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1 DEMANDE D AIDE FINANCIERE POUR SPORTIF FIGURANT SUR LES LISTES HAUT-NIVEAU, ESPOIRS Dossier à retourner avant le 1er février 2017 au Conseil départemental de la Haute-Vienne Pôle culture-vie associative-tourisme 11, rue François Chénieux CS Limoges cedex 1 DISCIPLINE PRATIQUEE : NOM / PRENOM DU SPORTIF : COMITE DEPARTEMENTAL : ADRESSE du Comité départemental : Nom, prénom du Président(e) : : CLUB : ADRESSE du Club : Nom, prénom du Président(e) : : E.mail : 1

2 Pour bénéficier d une aide du Département dans le cadre du dispositif des aides aux sportifs inscrits sur les listes du ministère de la Ville, de la Jeunesse et des sports, ces derniers doivent déposer une demande relative à la saison sportive en cours. Cette demande est instruite par les services départementaux en charge du sport. Vous devez adresser obligatoirement ce dossier, dûment complété, avant le 1er février 2017, à l adresse suivante : Monsieur le Président du Conseil départemental de la Haute-Vienne Pôle culture-vie associative-tourisme 11, rue François Chénieux CS Limoges cedex 1 Les modalités de versement des aides : Les aides attribuées feront l objet d une convention tri-partite entre le Président du Conseil départemental, le sportif, et le(a) Président(e) du club d appartenance auquel sera versée l aide financière allouée. Rappel des critères pris en compte pour l attribution des aides Critères généraux : l inscription sur les listes des Sportifs de Haut Niveau (catégories : senior, jeune), Sportifs Espoirs du Ministère de la Ville, de la Jeunesse et des Sports ; fournir un budget descriptif du coût de la pratique pour la saison en cours (page 9) ; les résultats sportifs obtenus durant la dernière saison ou déjà obtenus pour la saison en cours (page5) ; la structure d entraînement (club, pôle autres.) ; la situation sociale et professionnelle du sportif et/ou de sa famille ; l obligation de domiciliation dans le département ; être licencié(e) dans un club du département au moment de l'instruction du dossier ; l'aide n'est apportée que sur la pratique d'un sport individuel ; l'aide est apportée pour les dépenses suivantes : frais générés par la pratique d un sport de haut niveau ou par la fréquentation d une structure d entraînement et de formation de type pôle «Espoirs» ou «France» (frais de déplacements et d hébergement, frais d acquisition de matériels). Pièces à joindre à votre dossier - une lettre manuscrite motivant la demande d aide financière, adressée à l attention de Monsieur le Président du Conseil départemental de la Haute-Vienne ; - un dossier de presse concernant le sportif (si possible) ; - un calendrier prévisionnel des stages et des compétitions ; - copie de l avis d imposition (cette pièce est obligatoire comme justificatif de domiciliation fiscale). Contacts utiles Ginette PIATE Françoise DUTHEIL Tél. : Tél. : ginette.piate@haute-vienne.fr francoise.dutheil@haute-vienne.fr 2

3 Présentation du sportif Nom / Prénom du sportif : Date de naissance : Lieu de naissance : Domicile actuel: Code postal : Commune : Téléphone fixe : / / / / / Portable / / / / / Adresse de correspondance, si différente : Code postal : / Commune : Site internet : Situation sportive Le sportif est-il inscrit sur les listes du Ministère chargé des Sports? OUI NON Si oui, dans quelle catégorie : ELITE SENIOR JEUNE RECONVERSION ESPOIRS PARTENAIRE D ENTRAINEMENT Structure actuelle d entraînement - Pôle : OUI NON Si oui, nom du Pôle et adresse : - Regroupement de Ligue : OUI NON - Club : OUI NON Autre, préciser : Nombre de séances d entraînement par semaine (saison en cours) : Nombre d heures d entraînement par semaine (saison en cours) : Période d'entraînement : du au 3

4 Niveau actuel de compétition : Régional Oui Non Si oui, préciser : Interrégional National International Niveau espéré à court terme (2 à 5 ans) : Le sportif a-t-il déjà été sélectionné en Equipe de France : OUI NON Si oui, préciser : Saison Catégorie Compétition / Résultat Le sportif a-t-il déjà été sélectionné au niveau régional : OUI NON Si oui, préciser : Saison Catégorie Compétition / Résultat 4

5 Principaux résultats sportifs : Sport individuel : Saison Catégorie Performance ou titre 2016/ / /2015 Sport collectif : Saison Catégorie Niveau de championnat 2016/ / /2015 Conditions d obtention du matériel utilisé pour la pratique de la discipline : - achat personnel : OUI NON - achat par le Club : OUI NON - prêt : OUI NON - Autre, préciser : 5

6 Situation socioprofessionnelle Situation actuelle du sportif : Etudiant ou scolaire Salarié Travailleur indépendant Demandeur d emploi oui non Si oui, préciser : - Niveau d études : - Branche et diplôme préparé : - Etablissement fréquenté : - Ville : - Profession : - Employeur : - Nature du contrat : - Profession : - Lieu d exercice : Date d inscription : - Pour les sportifs / sportives à la charge des parents, préciser la situation professionnelle: du père de la mère Cursus scolaire - Formation Lister les diplômes scolaires et/ou sportifs obtenus par le demandeur : Projet professionnel objectifs poursuivis à plus long terme 6

7 Suivi médical Où et à quelle (s) date (s) ont été effectués les deux derniers contrôles médicaux obligatoires? Le sportif a-t-il subi un/des contrôle(s) anti-dopage durant les 3 dernières années? OUI NON si oui, préciser : Lieu et date du contrôle Nature de la compétition Résultat du contrôle Le sportif a-t-il été blessé «gravement» lors des 3 dernières saisons? OUI NON si oui, préciser : 7

8 Présentation du projet pour lequel l aide a été demandée Description du projet sportif (conditions, objectifs, évolution de la carrière sportive, nécessité de l aide demandée ) 8

9 Budget prévisionnel 2016/2017 DEPENSES MONTANT EN EUROS RECETTES MONTANT EN EUROS Matériels Subventions / Aides Ministère chargé des Sports (DRJSCS) Région Conseil départemental Fédération Ligue (Comité Régional) Comité Départemental.. Frais / compétitions - Club.. - Déplacements.. Autres partenaires / sponsors.. - Inscriptions.. - Hébergement.. - Autres : -... Autres recettes Bourses.. - Allocation.. - Autres :.. Frais/Entraînements - Déplacements.. - Autres : -.. Part restant à la charge des parents et/ou personnelle -.. Frais d internat.. Frais de demi-pension.. Frais de stages TOTAL TOTAL.. MONTANT TOTAL DE L AIDE SOLLICITEE (Région+ DRJSCS+Département) : 9

10 AVIS (Cette fiche est à faire compléter par le sportif sollicitant une aide) AVIS motivé du Président du Club d appartenance du sportif qui présente la demande : AVIS du CTF ou du CTR du Comité départemental ou régional : sur la progression et le potentiel du sportif : Cachet du club et Signature : sur la demande : Nom et Prénom de la personne donnant l avis : Tél. : Signature PROPOSITION chiffrée et motivée du Président(e) du Comité départemental : Nom et Prénom de la personne donnant l avis : Cachet du Comité et signature Cadre réservé à la collectivité : 10

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