Sophie Véron 1, Aurélien Binet 2, Louis Job 1, Alcora Goia 2, Claude Marcus 1, Christine Hoeffel 1

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1 UNIVERSITE DE REIMS CHAMPAGNE-ARDENNE IMAGERIE EN COUPE DES FISTULES INTESTINALES : REVUE ICONOGRAPHIQUE Sophie Véron 1, Aurélien Binet 2, Louis Job 1, Alcora Goia 2, Claude Marcus 1, Christine Hoeffel 1 1 Pôle d imagerie, Hôpital Robert Debré, CHU Reims 2 Service de chirurgie digestive Hôpital Robert Debré, CHU Reims

2 Fistule = Communication anormale entre le système digestif et Un autre organe qui peut être : - Intestin - Peau - Vaisseau - Autre organe

3 Comment Quelles techniques d imagerie SCANNER injecté ± opacification IRM T2 avec et sans GRAISSE Gadolinium Diffusion Intérêt étude dans les 3 PLANS +++

4 Où Quelles localisations? 2 grands types Intra digestive Extra digestive Appareil urinaire Appareil génital Hépatique, splénique Système vasculaire Cutané Système biliaire

5 Fistules INTRA digestives Femme 80 ans, scanner en urgence : Fièvre + tumeur gastrique connue

6 Fistules INTRA digestives Adénocarcinome antral fistulisé dans le colon transverse

7 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Femme 76 ans : fécalurie + douleurs abdominales T2 T1 Gado Fat Sat Trajet fistuleux en hypersignal T2 Trajet sigmoïdo-vésical actif, rehaussé après injection

8 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Fistule colo-vésicale Diffusion b1000 ADC Trajet fistuleux en hypersignal de diffusion

9 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Sagittal T2 Fécalurie Contenu aérique de la vessie Les signes indirects de fistule sont importants pour retenir le diagnostic. Le trajet est parfois difficile à individualiser.

10 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Coronal T2 Fat Sat TDM Sagittal Fistule sigmoïdo-vésicale sur sigmoïdite

11 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Femme 86 ans bilan d anémie microcytaire régénérative Œdème du membre inférieur gauche Masse annexielle ovarienne, liquidienne, cloisonnée accolée à une anse iléale

12 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Coronal T2 IRM réalisée 6 mois plus tard Iléon Follicules refoulés en périphérie affirmant le siège intraovarien de la lésion

13 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané T2 Diffusion Épaississement pariétal iléal Hypersignal de la lésion tumorale grêlique

14 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Fistule iléo-ovarienne T2

15 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire T2 Tumeur iléale fistulisée dans l ovaire ou l inverse! Cutané T2

16 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Collection aérique intrasplénique

17 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Tumeur colique fistulisée dans la rate

18 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Homme 69 ans pontage aorto-bifémoral Choc septique, doute sur fistule prothéto-duodénale à la fibroscopie Présence d air remontant le long de la prothèse aortique

19 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Fistule entre la prothèse aortique et le duodénum

20 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Homme de 62 ans Recherche de complication post-opératoire d anévrysme aortique. Fistule prothéto-colique avec air remontant le long de la prothèse

21 Fistules EXTRA digestives Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané Fistule recto-cutanée post-radique

22 Extra digestive Urinaire Génital Hépato splénique Vasculaire Cutané B 100 B 1000 La diffusion sensibilise la détection de la fistule. ADC

23 Quand? Pathologies et traitements Maladie inflammatoire chronique Pathologie tumorale Traitements oncologiques Sigmoïdite Maladie de Crohn Cholécystite Appendicite Pancréatite Tumeur stromale Lymphome Autres Post-radique Post-chirurgical Anti-angiogénique

24 Maladie inflammatoire chronique Sigmoïdite Maladie de Crohn Diverticulite avec abcédation dans la paroi vésicale

25 Maladie inflammatoire chronique Sigmoïdite Maladie de Crohn Épaississement pariétal sigmoïdien et vésical Collection pariétale vésicale

26 Maladie inflammatoire chronique Sigmoïdite Maladie de Crohn Contact et rétraction entre les parois vésicale et sigmoïdienne Air intra-vésical

27 Maladie inflammatoire chronique Sigmoïdite Maladie de Crohn Sigmoïdite fistulisée dans la vessie Coronal T2

28 Maladie inflammatoire chronique Sigmoïdite Maladie de Crohn Homme 61 ans maladie de Crohn plastron avec fistules inter-anses

29 Maladie inflammatoire chronique Sigmoïdite Maladie de Crohn Diffusion b 0 Diffusion b 800 Plastron = Fistule = ADC

30 Maladie inflammatoire chronique Sigmoïdite Maladie de Crohn Maladie de Crohn Colectomie avec anastomose iléo-rectale et fistulisation à la peau du moignon iléo-rectal

31 Maladie inflammatoire chronique Sigmoïdite Maladie de Crohn Homme maladie de Crohn Fistule grêlique et sigmoïdienne à l origine d un abcès fistulisé à la peau

32 Pathologie tumorale Adénocarcinome lieberkühnien perforé T2 T2 Lésion sténosante circonférentielle du moyen rectum Cas clinique n 1

