Cécilia NOCENT-EJNAINI Centre hospitalier de la Côte Basque

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1 Cécilia NOCENT-EJNAINI Centre hospitalier de la Côte Basque CFA 2016

2 Conflits d intérêt Intérêts financiers : néant Liens durables ou permanents : néant Interventions ponctuelles : Astra Zénéca, Chiesi, GSK, Mundipharma, Novartis, Boehringer Intérêts indirects : néant Je soutiens la création d un DES d Allergologie

3 CONTEXTE Maladie chronique la plus fréquente pendant la grossesse (entre 3 et 12% des femmes enceintes). Evolution de l asthme pendant la grossesse. Période d instabilité

4 Exacerbations d asthme pendant la grossesse Facteurs de risque reconnus : RGO Obésité ou prise de poids excessive Tabagisme actif ou passif Traitement non approprié ou non pris Infections virales Stress Discutés : Sexe du fœtus, parité, âge de la mère

5 Exacerbations d asthme pendant la grossesse Prise en charge aux urgences: 51 asthmatiques enceintes 500 asthmatiques non enceintes p Corticothérapie aux urgences 44% 66% P = Corticoïdes oraux à domicile 38% 64% P = Deux fois plus de récidives à 2 semaines Cydulka et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

6 Exacerbations et développement du foetus Prématurité : risque de 16.4% contre 7. 6 % s i h o s p i t a l i s a t i o n p o u r exacerbation pendant la grossesse. Malformations congénitales : suivi de grossesses au Québec entre 1998 et Prévalence des malformations congénitales : 19.1% si exacerbation sévère 11.7% si exacerbation modérée 12% si absence d exacerbation. - Blais et al. Thorax 2015.

7 Exacerbation et santé maternelle Altération de la qualité de vie HTA gravidique : risque multiplié par 2 d autant plus que l asthme n est pas contrôlé (Prudhomme et al, Revue des maladies respiratoires 2011) Relation asthme et pré-éclampsie ou éclampsie : OR : 1.15 Relation entre asthme et risque de césarienne en urgence : OR : 1.29 (Rejnö G et al. PloS One 2014)

8

9 Observance thérapeutique pendant la grossesse Problème majeur des maladies chroniques. Etude observationnelle aux USA sur asthmatiques enceintes. Modifications thérapeutiques entre la 5 et la 13 semaine (souvent d elles mêmes). 23% diminuaient les CSI 13% diminuaient les β2 mimétiques CDA 54% diminuaient les corticoïdes systémiques en cas d exacerbation. Enriquez et al. Am J Obstet Gynecol 2006.

10 Principe de la prise en charge Gina 2014 : obtention du contrôle de l asthme. Intérêt du questionnaire de contrôle. Contrôle des symptômes de l asthme Au cours des 4 dernières semaines, est-ce que le patient a eu Des symptômes diurnes liés à l asthme plus de deux fois par semaine? Au moins un réveil nocturne lié à l asthme? Une prise de traitement de secours* plus de deux fois par semaine? Des activités limitées en raison de l asthme? Niveau de contrôle des symptômes de l asthme o Oui o Non o Oui o Non o Oui o Non o Oui o Non Bien contrôlé Partiellement contrôlé Aucun des items Non contrôlé 1 à 2 items 3 à 4 items * À l exception du traitement de secours pris avant une activité physique. (7) Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) (révision). From:

11 GINA 2014

12 Principe de la prise en charge Objectif moindre de diminuer la charge thérapeutique pendant la grossesse. T r a i t e m e n t «a g r e s s i f» d e s exacerbations. Renforcer l éducation thérapeutique : compréhension de la maladie, maîtrise du système d inhalation

13

14 Thérapeutiques Site de référence faisant jurisprudence en cas de litige : Lecrat.org

15 Classes thérapeutiques Corticothérapie : Par voie inhalée : aucune restriction quelle que soit la molécule : budésonide, beclomethasone, fluticasone Par voie systémique : on préfèrera la prednisone, la prednisolone et la methylprednisolone (métabolisme placentaire). Peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse.

16 Classes thérapeutiques β2 mimétiques : Courte durée d action : salbutamol et terbutaline sont préférés car mieux connus. Longue durée d action : la voie inhalée est préférée (formoterol, salmeterol) mais si la voie systémique est utile, elle sera utilisée. Anticholinergiques : Courte durée d action : ipratropium utilisé si nécessaire. Longue durée d action : tiotropium : AMM récente donc absence de données pour l instant.

17 Classes thérapeutiques Antileucotriènes : En France, montelukast. Utilisé quel que soit le terme de la grossesse si nécessaire au contrôle. Anti-histaminiques : Prescrits pour traiter la part allergique mais ne représentent pas un traitement de l asthme. Quel que soit le terme de la grossesse, on peut utiliser la cetirizine, la desloratadine, la fexofenadine, la levocetirizine, la loratadine et l azelastine.

18 Classes thérapeutiques Anti-IgE : Utilisés dans le traitement de l asthme sévère allergique. Pas de données dans le Crat. Etude EXPECT : cohorte observationnelle américaine de patientes ayant été exposées à l Omalizumab 8 semaines avant la conception ou pendant la grossesse. Pas de différence significative sur le nombre de malformations congénitales majeures, sur le nombre de fausses couches, de mort in utero, de petit poids de naissance, un peu plus de prématurité (non significatif). Namazy et al. J Allergy Clin Immunol 2014

19 Traitement des comorbidités Reflux gastro-oesophagien : pas de contre indication à l utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons. Pas de contre indication à l alginate de sodium. Rhinite allergique Sevrage tabagique : Pas de contre-indication aux substituts nicotiniques Contre-indication au bupropion et à la varenicline

20 Conclusion La femme enceinte est une asthmatique comme les autres. Poursuivre les traitements de fond pour obtenir le meilleur contrôle possible et éviter les exacerbations. Suivre les patientes en collégialité avec le médecin généraliste, l obstétricien et la sage-femme. Rassurer la patiente et son entourage.

21 MERCI

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