Contrôle qualité des indicateurs qualité et sécurité des soins en établissement de santé. I.BERNARDI - chargée de mission qualité

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1 Contrôle qualité des indicateurs qualité et sécurité des soins en établissement de santé I.BERNARDI - chargée de mission qualité Rencontre des métiers de la santé : management de la qualité et de la gestion des risques Strasbourg 24 mai 2013

2 Contrôle qualité indicateurs IPAQSS Contexte Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS Méthodologie de contrôle des indicateurs Impact sur les résultats et l organisation Conclusion

3 Contrôle qualité indicateurs IPAQSS Indicateur qualité en santé, pourquoi? Définition des indicateurs, manuel de certification V2010 : Outil de mesure permettant de caractériser une situation évolutive, une action ou les conséquences d une action, de façon à les évaluer et à les comparer à intervalles définis. Les indicateurs doivent être élaborés en relation avec les objectifs d un projet. Ils peuvent être choisis en interne pour suivre une évolution obligatoires car généralisés à tous les ES Pourquoi? Outil de mesure et de suivi : mesure régulière pour évaluer notre organisation tableau de bord de pilotage de la qualité amélioration de la qualité et sécurité des soins

4 Contrôle qualité indicateurs IPAQSS Indicateur qualité en santé Indicateurs IPAQH puis IPAQSS Expérimentation en 2007 Généralisation par la HAS en 2008, recueil annuel puis tous les deux ans à partir de 2012 Diffusion publique en 2010 Intégration automatique dans les critères de certification pour la V2010=> impact sur la décision de certification Objectifs HAS: Fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage et de gestion de la qualité ; Répondre à l exigence de transparence portée par les usagers ; Éclairer les décisions des pouvoirs publics ; Améliorer l efficacité de la procédure de certification et la simplifier.

5 Contrôle qualité indicateurs IPAQSS Indicateur qualité en santé Indicateurs établissements Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) 2008 : indicateurs sur la qualité du dossier des patients hospitalisés HAS Indicateurs transversaux Tenue du dossier patient (TDP) Tenue du dossier anesthésique (DAN) Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation (DEC) Dépistage des troubles nutritionnels (DTN) Traçabilité de l évaluation de la douleur (TRD) 2010 : Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) HAS Indicateur de pratique clinique Indicateurs IDM (2008) Indicateurs AVC (2011) Indicateurs HPP Prévention et Prise en charge initiale de l hémorragie du post-partum immédiat (2011) Indicateurs du thème DIA (Qualité de la PEC des patients hémodialysés chroniques) (2011) 2014 (?) : Satisfaction du patient hospitalisé I-Satis MCO - DGOS Indicateurs optionnels établissements MCO: 2010 : Conformité des demandes d examens d imagerie HAS 2011: Évaluation du risque d escarre TRE HAS (obligatoire HAD)

6 Contrôle qualité indicateurs IPAQSS Contexte Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS Méthodologie de contrôle des indicateurs Impact sur les résultats et l organisation Conclusion

7 Organisation en interne indicateur IPAQSS Coordination du recueil par le service qualité Recueil des indicateurs : Binôme : médecin et opératrice de saisie Un groupe de travail IPAQSS pluri professionnel Valide la méthodologie/organisation en interne Valide les résultats avant transmission à la HAS Valide le plan d action et prend les décisions nécessaires Un suivi également en sous commission EPP Sous commission EPP en place depuis 2008 Pluri professionnelle : médecins, cadres de santé, service qualité Validation de l obligation individuelle d EPP par un organisme agrée en 2010

8 Organisation en interne indicateur IPAQSS : DPA/DAN (idem pour RCP) Méthodologie IPAQSS 2010 Préparation Réunion de présentation de l organisation et des indicateurs pour les médecins et opératrice de saisie Recueil organisé en binôme (entre nov 2010 et février 2011) 90 dossiers patient / 60 dossiers d anesthésie (séjours du 1 er semestre 2010) Praticien (répartition sur l ensemble des praticiens sur le recueil d indicateurs) / opératrice de saisie 21 praticiens en h de recueil Contrôle de cohérence à la fin du recueil sur éléments manquants et/ou incohérents (9h) Support Dossier papier jusqu en 2010 / puis dossier papier et dossier numérisé

9 Contrôle qualité indicateurs IPAQSS Contexte Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS Méthodologie de contrôle des indicateurs Impact sur les résultats et l organisation Conclusion

10 Contrôle qualité IPAQSS (HAS) Pourquoi? Jusqu à ce jour indicateur IPAQSS = auto-évaluation Fort impact des indicateurs sur les décisions de certification/cpom=> objectivité indispensable Incitation financière à l amélioration de la qualité (IFAQ) Nécessité de fiabiliser les résultats des indicateurs généralisés rendus opposables (diffusion au public, certification, IFAQ etc..) Avoir des plans d action axé sur les indications fiables En 2011, La HAS sollicite 17 établissements pour participer à une expérimentation de contrôle qualité sur les données IPAQSS 2010

