TD de L UE 2.7 du mardi 4 mars 2014

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1 TD de L UE 2.7 du mardi 4 mars 2014 Objectifs : - Rechercher des informations et faire les liens avec ce cas clinique - Acquérir de nouvelles connaissances (RECHERCHE DE NOUVEAUX SAVOIRS) sur le diabète de type 1 et 2 avant le cour du Dr Karchi prévu le jeudi 6 mars 2014 de 13h30-17h - Que l étudiant en soins infirmiers soit capable de prodigués des soins adaptés à un patient atteint de diabète en mobilisant les connaissances indispensables à cette prise en charge. 1- Cas clinique : Monsieur Z, 27 ans, est transféré dans le service de médecine, après un séjour de 48H en réanimation où il a été admis pour un coma acido-cétosique. En consultant le dossier médical, vous apprenez qu'il est diabétique insulino-dépendant depuis 6 ans. Il a déjà fait 2 autres comas acido-cétosiques, ainsi que des malaises hypoglycémiques car il est assez négligent par rapport à son hygiène de vie et à son traitement. A son arrivée à l'hôpital, il présentait : Une glycémie capillaire à 3,5g/litre. Une glycosurie (bandelette) +++ Une acétonurie (bandelette) +++ Une hyperthermie à La phase aiguë étant passée, il est transféré dans ce service, pour rééquilibrer son traitement et réajuster l'éducation thérapeutique. Ses glycémies oscillent entre 1,20 g et 1,50 g/litre. Dans le dossier infirmier, vous trouvez les renseignements suivants : Monsieur Z est célibataire, vit seul dans un studio se trouvant dans le même immeuble que l'appartement de ses parents. Il est représentant de commerce et ne pratique pas de sport par manque de temps dit-il. Lorsque vous entrez dans sa chambre pour faire sa connaissance, il termine de s'installer et vous accueille favorablement. Vous observez qu'il a un rapport poids-taille normal, mais qu'il marche pieds nus et que ses ongles sont mal entretenus. Il vous dit qu'il n'aime pas porter de chaussons car il transpire beaucoup et présente des mycoses. Au cours de l'entretien, il vous dit que les contraintes induites par la maladie lui pèsent et sont difficilement compatibles avec son activité professionnelle. Il refuse de remplir son carnet de surveillance ; de plus, il ne fait pas ses contrôles glycémiques et urinaires de façon systématique. Il recule ou annule parfois les rendez-vous médicaux. Le jour qui a précédé son coma, il se sentait fatigué et fiévreux. Il est resté couché, se levant pour grignoter et boire beaucoup. Il a beaucoup dormi, a oublié de faire une injection d insuline et a «décalé» les heures des autres injections. Il n'a pas non plus appelé son médecin traitant. C'est sa mère, qui, s'inquiétant de ne pas le voir, est allée chez lui et, constatant son état a appelé le 15. L'interne qui vient l'examiner fait les prescriptions suivantes : - Hémoglobine glycosylée - Glycémie - Recherche de glycosurie, de cétonurie - Insulinothérapie : Actrapid (insuline d action rapide) sous cutanée : 10 UI le matin, 8 UI le midi, 6 UI le soir Insulatard (insuline d action semi lente) sous cutanée : 14 UI à 19 heures

2 QUESTIONS DE CONNAISSANCES Savoirs à rechercher 1) Complétez la phrase suivante et indiquez le rôle de ces cellules endocrines sur la glycémie Le pancréas endocrine est formé entre autre par des amas de cellules endocrines Alpha, Bêta regroupées en ilots de Langerhans au sein du pancréas. Les cellules Alpha secrètent le glucagon, hormone hyperglycémiante; la sécrétion du glucagon se fait sous l influence directe de la baisse de la glycémie. Le glucagon agit sur les hépatocytes en stimulant la glycogénolyse Les cellules Bêta secrètent l insuline, hormone hypoglycémiante. Propriétés de l insuline : a) Action sur le glucose (fournisseur d énergie pour les cellules) : L insuline augmente la glycogénèse hépatique (favorise le stockage du glucose sous forme de glycogène) et favorise la pénétration cellulaire du glucose dans pratiquement toutes les cellules de l'organisme. b) Action sur les graisses : favorise la synthèse des graisses à partir des glucides au niveau du foie et leur stockage dans le tissu adipeux c) Action sur les protides : favorise la synthèse des protéines 2. Définir les termes suivants : glycogénèse, glycogénolyse et néoglucogenèse Dans le métabolisme glucidique: le glucose est stocké sous forme de glycogène dans le foie et les muscles) (glycogénèse) pendant la période alimentaire. Il libère du glucose (fonction glycogénique du foie) en période de jeûne, à partir du glycogène (glycogénolyse) ; en cas de besoin en énergie, le glycogène est utilisé puis le corps commence à mobiliser les lipides et les protéines pour obtenir du glucose : néoglucogenèse qui se déroule dans le foie. 2. Précisez les caractéristiques du diabète - Etat d hyperglycémie chronique lié à une insuffisance et/ou d efficacité de l insuline, défini biologiquement par - Une glycémie à jeun > 1.26g/l (la normale étant < à 1.10g/l) à 2 reprises ou - Dans la journée, la glycémie est > 2g/l (la normale étant < 1.40g/l)

