9éme Congrés National 7 & 8 MAI 2011 Palais de la Culture Moufdy Zakaria Alger TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT

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1 9éme Congrés National 7 & 8 MAI 2011 Palais de la Culture Moufdy Zakaria Alger TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT NOTRE EXPERIENCE DU BURCH Dr A.SAIDI, Dr S.BOUZID,Dr K. KACIMI EL HASSANI, Pr M.DERGUINI

2 I. DEFINITION DE L INCONTINENCE URINAIRE la perte d urine involontaire par l urètre en dehors de la miction. 3 grands types d incontinence urinaire: L incontinence d effort L incontinence par impériosité L incontinence mixte Il s agit d une pathologie fréquente, inavouée par nos patientes, retrouvée dans 20 à 60 % de la population féminine de plus de 45 ans

3 II. FACTEUR DE RISQUE DE L INCONTINENCE URINAIRE l A/ FACTEURS CONGENITAUX : Rares les troubles de la statique pelvienne sont plus rares chez les femmes de race noire et chez les asiatiques. B/ FACTEURS ACQUIS : plus fréquents 1. Traumatisme obstétrical: Extraction instrumentale ou naissance d un enfant de poids>4kg 2.Chirurgie pelvienne 3. l hyperpression pelvienne : induite par l obésité, la constipation ou une toux chronique 4. sur le plan hormonal: IUE en période péri et post ménopausique ( atrophie des revêtements muqueux hormonaux sensibles: vagin,uretre,trigone )

4 III. PHYSIOPATHOLOGIE DE L INCONTINENCE URINAIRE L adaptation à l effort chez la femme relève de 2 mécanismes 1. Neuromusculaire: contraction reflexe du sphincter urétral et du périnée au moment de l effort. 2. Mécanisme lié à la transmission des pressions abdominales au sphincter urétral nécessitant une fixité du col vésical et l urètre proximal lors de l effort. Une altération de ces mécanismes conduit en clinique à l incontinence urinaire.

5 Deux hypothèses expliquent L IUE : 1.L hypothèse d ENHORNING : - perte de fixation pubienne du col vésical par rupture d éléments fibreux qui le fixent à la symphyse pubienne - perte de transmission des pressions abdominales vers le périnée. 2.L hypothèse actuelle de DELANCEY: L écrasement du trigone, du col vésical et l urètre proximale sur un hamac sous urétral.

6 IV. BILAN CLINIQUE ET URODYNAMIQUE : A- BILAN CLINIQUE: 1- Interrogatoire : - - mode de survenue de l IU - - importance des fuites - - gêne fonctionnelle engendrée. - ATCDS obstétricaux et chirurgicaux 2- Examen gynécologique: (couchée, debout, à vessie remplie et vide) - quantifier la fuite à la toux. - existence ou non d une cystocèle, d un prolapsus génital avec examen des muscles releveurs de l anus.

7 La manœuvre de Boney: Ø Mise en place de 2 doigts de part et d autre de l urètre réduit la bascule de la jonction urétro-vesicale. Ø Positive: stoppe la fuite à la toux La manœuvre dite TVT: ( Tension free-vaginal-tape) ØMise en place d 1 doigt sous l urètre distal. ØPositive: si correction de la fuite urinaire

8 B- BILAN URODYNAMIQUE: 1.Cystomanométrie: - Mesure des P vésicales et urétrales pendant le remplissage, au repos et à la toux. - Evalue la compliance et la capacité vésicale - Detecte les contractions anormales du détrusor (instabilité vésicale) 2.Sphincterometrie: étudie - P maximale urétrale: - P de clôture: Reflet de la tonicité du sphincter urétral - Sphincterometrie dynamique: évalue la transmission des P entre la vessie et l urètre lors des efforts de toux. Au terme du bilan clinique et urodynamique, on retient le type d IU en fonction de la cause.

