BPJEPS DOSSIER DE DEMANDE D'INSCRIPTION AU. Avez-vous déjà suivi une prestation en amont : compétences clé, FIJ, E2C, APS? Si oui, merci d indiquer :

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1 11 rue Ernest Deconynck LILLE DOSSIER DE DEMANDE D'INSCRIPTION AU BPJEPS Spécialité Lieu Date limite d'inscription Spécialité Lieu Date limite inscription Loisirs Tous Publics Lille 07/10/2016 Lille 05/10/2016 Liévin 07/10/2016 Animation Sociale Liévin 05/10/2016 Boulogne/Mer Cambrai 14/10/2016 Animation Culturelle Lille 05/10/2016 NOM : Nom de Jeune Fille : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Tél Fixe : Portable : Mail : NIVEAU D'ETUDE Date de sortie du système scolaire : Dernière classe fréquentée : Fin de scolarité obligatoire CAP BEP ou équivalent Brevet des collèges ou équivalent BAC ou équivalent BTS, DUT, DEUG Licence Maîtrise Autre : Diplôme obtenu : DIPLOMES JEUNESSE ET SPORTS BAFA complet BAFD BASE BEES 1er degré BEES 2ème degré DEFA BAPAAT Autre (précisez) : BEATEP Avez-vous déjà suivi une prestation en amont : compétences clé, FIJ, E2C, APS? Si oui, merci d indiquer : - la date : - le titre : Avez-vous déjà suivi une formation prise en charge par le Conseil Régional? Si oui, merci d indiquer : - la date : - le titre :

2 Expériences professionnelles et/ou bénévoles dans le domaine de l'animation (sportive, socioculturelle, socio éducative) : Qu'est ce qui vous a amené à envisager la profession d'animateur/coordinateur? : SALARIE DEMANDEUR D'EMPLOI Employeur Vous êtes inscrit : Raison Sociale : Pôle Emploi Mission Locale Nom de l'organisme: Adresse : Adresse : Contact : Nom du Référent : Téléphone : Votre n Identifiant : Fax : Date de votre inscription : Mail : Poste occupé : Nature du contrat et date de fin : Cadre financier de la demande CIF (Congé Individuel de Formation) Plan de formation annuel de l'entreprise Période de professionnalisation Contrat de professionnalisation Autre (précisez) Indemnisation ARE ASS RSA Non Indemnisé Reconnaissance Travailleur Handicapé FINANCEMENT DE LA FORMATION Financement personnel Aides individuelles obtenues : Prise en charge de votre employeur Démarches en cours ou entreprises :

3 Liste des pièces à joindre Tout dossier incomplet ne sera pas traité. Dossier de candidature complété et accompagné des pièces justificatives Une photo récente Copie du ou des diplômes obtenu(s) Copie de la carte d'inscription à pôle emploi pour les demandeurs d'emploi Pour les demandeurs d emploi, fiche de prescription pôle emploi ou mission locale Attestation de prise en charge de l employeur pour les salariés Copie de la reconnaissance de Travailleur Handicapé pour les personnes concernées Pour les candidats VAE, copie de l attestation de validation des UC acquises Chèque de 15 de frais de dossier (sauf pour demandeurs d emploi)

