A propos d une pachypleurite post-traumatique. Dr Frédéric BERNARD Dr Marie-Anne COLLIGNON

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1 A propos d une pachypleurite post-traumatique Dr Frédéric BERNARD Dr Marie-Anne COLLIGNON A.P.R.A.M.E.N. 13 septembre 2005 résentation APRAMEN

2 H.D.L.M. : Mr D. 66 ans, peintre dans le bâtiment. Tabac, tuberculose en 1960, exposition à l amiante. T 0 : Chute => traumatisme de l hémithorax G avec fractures costales et hémothorax. Ponctions itératives : cellules hématiques T + 4 mois : Adressé pour épanchement pleural avec plèvre épaissie à gauche. Décision de pleuroscopie à visée diagnostique résentation APRAMEN

3 Rx thorax F et P

4 H.D.L.M. : T + 5 mois : Pleuroscopie gauche : exérèse d un magma fibrineux et biopsies d une pachypleurite. Pas de talcage. Anapath : remaniements inflammatoires pleuraux (pachypleurite) avec cellules fusiformes atypiques probablement de nature réactionnelle. Prélèvements adressés pour relecture (Pr Galateau-Salle, Caen) T + 8 mois : Persistance de dyspnée d effort devenant invalidante (malgré une kiné respiratoire) avec apparition de douleurs pariétales. Décision de décortication pulmonaire. Bilan pré-opératoire : Scinti pulm et TEP résentation APRAMEN

5 QUESTION 1) : Auriez-vous validé cette demande de TEP-TDM? A) Oui B) Non

6 QUESTION 1) : Auriez-vous validé cette demande de TEP-TDM? A) Oui B) Non Réponse : A A) Oui car doute de mésothéliome malgré anapath rassurante et car c est une Option des SOR 2003 : Diagnostic de malignité des lésions pleurales (niveau de preuve B2). résentation APRAMEN

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9 TEP non corrigée

10 TEP non corrigée

11 TEP corrigée

12 TEP corrigée

13 TEP - TDM

14 TEP - TDM

15 TEP - TDM

16 TEP - TDM

17 TEP - TDM

18 TEP - TDM

19 TEP - TDM

20 QUESTION 2) : Quelle est votre interprétation du TEP-Scan? 1) Pachypleurite inflammatoire 2) Mésothéliome malin avec localisations osseuses secondaires 3) Lésions osseuses secondaires de primitif non retrouvé 4) Lésions osseuses post-traumatiques 5) Lésions arthrosiques Réponses : A : 1 et 3 B : 2 C : 1 et 4 D : 1 et 5 résentation APRAMEN

21 QUESTION 2) : Quelle est votre interprétation du TEP-Scan? 1) Pachypleurite inflammatoire 2) Mésothéliome malin avec localisations osseuses secondaires 3) Lésions osseuses secondaires de primitif non retrouvé 4) Lésions osseuses post-traumatiques 5) Lésions arthrosiques Réponses : A : 1 et 3 B : 2 C : 1 et 4 D : 1 et 5 Réponses : A et B A) Oui car on ne peut pas distinguer formellement inflammation et néoplasie pleurale B) Oui mais les mésothéliomes avec localisations osseuses secondaires sont rares C) Non car l aspect scanner et la topographie des lésions ne sont pas évocatrices de lésions traumatiques D) Non car l aspect scanner et la topographie des lésions ne sont pas évocatrices de lésions arthrosiques résentation APRAMEN

22 H.D.L.M. : T + 8 mois : TEP-TDM : plages hypermétaboliques pleurales gauches et osseuses (rachis, clavicule, sternum, et ailes iliaques) T + 9 mois : Réponse de la relecture en anatomopathologie : pas de processus tumoral actif; plèvre très inflammatoire mais quelques atypies. PSA : nl Scanner T.A.P. : Épaississement pleural suspect de mésothéliome. Pas d anomalie osseuse Décision de nouvelle thoracoscopie résentation APRAMEN

