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1 direction des sports et de la cohésion sociale service des sports FORMULE DE DEMANDE D UNE BOURSE EN FAVEUR D UN FUTUR SPORTIF D ELITE Pour faciliter la lecture du présent document, le masculin générique est utilisé pour désigner les deux sexes. Est considéré comme «futur sportif d élite», tout sportif âgé entre 14 et 25 ans lors du dépôt de la demande, y compris les handicapés physiques, reconnu en tant que tel par sa fédération nationale et au bénéfice d une «Swiss Olympic Talents Card» nationale ou régionale. L'athlète doit être domicilié légalement sur le territoire lausannois depuis un an au minimum au moment de la demande d'aide. Seules les disciplines sportives figurant dans la "classification des disciplines sportives " de Swiss Olympic ( sont susceptibles d'être soutenues à l'exception des sports motorisés, même ceux qui sont reconnus par Swiss Olympic. Les documents incomplets ne seront pas pris en considération. Ce document, une fois rempli, est confidentiel. Lorsque le requérant est mineur, la demande de bourse est présentée soit par le représentant légal, soit par l'association ou club sportif dans lequel il évolue. Dans ce cas, le bénéficiaire final de la bourse est indiqué sur la demande (voir page 5). Lorsque le requérant est majeur, la demande de bourse est présentée soit par l'athlète, soit par l'association ou club sportif dans lequel il évolue. Toutefois, dans ce cas, le bénéficiaire final de la bourse est l'athlète. Demande: individuelle du club 1. Coordonnées générales 1.1 Individu Candidat Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Nationalité :... Adresse :... N postal :... Localité :... Tél n :... Natel : Coordonnées bancaires ou postales :... Titulaire du compte :... N IBAN :... Domicilié chez les parents : Oui Non 1.2 Parents Nom du père :... Prénom :... Profession :... Natel :... Nom de la mère :... Prénom :... Profession :... Natel :... Adresse (si différente) :... N postal :... Localité :...

2 1.3 Club Nom du club :... Membre depuis :... Adresse :... N postal :... Localité :... Tél n : Coordonnées bancaires ou postales :... N IBAN :... Président du club : Activité sportive 2.1 Sport Sport de compétition :... Sport(s) accessoire(s) :... Sport principal et catégorie :... Nombre d heures d entrainement par semaine :... Etes-vous membre d une association, fédération, etc.? Oui Non Si oui, laquelle? : Projet sportif, à court terme (2 à 3 ans) Expliquez : Projet sportif à long terme, idéal sportif et ambition Développez :... 2)

3 2.4 Résultats sportifs : Résultats obtenus en compétition du 1 er janvier 2016* à ce jour Résultats obtenus en compétition en 2015* Résultats obtenus en compétition en 2014* * Listes détaillées à annexer svp 3. Activité scolaire ou professionnelle 3.1 Actuellement : Désignation de l établissement et du lieu Ecole primaire... Ecole secondaire... Apprentissage / domaine d activités... Ecole supérieure... Université / EPFL... Autre activité : Court terme : Dates prévisibles de fin Certificat d études... Certificat fin d apprentissage... Baccalauréat Maturité... BA, MA, Doctorat... Autre : Activité professionnelle et but Expliquez :... 3)

4 4. Finances Votre budget sportif annuel Financement de votre activité sportive annuelle Licence(s) CHF... Personnel CHF... Déplacements CHF... Famille CHF... Logement CHF... Club / Fédération CHF... Frais d inscriptions CHF... Subvention CHF... Matériel CHF... Sponsor(s) CHF... Frais d entretien CHF... Dons CHF... Autre :... CHF... Autre :... CHF... Autre :... CHF... Autre :... CHF... Autre :... CHF... Autre :... CHF... Total : CHF... Total : CHF Particularités 5.1 Complément d informations Pouvez-vous compléter notre information par d autres éléments ne figurant pas dans ce questionnaire? 6. Documents à annexer (obligatoires) 6.1 Copie de la «Swiss Olympic Talents Card» nationale ou régionale pour l'année en cours 6.2 Attestation de domicile délivrée par le service communal du contrôle des habitants 4)

5 Pour les athlètes mineurs : En cas d attribution, la subvention de la Ville de Lausanne est à verser au : Club Futur sportif d élite Précisez son utilisation : Ce document est approuvé par les personnes et parties soussignées : Lieu et date : Signature du président + sceau du club : Lieu et date : Signature de l athlète Lieu et date : Signature des parents ou de l autorité parentale pour les sportifs mineurs Ce formulaire, accompagné des documents mentionnés sous chiffre 6, doit être parvenu au Service des sports, chemin des Grandes-Roches 10, case postale 243,1000 Lausanne 18 Ce document ne peut être modifié et utilisé sans le consentement du Service des sports. Le document «Subventions et aides dans le domaine sportif» peut être consulté et téléchargé sur le site de la Ville de Lausanne à l adresse suivante: En signant cette demande d octroi de bourse, le demandeur a pris connaissance et accepte les dispositions réglementaires du document «Subventions et aides dans le domaine sportif» et s engage à les respecter. P.S. : Pas d envoi sur CD ou support informatique. Uniquement sur papier svp 5)

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