4 Dossier de candidature au B.P.J.E.P.S. Spécialité : LOISIRS TOUS PUBLICS Vérification des Exigences Préalables Conformément à l article A du code du sport, le dossier COMPLET doit être parvenu 1 mois minimum avant la date des sélections Madame Monsieur RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Nom :... Epouse :... Prénoms :... Photo d identité à coller ici Né(e) le :... lieu :... Dépt :... Adresse personnelle :... Téléphone :... Mobile... Mail/courriel :... PIECES OBLIGATOIRES A JOINDRE AU PRESENT DOSSIER Une enveloppe au format A4, libellée à votre nom et adresse, affranchie au tarif en vigueur Photo d identité récente à coller à l emplacement prévu plus haut Photocopie lisible de la Carte Nationale d Identité (recto/verso) ou du Passeport (en cours de validité) ou du livret de famille, ou extrait d acte de naissance Photocopie de l attestation de recensement (pour les français de moins de 25 ans) Photocopie du certificat de participation à l appel de préparation à la défense (pour les français de moins de 25 ans) Pour les personnes en situation d handicap, une procédure spécifique est mise en place par la DRJSCS. Vous voudrez bien vous rapprocher de leur service au Photocopie du ou des diplômes scolaire, universitaire ou Jeunesse et Sports permettant, le cas échéant, une dispense du passage des Vérifications aux Exigences Préalables (V.E.P.) et/ou l acquisition d une ou plusieurs Unités Capitalisables par équivalence Photocopie de l attestation de réussite aux VEP (si elle a été obtenue lors d une session précédente) Photocopie du diplôme scolaire ou universitaire le plus élevé obtenu (BEPC, BEP, CAP, BAC ou DAEU, BTS, DEUG, DEUST, DUT, Licence, Maîtrise). En cas de perte ou de vol du diplôme, veuillez vous rapprocher des services du Rectorat afin d obtenir une attestation de diplôme Photocopie du diplôme Jeunesse et Sports le plus élevé obtenu (BAFA, BAFD BAPAAT BEATEP BEES 1 er Degré, BEES 2 ème degré, BPJEPS Photocopie de ou des attestation(s) de validation d unités capitalisables acquises dans le cadre de la Validation d Acquis d Expériences (V.A.E.) ATTENTION : Tout dossier incomplet ou déposé hors délais sera systématiquement rejeté sans être traité. Toute fraude fait encourir à son acteur les peines prévues aux articles L313.1, L313.3, L433.19, L441.1, L441.2 et L441.7 du code pénal 11 rue Ernest Deconynck LILLE Métro République Beaux Arts Tél Fax accueil@cemeanpdc.org -

5 Pour pouvoir vous inscrire en formation BPJEPS auprès d un organisme de formation, vous devrez présenter une attestation de satisfaction à la Vérification des Exigences Préalables (VEP). Cette attestation vous sera adressée par courrier si vous êtes titulaire d un des diplômes admis en équivalence. Les candidats qui ne répondent pas à cette première condition seront convoqués à un entretien avec l écrit demandé comme support d entretien. Vous devez impérativement fournir les justificatifs figurant en italique après chaque condition de satisfaction aux exigences préalables : Pour satisfaire aux Exigences préalables il faut : Être titulaire d'un des diplômes admis en équivalence (joindre une copie) parmi les suivants : BASE (Brevet d'aptitude à l'animation Socio-éducative), BAFA validé, BAFD validé, BAPAAT validé, ou tout diplôme attestant de compétences à animer un groupe, quelque soit son champ d'intervention, Diplôme d'état ou titre homologué de niveau IV ou supérieur. Joindre une photocopie du diplôme Les personnes non titulaires d'un des diplômes cités précédemment doivent joindre un dossier personnel qui sera le support d'un entretien individuel. Le dossier présenté se compose d environ six pages. Il doit être dactylographié, paginé, clair et lisible et comporter un sommaire. Il retrace les expériences bénévoles et/ou professionnelles en matière d animation et explicite les motivations pour la spécialité choisie. En première partie : présentation de votre expérience en matière d'animation en statut bénévole ou salarié. De votre première expérience à aujourd'hui, vous préciserez les types de structures d'accueil ainsi que vos fonctions dans ces structures, les animations menées ainsi que les publics concernés, et enfin vos impressions. En deuxième partie, vous présenterez vos motivations pour la spécialité Loisirs Tous Publics du BPJEPS. Joindre le dossier CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Dossier complet en date du... Dossier incomplet ou hors délais, rejeté et retourné le Dossier retourné au candidat non entré en formation en date du... Le candidat a satisfait aux exigences préalables du BPJEPS Loisirs Tous Publics par équivalence de diplôme, attestation envoyée au candidat le... Le candidat est convoqué à un entretien de vérification aux exigences préalables :... et a été retourné au candidat. Fait à Lille,le... NOM :... Signature :