dans l'oreille crachats hémorragiques en post-opératoire complications infectieuses (otite ou de rares abcès) hémorragie +/- grave lors de l intervention RISQUES SECONDAIRES hémorragie modifications de la voix après cicatrisation (+/- rééducation orthophonique) reliquats amygdaliens pouvant engendrer des phénomènes infectieux

40 PAROTIDECTOMIE (1) 40 GLANDE PAROTIDE Une des principales glandes salivaires Position latéro-cervicale et rétro-mandibulaire

41 PAROTIDECTOMIE (2) 41 DEFINITION Ablation partielle ou totale de la glande parotide INTERVENTION Principal risque = présence du nerf facial qui traverse la glande Utilisation d un monitoring per-opératoire RISQUES IMMEDIATS Paralysie complète ou incomplète du visage du côté de l'opération Hématome post-opératoire (+/- ré-intervention) Epanchement liquidien Surinfection de la loge opératoire Fistule Douleurs et difficultés transitoires à la mastication

42 PAROTIDECTOMIE (3) 42 RISQUES SECONDAIRES Cicatrice parfois sensible, voire douloureuse et inflammatoire pendant plusieurs mois Sur le plan esthétique : la dépression en regard de l exérèse de la glande parotide peut apparaître disgracieuse Persistance fréquente d une perte de sensibilité de la région du lobe de l oreille Dans les années suivant l'intervention : apparition, en regard de la zone opérée, d un écoulement comme de la sueur lorsqu on mange et mastique syndrome de Frey Risque grave = paralysie faciale définitive

43 ADENOIDECTOMIE (1) 43 DEFINITION Ablation des végétations adénoïdes (tissus lymphoïdes se trouvant en arrière des fosses nasales) INTERVENTION Ablation en cas d hypertrophie ou d infections chroniques très fréquentes chez l enfant : obstructions nasales sévère, rhino-pharyngites à répétition et leurs complications surtout otites Pour cette raison, les interventions chirurgicales de l oreille moyenne chez l enfant sont souvent associées à l'ablation des végétations adénoïdes pendant le même temps opératoire

44 ADENOIDECTOMIE (2) 44 INTERVENTION Rapide, sous AG Utilisation d une curette, appelée adénotome, introduite par la bouche, permettant d enlever la majeure partie des végétations Suites opératoires simples : éventuel mouchage sanguinolent pendant les premières heures RISQUES Saignement plus abondant nécessitant un geste local

45 LES AUTRES CHIRURGIES (1) 45 Ponction du sinus maxillaire Ponction = moyen d'exploration et/ou de traitement des sinusites maxillaires (après échec des traitements médicaux) Sinusites maxillaires (douleurs de la face, obstruction nasale, mouchage purulent, infections à distance)

46 LES AUTRES CHIRURGIES (2) 46 Ponction de sinus frontal uni ou bilatéral avec ou sans drainage. Traitement la sinusite frontale (inflammation avec épanchement purulent de la cavité sinusienne, confirmée par les examens radiologiques) Réalisation Ponction par voie trans-cutanée, un peu au-dessus de la tête du sourcil Trépanation de l os Introduction d un drain ou d un clou de Lemoyne qui sera fixé à la peau

47 PANORAMA DU MARCHE 47 FOURNISSEURS OREILLE NEZ CHIRURGIE DB MEDICAL COLLIN ORL COVIDIEN ETHICON IST MEDICAL MEDTRONIC NOVATECH POURET SWANN MORTON

48 ORGANISATION DE L ATELIER 48 ATELIER SUR LE NEZ Medtronic Pouret ATELIER SUR LES CHIRURGIES Covidien Ethicon Medtronic ATELIER SUR L OREILLE Medtronic Novatech Pouret

49 BIBLIOGRAPHIE 49 : Fiche d information SFORL, le Syndicat National ORL, le Collège Français des Enseignants en ORL IFCNS : institut Français de chirurgie du nez et des sinus : Site dédié à l'information sur les pathologies (O.R.L) Nez, Gorge, Oreille et à la chirurgie de la Face et du cou : information sur les chirurgies endonasales du CHU de Nantes