Arrêt Cardiaque. Nouveautés? Ou précisions sur les Basiques? «tout ce que je sais, c est que je ne sais rien»

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1 Arrêt Cardiaque Nouveautés? Ou précisions sur les Basiques? «tout ce que je sais, c est que je ne sais rien»

2 Epidémiologie Lieu Public versus Domicile Myron L. Weisfeldt et al. N Engl J Med 2011;364: Parlons nous tous des mêmes patients?

3 Epidémiologie Lieu Public versus Domicile Myron L. Weisfeldt et al. N Engl J Med 2011;364: Pas les mêmes implications!!

4 MCE seul ou MCE et Ventilation? [RR] 1.22 [95% confidence interval {CI}, ]

5 MCE seul ou MCE et Ventilation? Cas des ACR non cardiogénique : MCE avec ou sans ventilation? Étude observationnelle japonaise sur 2 ans ACR : 20,5% MCE seul, 17 % RCP Kitamura T et al. Circulation. 2010;122: RCP = Gain en terme de survie mais The number of OHCAs needed to treat with conventional CPR versus compression-only CPR to save a life with favorable neurological outcome after OHCA was 290

6 MCE seul ou MCE et Ventilation? Toshio Ogawa et al. BMJ 2011;342:c7106

7 MCE seul ou MCE et Ventilation? Toshio Ogawa et al. BMJ 2011;342:c7106

8 MCE seul ou MCE et Ventilation? Si vous êtes seul Massez! Si vous êtes plusieurs et que vous doutez Massez Si vous pensez ou savez que la cause est cardiaque Massez

9 MCE seul ou MCE et Ventilation? Si vous arrivez tardivement Pensez que le cerveau a besoin d O2 RCP Si vous êtes plusieurs spécialistes RCP Si vous pensez ou savez que la cause est non cardiaque RCP

10 Oui mais il y a ventilation et ventilation!!

11 patients avec AC extra hospitalier entre 2005 et 2010

12 92 % des patients étaient en asystolie ou DEM

13 Oxygenation, Not Intubation, Does Matter Anesthesiology 2011; 114: 7 9 Shiroh Isono, M.D., Teruhiko Ishikawa, M.D Ventilation à l ambu ++++

14 Ventilation! Vous en désirez encore?

15 Optimisation du MCE Aufderheide et al. N Engl J Med. 2011;365: We compared the use of an active ITD with that of a sham ITD in patients with outof-hospital cardiac arrest who underwent standard CPR at 10 sites in the United States and Canada. CONCLUSIONS Use of the ITD did not significantly improve survival with satisfactory function among patients with out-of-hospital cardiac arrest receiving standard CPR.

16 Optimisation du MCE 813 (gpe contrôle) vs 840 (gpe valve d impédance) en prospectif randomisé

17 Optimisation du MCE Compared with standard CPR, treatment with ACD-CPR with augmentation of negative intrathoracic pressure resulted in significantly increased survival to hospital discharge with favorable neurological function. One year after OOHCA, survival was significantly higher in the intervention group and there was a similar restoration of neurologic function in survivors in both groups.

18 Et l adrénaline?

19 L adrénaline en question? Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest Hagihara A et al. JAMA ;307(11): Among patients with OHCA in Japan, use of prehospital epinephrine was significantly associated with increased chance of return of spontaneous circulation before hospital arrival but decreased chance of survival and good functional outcomes 1 month after the event

20 Adrénaline L adrénaline : - Gagner du temps - Évoluer vers un ACS instable

21 L adrénaline en question? Ian G. Jacobs et al. Resuscitation 2011; 82: Patients receiving adrenaline during cardiac arrest had no statistically significant improvement in the primary outcome of survival to hospital discharge although there was a significantly improved likelihood of achieving ROSC Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Lin S et al. Resuscitation (6): There was no benefit of adrenaline in survival to discharge or neurological outcomes There were improved rates of survival to admission and ROSC with standard dose adrenaline over placebo and HDA over SDA.