3 3. Un étudiant en soins infirmiers en stage dans le service vous demande d expliquer le diabète de type 1, que lui répondez vous? Le diabète de type 1: diabète insulino-dépendant: ( DID) Destruction auto-immune et précoce des cellules beta de Langerhans, entraînant un déficit de sécrétion très important de l insuline - touche les jeunes < à 20 ans - il représente 10% des diabètes Insulite: infiltration du pancréas par des lymphocytes T et auto-anticorps dans le sang dirigés contre les cellules de Langerhans - la carence en insuline est symptomatique dès 80 % de destruction des cellules beta 4. Nommez les signes cliniques du diabète de type 1 - début brutal de la maladie Syndrome cardinal : - polyurie - amaigrissement contrastant avec une polyphagie - polydipsie - asthénie Autres signes : Déshydratation Baisse de l acuité visuelle (rétinopathie : micro angiopathie: atteinte de petits vaisseaux) : L'excès de sucre dans le sang fragilise la paroi des capillaires ( micro anévrysme, microhémorragies) Infections : Le diabète favorise les infections bactériennes et mycosiques provoquant ainsi des infections urinaires et cutanées. Ces infections déséquilibrent le diabète. Acidocétose 5. Citez les conséquences de l hyperglycémie et expliquez leurs mécanismes - Glycosurie: capacité de réabsorption du glucose au niveau rénal dépassée entraînant une polyurie osmotique et polydipsie ; le rein élimine le glucose en excès dès que la glycémie dépasse 1,80g/L - Polyurie : l élimination du glucose dans les urines entraîne celle d une grande quantité d eau - Polydipsie : conséquence de la polyurie entraînant une sensation de soif et une augmentation de la prise de boissons

4 6. Expliquer la physiopathologie de l acidocétose et indiquez les symptômes L acidocétose résulte d un déficit en insuline qui empêche la pénétration cellulaire du glucose, ce qui provoque une hyperglycémie. En l absence de pénétration intracellulaire du glucose, l organisme utilise des lipides et des protéines ce qui entraînent la production de déchets acides : les corps cétoniques.ces derniers passent dans le sang puis sont éliminés. Dans Les urines= cétonurie Par la respiration : polypnée dite de Kussmaul avec pause en fin d inspiration avec odeur acétonique de l haleine ( odeur de pomme) Troubles de la conscience voire coma (neurones intoxiqués par corps cétoniques et n ont plus de glucose) Déshydratation : les troubles de conscience ne permettent pas une compensation suffisante de la polyurie par les boissons Contexte : les jours précédents Amaigrissement avec fonte musculaire : en rapport avec la lipolyse et l augmentation de la dégradation des protéines (glucopénie intracellulaire néoglucogénèse à partir des protéines et des lipides) Des troubles digestifs (douleurs abdominales, vomissements) Syndrome polyuropolydipsique 7. En analysant les données du texte, expliquez la survenue de cet accident chez Monsieur Z. Le jour qui a précédé son coma, il se sentait fatigué et fiévreux. Il est resté couché, se levant pour grignoter et boire beaucoup. Il a beaucoup dormi, a oublié de faire une injection d insuline et a «décalé» les heures des autres injections. 8. Indiquez le moyen de surveillance de la glycémie chez ce patient et donnez son objectif - auto surveillance glycémique - elle permet au patient d adapter son insuline 9. Vous demandez à Mr Z de faire sa glycémie capillaire devant vous ; citez et justifiez tous les principes à respecter pour que ce soin soit réalisé dans les conditions optimales. - Réaliser un lavage des mains au savon doux, rincer et sécher - Allumer le lecteur et vérifier la concordance du code affiché avec celui noté sur le flacon des bandelettes réactives