23 TDM

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26 H.D.L.M. : T + 9 mois : Plèvre épaissie : biopsies ciblées sur les zones hypermétaboliques Anapath : Pachypleurite chronique sans caractère de malignité évident Cependant, la difficulté d interprétation de ce type de lésion (diag différentiel entre pachypleurite chronique et mésothéliome malin dans sa forme sarcomatoïde ou desmoplastique), la notion d exposition à l amiante et la positivité du TEP-TDM conduisent à adresser de nouveau les blocs en relecture à Caen. T + 10 mois : Majoration de douleurs rachidiennes : scinti os résentation APRAMEN

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28 QUESTION 3) : Quelle est votre interprétation? A) Lésions secondaires multiples B) Lésions dégénératives ou post-traumatiques C) Lésions suspectes à confronter au reste du bilan d imagerie résentation APRAMEN

29 QUESTION 3) : Quelle est votre interprétation? A) Lésions secondaires multiples B) Lésions dégénératives ou post-traumatiques C) Lésions suspectes à confronter au reste du bilan d imagerie Réponse : C A) Difficile à affirmer car contexte traumatique B) Oui pour les foyers cervical, du pied G et costal (post-chir) mais pas pour les foyers du bassin C) Oui résentation APRAMEN

30 H.D.L.M. : T + 10 mois : Décision de réalisation d une IRM rachidienne : Images tissulaires nodulaires atteignant l ensemble du rachis évoquant des localisations secondaires. résentation APRAMEN

31 IRM

32 IRM

33 IRM

34 IRM

35 H.D.L.M. : T + 10 mois : Décision de réalisation d une biopsie chirurgicale sur le corps vertébral de L1. Anapath : Métastase d un processus tumoral desmoplastique AE1/AE3 positif. Comparaison aux biopsies pleurales : lésions identiques. résentation APRAMEN

36 QUESTION 4) : Quelle est la forme histologique de mésothéliome la plus fréquente? A) Mésothéliome épithélioïde B) Mésothéliome mixte C) Mésothéliome sarcomatoïde D) Mésothéliome desmoplastique résentation APRAMEN

37 QUESTION 4) : Quelle est la forme histologique de mésothéliome la plus fréquente? A) Mésothéliome épithélioïde B) Mésothéliome mixte C) Mésothéliome sarcomatoïde D) Mésothéliome desmoplastique Réponse : A) résentation APRAMEN

38 CONCLUSIONS : Difficulté anatomopathologique du diagnostic de mélanome Mesotheliome pleural=90% des mésothéliomes (10% restants : péritoine, péricarde et séreuses génitales) Formes histologiques : - épithélioïde (70%), - mixte (20%) - sarcomatoïde (10%) dont la rare forme desmoplastique (ressemble à une pleurésie fibrineuse) Prévoir la transformation en mésothéliome : Marquage immunohistochimique de l EMA (Ag de Mb Epithélial) Analyse moléculaire de marqueurs prédictifs du cancer (p53, mutation K-Ras) Dépistage du mésothéliome : Ag spécifiques (hrnp A2/B1, protéine ribonucléaire hétérogène) Analyse quantifiée morphométrique de l ADN résentation APRAMEN

39 CONCLUSIONS : Intérêt du guidage des biopsies par le TEP-TDM Penser aux formes rares des mésothéliomes avec métastases osseuses Seulement 7 publications au total. 1er case-report date de 1974 (Laurini RN in Acta Pathol Microbiol Scand) 2nd case-report date de 1984 (Taillandier J in Rev Mal Respi) résentation APRAMEN

40

41 Pour Finir résentation APRAMEN

42 H.D.L.M. : Mr P., 59 ans, exposition à l amiante. T 0 : PTX droit opéré par vidéo-thoracoscopie. Biopsies pleurales : hyperplasie mésothéliale inflammatoire. T + 1 an : Persistance de dyspnée et apparition d un épanchement pleural. Nouvelles biopsies pleurales : mésothéliome épithélioïde. TEP pour bilan pré-op : pleuro-pneumonectomie droite. résentation APRAMEN

43 TEP - TDM

44 TEP - TDM

45 TEP - TDM

46 TEP - TDM

47 TEP - TDM

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