9 1- L incontinence urinaire d effort par mobilité de la jonction urétro-vésicale : - Manœuvre de Boney : + - Manœuvre ditetvt : + - Défaut de transmission des P entre la vessie et l uretre 2-L instabilité vésicale : - Impériosité mictionnelle,pollakiurie - Pic de contractions anarchiques du détrusor -ECBU - Cystoscopie ( calcul, polype, tumeur) 3- L insuffisance sphincterienne: due au délabrement du sphincter urétral. - Par traumatisme obstétrical ou chirurgical - Maladie neurodégénérative( SEP) -Diabète - Trt neuroleptique

10 V. Traitement chirurgical de l incontinence urinaire d effort Echec à la kinésithérapie vésico-sphinctérienne dans l IUE modérées, ou d emblée sévère. La colposuspension type Burch trouve alors son indication. Technique de référence: - 85 à 95 % de bons résultats à 5 ans - 75 à 85 % de bons résultats à 10 ans - se pratique S/AG ou rachi-anesthésie - minilaparotomie ( Pfannenstiel) extra-péritoniale ou Coeliochirurgie - le but est de repositionner le col vésical dans l enceinte manométrique abdominale, en soutenant celui-ci aux parois latérales du vagin aux ligaments de Cooper.

11 VI. NOTRE EXPERIENCE DU BURCH 1 - Matériel et méthode: - Etude rétrospective sur 05 ans( jan 99 à Déc 03) concernant 33 patientes ayant subi l intervention type Burch avec un recul moyen de 05 ans; patientes revues en consultation afin d évaluer les résultats. 2- Résultats : - 95 % de nos patientes ont eu une évolution post opératoire sans phénomène rétentionnel ( un hématome de paroi et une sonde à demeure). - Le pourcentage global de réussite est de 85 % la 1 ère année ( 1 échec précoce et 1 dysurie transitoire); et de70 % avec un recul de5 ans.

12 Répartition selon l'âge des patientes Tableau représentant la répartition selon l'âge [ [ [43-49 [ [49-55 [ [55-61 [ [61-67 [ près du tiers des patientes qui ont bénéficié d'un bursh ont un âge compris entre 49 et 55 ans avec un âge moy de 52 ans.

13 fréquence effectif [ 0-3 [ [3-6[ [6-9[ [9-12[ [12-15[ [15-18[ la majorité des patientes souffrant d'une incontinence urinaire d'effort et traitées par une intervention de Bursh dans notre série sont de grandes multigestes ( près de 90%)

14 Répartition selon la multiparité et la nulliparité Tableau représentant la fréquence de la multiparité multipare nullipare Plus de 95%des patientes ayant bénéficié d'une intervention de Burch sont des multipares

15 [ 0-2 [ [ 2-4 [ [4-6 [ [6-8 [ [ 8-10 [ [ 10-12[ [12-14[ La majorité des patientes ayant bénéficié d'une intervention de Bursh sont de grandes multipares.

16 obèse non obèse Plus de 3/4 des patientes ayant bénéficié d'un Bursh sont obèses

17 ménopausées non ménopausées Plus de 80% des patientes ayant bénéficié d'un Bursh sont ménopausées.

18 IUE+cystocèle IUE isolée IUE+prolapsus génital Près de 2/3 des patientes ayant bénéficié d'une intervention de burch présentent une incontinence associée à une cystocèle.

19 effraction vessie acc Près de 90% des malades n'ont présenté aucune complications durant l'intervention.

20 VI. NOTRE EXPERIENCE DU BURCH 1 - Matériel et méthode: - Etude rétrospective sur 05 ans( jan 99 à Déc 03) concernant 33 patientes ayant subi l intervention type Burch avec un recul moyen de 05 ans; patientes revues en consultation afin d évaluer les résultats. 2- Résultats : - 95 % de nos patientes ont eu une évolution post opératoire sans phénomène rétentionnel ( un hématome de paroi et une sonde à demeure). - Le pourcentage global de réussite est de 85 % la 1 ère année ( 1 échec précoce et 1 dysurie transitoire); et de70 % avec un recul de5 ans.

21 VII. CONCLUSION La colposuspension de type BURCH par minilaparotomie extrapéritonéale qui était la technique de référence, dans le traitement de l incontinence urinaire d effort, a été supplantée par la coeliochirugie. Depuis quelques années un nouveau traitement efficace et peu agressif s est développé consistant en la mise en place d une bandelette synthétique sous urétrale.

22 Merci pour votre attention