22 Et l Hypothermie?

23 AC et Hypothermie Valeur pronostic de l Hypothermie pour le devenir neurologique en fonction du rythme initial (n=1145) FV - TV Extra Hospitalier! Asystolie - DEM Florence Dumas et al. Circulation 2011;123;

24 AC et Hypothermie Il existe une différence hypothermie asphyxique (noyade, avalanche) et Hypothermie non asphyxique Analyse multivariée sur le pronostic de 242 noyades K. Sawamoto et al. / American Journal of Emergency Medicine 32 (2014)

25 Dumas F et al, J Am Coll Cardiol 2012;60:21 7 AC et Hypothermie B (B) The curves represent survival rates according to receiving or not receiving the mild therapeutic hypothermia (TH) (log-rank p 0.001). (C) The curves represent survival rates according to receiving or not receiving the combination of treatments (PCI and/or TH) (log-rank p 0.001). C

26 Et l angiographie?

27 Circ Cardiovasc Interv. 2010;3: AC et Angiographie

28 AC et Angiographie

29 AC et Angiographie Conclusions Successful immediate coronary angioplasty is associated with improved hospital survival in patients with or without ST-segment elevation. Therefore, our findings support the use of immediate coronary angiography in patients with out-of-hospital cardiac arrest with no obvious noncardiac cause of arrest regardless of the ECG pattern Dumas F et al, J Am Coll Cardiol 2012;60:21 7

30 Recommandations Windecker S et al E Heart J 2014 Steg PG et al, E Heart J 2012, 33:

31 Fibrinolyse pour ACR extra hospitalier Bernd W. Böttiger et al. TROICA Trial N Engl J Med 2008;359: ACR tout venant = Non ACR / EP =? Effectif trop faible

32 Assistance Circulatoire

33 Assistance Circulatoire / an Arrêt cardiaque Survie 6,6% > 30 min RACS 29% Décès Arrêt cardiaque réfractaire? «Save the brain before saving the heart»

34 Assistance Circulatoire Facteurs pronostiques Délétères Encore une fois, FV ça marche mieux!! Asystolie + Absence de signe de vie VPP décès 100 % IC 95 [90;100] Données préliminaires registre national, Pr M Raux Pitié Salpêtrière

35 Assistance Circulatoire 1.L assistance circulatoire concerne en majorité des AC d origine cardiogénique et en TV-FV dans 42 % des survivant - > 50% d asystolie chez les non survivants 2.L ECLS pour ACR permet 12,6 % de survie dont 58% avec bonne récupération 3.La présence de signes de vie à l hôpital est associée à une moindre mortalité 4.L asystolie et l absence de signes de vie en pré hospitalier et à l hôpital ont une valeur prédictive forte de décès 5.La diminution du low-flow pourrait améliorer le pronostic Assistance pré Hospitalière? Données préliminaires registre national, Pr M Raux Pitié Salpêtrière

36 Assistance Circulatoire pour les AC Intra Hospitalier there was a significant difference in the 6- month survival rates with minimal neurologic impairment (hazard ratio, 0.48; 95% confidence interval, ; p.003; p <.001 by stratified log-rank test). In the subgroup based on cardiac origin, ECCPR showed benefits For survival discharge (OR, 0.19; 95% CI ; p.026) For 6 month survival with minimal neurologic impairment (OR, 0.56; 95% CI ; p.038) Tae Gun Shin et al. Crit Care Med 2011; 39:1 7

37 Conclusions Il n y a pas un arrêt cardiaque mais «plusieurs» arrêts cardiaques La prise en charge n est pas forcément la même pour la «réanimation de base» Les «thérapeutiques adjuvantes» ne sont pas non plus efficientes pour tous Le pronostic non plus!! L arrêt cardiaque cardiogénique est l enfant gâté du groupe!!