33 Pathologie tumorale En amont de la tumeur, perforation digestive avec fistulisation à l utérus T1 Gadolinium Fat Sat T2 Cas clinique n 1

34 Pathologie tumorale Complication par une pyométrie sur fistule recto-utérine TDM Niveau hydro-aérique intra-utérin T2 Rétention intra-cavitaire liquidienne Cas clinique n 1

35 Pathologie tumorale Homme de 45 ans Cas clinique n 2

36 Pathologie tumorale Volumineuse collection du psoas dans un contexte fébrile. Origine? Cas clinique n 2

37 Pathologie tumorale Hématome infecté sous anticoagulant? Colite perforée? Tumeur caecale perforée? Sagittale Cas clinique n 2

38 Pathologie tumorale Adénocarcinome bien différencié du caecum fistulisé dans le psoas. Sagittale Cas clinique n 2

39 Pathologie tumorale Palpation d'une masse au toucher vaginal chez une patiente aux antécédents : Néoplasie rectale opérée (amputation abdomino-périnéale + radiothérapie ) Adénocarcinome endométrioïde de grade I traité par hystérectomie Cas clinique n 3

40 Pathologie tumorale Récidive avec fistulisation dans le cul de sac vaginal T2 Cas clinique n 3

41 Traitements oncologiques Post radique Post chirurgical Anti angiogéniques Homme de 72 ans ATCD d amputation abdomino-périnéale et de radiothérapie Sag T2 Collection présacrée avec niveau hydro-aérique

42 Traitements oncologiques Post radique Post chirurgical Anti angiogéniques Fistule sur grêle radique incarcérée dans la loge de résection Collection présacrée

43 Traitements oncologiques Post radique Post chirurgical Anti angiogéniques Tumeur rectale mucineuse envahissant l urètre

44 Traitements oncologiques Post radique Post chirurgical Anti angiogéniques Fistule recto-vésicale après radiothérapie

45 Traitements oncologiques Post radique Homme 74 ans Fistule présacrée sur moignon rectal après intervention de Hartmann T2 Post chirurgical T1 Gado fat sat Anti angiogéniques

46 Traitements oncologiques Post radique Post chirurgical Anti angiogéniques ADC Diffusion b 100 Collection en hypersignal Chute de l ADC

47 Traitements oncologiques Post radique Post chirurgical Anti angiogéniques Attention : collection présacrée physiologique après chirurgie du rectum Clips chirurgicaux Collection liquidienne au contact des clips chirurgicaux, n exerçant pas d effet de masse

48 Traitements oncologiques Post radique Post chirurgical Anti angiogéniques Récidive sous Avastin (= traitement antiangiogénique) Sous antiangiogéniques, les patients présentent un risque accru de perforations digestives ( 2 à 3 %).

49 Traitements oncologiques Post radique Post chirurgical Anti angiogéniques Le retard de cicatrisation et la fragilisation de la plaie opératoire augmentent le risque de rupture tardive.

50 Au total Le radiologue utilisera TDM IRM très sensible pour la détection des trajets fistuleux, grâce à l apport de la diffusion et des séquences 3D les 3 plans pour «visualiser» les trajets fistuleux

51 À RETENIR L IRM est un examen sensible pour la détection des fistules intestinales et ne nécessite pas d opacification. La visualisation dans les 3 plans de l espace est cruciale au diagnostic des fistules. Les traitements antiangiogéniques sont un facteur favorisant de l apparition des fistules.

52 QCM Quelles sont les propositions exactes? - Le protocole IRM de recherche de fistule inter-anses utilisera seulement un plan axial. - La séquence T2 fat sat individualise bien les trajets fistuleux. - La séquence T1 a peu d intérêt.

53 - Le protocole IRM de recherche de fistule inter-anses utilisera seulement un plan axial. - La séquence T2 fat sat individualise bien les trajets fistuleux. - La séquence T1 a peu d intérêt.

54 Sur les séquences de diffusion : - Les fistules sont en hyposignal sur b<50 - Les fistules en voie de guérison sont en hypersignal sur le b Plus l inflammation est active plus la fistule sera visible - La diffusion peut être une aide au diagnostic

55 Sur les séquences de diffusion : - Les fistules sont en hyposignal sur b<50 - Les fistules en voie de guérison sont en hypersignal sur le b Plus l inflammation est active plus la fistule sera visible - La diffusion peut être une aide au diagnostic

56 Les facteurs favorisant de fistules intestinales incluent : - La radiothérapie - Les traitements par antiangiogéniques - Le contexte postopératoire - Le dolicho-mégacolon - La qualité de la chirurgie intestinale

57 Les facteurs favorisant de fistules intestinales incluent : - La radiothérapie - Les traitements par antiangiogéniques - Le contexte postopératoire - Le dolicho-mégacolon - La qualité de la chirurgie intestinale

58 Les tumeurs qui ont tendance à fistuliser sont : - Lymphomes - Adénocarcinomes du grêle - Tumeurs mucineuses - Tumeurs stromales - Tumeurs villeuses

59 Les tumeurs qui ont tendance à fistuliser sont : - Lymphomes - Adénocarcinomes du grêle - Tumeurs mucineuses - Tumeurs stromales - Tumeurs villeuses