Bulletin d inscription

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1 Bulletin d inscription Académie Musicale en Périgord Vert Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Age :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Portable du responsable légal :... Mail du responsable légal :... Instrument :... Niveau :... Conservatoire :... Demande d accompagnement depuis Paris : OUI NON Renonciation par le parent/tuteur légal d enfant mineur : Je déclare être le parent ou le tuteur légal du mineur nommé ci-dessus, et avoir l autorité légale de signer cette renonciation en son nom. J ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation et consens à l utilisation des photographies et images basées sur le contenu de ce formulaire. Nom et prénom du parent/tuteur légal : Date et signature du parent/tuteur légal : Académie Musicale en Périgord Vert, 15 rue Louis Blériot, Rueil-Malmaison.

2 Forfait pédagogique : 396 Hébergement : Pension compète : 296 Demi-pension : 215 (4 restaurations par jours) Externe : 0 Frais annexes : Frais de dossier : TOTAL : Total avec 10% de remise 10% de remise pour - une inscription avant le 22 mai une inscription concernant un habitant de Nontron Montant de l acompte, soit 1/3 du total... Le dossier d inscription est à renvoyer, accompagné d un chèque d acompte à l ordre de l Académie Musicale en Périgord Vert, et 2 enveloppes timbrées, libellées à l adresse du stagiaire, à : Académie Musicale en Périgord Vert, Florence DEPLAT, 15 rue Louis Blériot, Rueil-Malmaison. La somme globale sera réglée en 2 fois, par un chèque d acompte accompagnant le dossier d inscription. Le chèque d acompte garantit l inscription à l Académie et ne sera remboursable qu en cas de maladie En cas d annulation de l Académie, l association s engage à rembourser l intégralité des frais engagés par les stagiaires. Clôture des inscriptions au 19 juin 2016.

3 Décharge parentale pour le voyage Paris-Nontron Je soussigné..., responsable légal de l enfant dénommé(e)..., incrit(e) à l Académie Musicale en Périgord Vert du 21 au Marine Cantin ( ) et Martin Lunven ( ), engagés par la direction de la dite académie, pris soin de réserver en tarif de groupe 2 mois avant le début du séjour. Ce document est le seul (accompagné du chèque dont le montant vous a été indiqué par mail, et correspondant au montant du voyage) à renvoyer obligatoirement par courrier postal avant le départ des enfants à : Académie Musicale en Périgord Vert, Florence DEPLAT, 15 rue Louis Blériot,

4 Académie Musicale en Périgord Vert Feuillet «Droit à l image» Je, soussigné(e).. donne à l association «Académie Musicale en Périgord Vert», ses représentants, légataires, employés et toute personne agissant avec sa l académie musicale organisée à Nontron (24) par la dite association. Ces images peuvent être exploitées sous quelques formes que ce soit, incluant (et non limité à) la presse, publicité, programmes de concerts, internet, expositions. Je m engage à ne pas tenir l association ci-dessus mentionnée, ainsi que ses représentants, légataires, employés et toute personne agissant avec sa permission, en ce qui a trait à la possibilité d un changement de cadrage, couleur et densité qui pourrait survenir lors de la production. Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent à signer ce formulaire en mon propre nom. J ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation. Nom, Prénom. Adresse.. Code Postal Ville.. Date et Signature :

5 Autorisation de participation et de transport Autorisation de prise en charge médicale Je soussigné (Nom et Prénom).en qualité de : père, mère, tuteur (1) Domicilié à : aux activités organisées dans le cadre de l «Académie Musicale en Périgord Vert». autre autorité médicale ou de secours compétente. des activités, dans le respect des règles en vigueur. Fait à., Le., Signature des parents ou tuteurs : (1) Rayez les mentions inutiles Décharge parentale pour les mineurs de plus de 16 ans au 21 juillet 2016 Je soussigné (parent, responsable légal)., décline de toute responsabilité Il restera la nuit sous le régime commun à tous les mineurs, à savoir sans autorisation de sortie non-accompagné Durant toute la durée de l Académie, il devra se conformer à l autorité des professeurs, animateurs, directeurs de l Académie, ainsi qu au règlement intérieur et à l organisation générale régissant le bon déroulement du stage. Signature du responsable légal précédée de la mention «lu et approuvé». A, le..

6 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

7 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

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