5 - Insérer la bandelette dans le lecteur - Adapter l aiguille au stylo - Effectuer une pression pour aider à l afflux de sang - Appliquer l autopiqueur au niveau latéral d une des dernières phalanges des 3 derniers doigts de la main (Ne piquez ni le pouce, ni l index : pince et braille) - Eliminer la lancette dans le container à aiguilles - Déposer une goutte de sang sur la partie réactive de la bandelette - Positionner une compresse sèche au point de ponction - Lire le résultat qui s affiche sur le lecteur - Eliminer la bandelette dans le container - Noter le résultat sur le document adapté 10. Nommez les différents types d insuline - insuline d action rapide - insuline d action intermédiaire - insuline d action lente 11. Donner la finalité de ces 2 insulines prescrites et justifier brièvement l'intérêt de leur association. - Insulinothérapie pluriquotidienne - but : reproduire au mieux la sécrétion insulinique avec une base (insuline intermédiaire ou lente dont la durée d action est de 12 à 24 heures) et des pics prandiaux (insuline dite rapide dont la durée d action est de 2 à 6 heures.) 12. Énoncer l hypothèse diagnostique que vous pouvez poser en regard de la situation de Monsieur Z et que devez-vous mettre en place pour pallier à cela - Non observance du traitement - Mettre en place une éducation thérapeutique pour que le patient connaisse les éléments suivants : La maladie diabétique et ses complications (l hyperglycémie et l hypoglycémie) L équilibre glycémique (contrôle glycémique, schémas d insulinothérapie (varier zones d injection afin d éviter une atrophie du tissu graisseux sous cutanée.) le suivi des mesures hygiénodiététiques : alimentation, activité physique : attention aux hypoglycémies adapter dose insuline et alimentation au type d effort Pour patient diabète de type 1 (sous insuline) :

6 * 3 repas et 2 collations * une répartition des hydrates de carbone sur la journée * favoriser les sucres complexes (sucres lents) comme fruits, laitages, légumes verts car nécessite une digestion préalable 13. Dans le texte, on vous précise que Mr Z a fait des malaises hypoglycémiques. Citez les signes cliniques en sachant qu il était déjà sous insuline. Signes neurovégétatifs : Sueurs froides, pâleur, palpitations, nausées, vomissements Signes de neuroglycopénie : Asthénie importante, malaise, céphalées, diplopie, trouble du comportement, convulsions, coma hypoglycémique Le patient est conscient, que faîtes -vous pour juguler cette hypoglycémie - 3 morceaux de sucre (15g de sucre rapide) ou un verre de jus de fruit, resucrage supplémentaire si persistance des signes après 20 à 30 minutes - +/- 40 g de pain (sucre de rapidité moyenne) Si le patient était inconscient ou incapable de s alimenter, qu auriez-vous fait sur prescription médicale - 1 ampoule de glucagon en S/c ou en IM - injection IV de30 à 50 ml de G30% 14. Vous souhaitez allez plus loin dans l encadrement de cet étudiant et décidez alors d expliquez le diabète de type 2; comment allez vous poursuivre cet encadrement. Affection métabolique complexe due à la résistance tissulaire à l action de l insuline et à un défaut relatif de la sécrétion d insuline, évoluant vers un épuisement insulinosécrétoire progressif ( insulinorésistance et insulinopénie relative) - Diabète de la maturité > à ans - diabète le plus fréquent: (85%)

7 14.1. Expliquez la physiopathologie Explication: l insuline est secrétée mais n arrive pas à agir (inefficacité de l insuline sur les cellules hépatiques, musculaires ou graisseuses) : insulinorésistance; le pancréas va alors, pour contrer ce phénomène, secréter plus d insuline pour maintenir une glycémie normale; mais il existe aussi une anomalie des cellules β : la sécrétion reste donc insuffisante ( insulinosecrétion) et entraîne une augmentation des glycémies au-delà de la valeur de leur seuil Citez le traitement adapté pour ce diabète en première intention Le traitement par antidiabétique oraux puis la diminution progressive d insuline voire son tarissement contraignent à l insulinothérapie à +/- long terme Citez une des complications métaboliques aigües du diabète de type 2 qui nécessitent une prise en charge urgente et donnez ses signes cliniques Le coma hyperosmolaire : contexte : installation progressive sur plusieurs jours, favorisé par un accident vasculaire cérébral, une infection l hyperglycémie aggrave la déshydratation du fait de la polyurie, mais il n existe pas de cétose du fait de la persistance d une sécrétion d insuline Les signes cliniques : - troubles de la conscience voire coma - déshydratation intracellulaire avec peau et muqueuses sèches, fièvre, soif - perte de poids, pli cutané, tachycardie pouvant aller jusqu au collapsus 15. Citez les examens biologiques chez le diabétique - La glycémie à jeun (valeur de référence : g/l) o Selon l OMS Diabète si Glycémie à jeun : supérieure à 1,26g/l ou à 7 mmol /l à deux reprises ou glycémie aléatoire > 2 g/l et signes cliniques - Recherche de glycosurie et de cétonurie sur urines fraîches ou sur des urines de 24 H avec bandelettes réactives permettant un dosage semi quantitatif en croix : valeurs normales = absence de glucose et de corps cétoniques - Hyperglycémie provoquée quand diagnostic diabète est incertain - Diverses précautions doivent être prises afin de pouvoir interpréter correctement le test: o Trois jours d'un régime alimentaire normal précèdent le test. o La première glycémie est réalisée après un jeûne de 12 H. o Le patient doit s'abstenir de tout exercice physique pendant l'épreuve et ne pas fumer. Premier prélèvement sanguin sur plasma pour déterminer la glycémie à jeun.

8 Administration d'une dose standard de glucose. o Adulte : 75 g o Enfant : 1.75 g/kg (avec un maximum de 75 g) o Femme enceinte : 100 g Prélèvements aux temps (0, 30', 60' et 120 min) Résultats - Situation normale : glycémie après 2 h inférieure à 140 mg/dl - Intolérance au glucose : glycémie après 2 h égale ou supérieure à 140 mg/dl et inférieure à 200 mg/dl - Diabète franc : glycémie après 2 h égale ou supérieure à 200 mg/dl Vous demandez à l étudiante de vous nommez les 2 examens qui permettent de surveiller l équilibre glucidique? - la glycémie capillaire et l hémoglobine glycosylée ou glyquée (valeurs normales : entre 2 et 6 % / hémoglobine totale - HbA1c : fixe molécule de glucose : son taux est le reflet de la glycémie pendant les 2 mois précédents la prise de sang (durée de vie des globules rouges) - si taux < à 7 % : diabète bien équilibré - Si taux entre 7 à 8% : diabète moyennement équilibré - Taux > à 8% : diabète mal équilibrée 16. Le pied diabétique Définition - Lésions trophiques chroniques du pied liées aux complications vasculaires et neurologiques a) La neuropathie périphérique est une complication microangiopathique du diabète qui se définit par une démyélinisation des nerfs périphériques entraînant une perte de sensibilité qui favorise la non cicatrisation des petites plaies surinfection ; ces plaies sont appelées maux perforants plantaires quand elles surviennent sur une zone d appui et peuvent atteindre les os ou articulations (ostéite ou ostéoarthrite) qui peuvent aboutir à une amputation b) L artériopathie entraînant une ischémie distale indolore avec une nécrose tissulaire

9 16.2. Citez les facteurs extrinsèques en lien avec cette situation - Traumatisme: ongle incarné - Hygiène défectueuse: macération - Mycoses Quels conseils éducatifs donneriez-vous à ce patient? - prévenir la survenue de lésions cutanées aux pieds par des soins quotidiens - choisir des chaussures et des chaussettes adaptées - identifier l apparition des lésions - Recourir à un professionnel qualifié pour les soins de pieds 1.Lavez vos pieds tous les jours à l eau tiède, savonnez et séchez bien entre les orteils pour éviter la macération et l apparition de champignons. Evitez les bains de pieds prolongés. 2. Appliquez chaque jour une crème hydratante ou une huile pour conserver une peau souple. 3. En présence de corne (cors, durillon ou corne talonnière), retirez la avec une pierre ponce ; évitez les ciseaux, lames ou tout objet contondant, ainsi que les produits coricides. 4. Coupez régulièrement les ongles, à angle droit légèrement arrondi, pas trop courts, avec des ciseaux à bouts ronds ou mieux limez avec une lime en carton. 5. Changez de chaussettes tous les jours et préférez le coton et la laine aux matières synthétiques. Choisissez des chaussettes avec des coutures discrètes, non agressives. 6. Faites chaque jour des mouvements d assouplissement des pieds. 7. Avant d enfiler les chaussures, vérifiez toujours qu aucun objet ne soit malencontreusement tombé dedans (gravier, aiguille, punaise ) 8. Portez des chaussures fermées, à lacets, à bout large, en bon état, de préférence avec un dessus en cuir souple et une semelle relativement rigide. Changez de chaussures un jour sur deux. 9. A la maison, portez des chaussons confortables fermés. 10. Ne jamais : Marcher pieds nus, Couper les ongles à angle vif, Prendre des bains de pieds avec de l eau chaude, Consulter un pédicure sans prévenir que vous êtes diabétique, Porter de façon prolongée des chaussures neuves.