11 Contrôle qualité IPAQSS (HAS) Méthodologie Tirage au sort des dossiers par la HAS sur dossier IPAQSS 2010 Tirage au sort de 10 dossiers patients Contrôles des indicateurs : soit exhaustif/ Soit aléatoire/ Soit ciblé Contrôle de tous les indicateurs pour l ICL, 4 indicateurs : DPA/DEC/TRD/DTN (pour DEC 9 dossiers et DTN 7 dossiers) => 21 critères au total Tirage au sort de 9 dossiers d anesthésie 1 indicateur Contrôle de tous les critères => 15 critères au total Contrôle Mise à disposition des grilles de recueil HAS / des dossiers Participation de l établissement au contrôle Organisation 21/09/11 5h au total 1 personne de la HAS 4 personnes de l ICL=> 1 opératrice de saisie / 1 chirurgien pour le DPA et 1 anesthésiste pour le DAN / 1 personne du service qualité

12 Contrôle qualité IPAQSS (HAS) Méthodologie Méthodologie proposée par la HAS : Taux de concordance pour expérimentation: - Indicateurs en valeur continue (score) : Dossier patient : analyse de tous les critères. Secteur MCO Dossier non concordant si plus de 2 critères différents. Dossier anesthésique : analyse de tous les critères Dossier non concordant si plus de 2 critères différents. T% de Concordance Contrôle Nb dossiers discordants Plus de 90% Validé 1 dossier Entre 70% et 90% Avec discordance 2-3 dossiers Moins de 70% Avec discordance majeure + de 3 dossiers

13 Contrôle qualité IPAQSS (HAS) Résultats Dossier Patient : 10 dossiers Courrier de fin d hospitalisation : Présence courrier fin hospitalisation (1 modif) Dans le courrier de fin d hospitalisation, «trace écrite des TT de sortie» (1 modif) Conformité de l examen médical d'entrée (dans les 24h) : Antécédents retrouvés dans les 3 mois précédents l hospitalisation (2 modifs) Traitement habituel (5 modifs) Conclusion de l'examen clinique (1 modif) Conformité des prescriptions pendant l hospitalisation: 2 modifications (nom du médicament et voie) Conformité de l ordonnance de sortie : Voie d'administration (3 modifs) Durée du traitement (1 modif) Délais d envoi des courriers 1 courrier non retrouvé (1 modif) Dépistage des troubles nutritionnels Variation de poids (2 modifs)

14 Contrôle qualité IPAQSS (HAS) Résultats Dossier d anesthésie : 9 dossiers Contenu de la visite pré anesthésique : contenu visite pré-anesthésie (1 modif) Evaluation du risque anesthésique ASA +commentaire (1 modif) Pas de modification de conformité sur le critère global «Evaluation des voies aériennes supérieures mais sur les sous critères: Score de mallampati (1 modif) Distance Thyro Mentonière (2 modifs ) Ouverture de Bouche (2 modifs) Prescriptions en phase post-anesthésique Date de prescription (1 modif) Nom du médecin anesthésiste (2 modifs) Dénomination des médicaments (1 modif) Posologie (2 modifs) Voie d'administration (4 modifs)

15 Contrôle qualité IPAQSS (HAS) Résultats Résultats du contrôle Dossier patient 2 dossiers discordants => contrôle avec discordance Dossier d anesthésie 2 dossiers discordants => contrôle avec discordance Toutes les modifications sont prises en compte : améliorant ou réduisant l indicateur Conclusions : Du côté établissement: Consignes de remplissage non respectées scrupuleusement Informations précieuses sur ce qu attend la HAS Du coté HAS : Précisions apportées dans les consignes de remplissage 2011 Test de la méthodologie de contrôle et résultats associés Quid des modalités définitives et critères qui sont corrigés en positif?

16 Contrôle qualité indicateurs IPAQSS Contexte Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS Méthodologie de contrôle des indicateurs Impact sur les résultats et l organisation Conclusion

17 Contrôle qualité IPAQSS (HAS) Plan d action suite à contrôle Pour le recueil IPAQSS 2011 Précision des consignes de remplissage Création d un document de précision sur les consignes de remplissage Formalisation des responsabilités de chacun Fiche de mission pour chef de projet/praticien en charge du recueil / opératrice de saisie / service qualité Formation améliorée Formation praticiens/opératrices de saisies avec consignes de remplissage et documents internes à l ICL à prendre en compte Test de tous les critères avec l opératrice de saisie sur 3 dossiers Contrôle qualité en cours de recueil Contrôle de cohérence aléatoire tous les 10 dossiers et réajustement Réduction du temps de contrôle de cohérence final Analyse des prescriptions par les pharmaciens Prescriptions pendant l hospitalisation, en phase post-opératoire et après la sortie, Rédaction d un mode opératoire : méthodologie de recueil pour les indicateurs IPAQSS liés aux prescriptions Formations des pharmaciens Modification de support

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19 Contrôle qualité indicateurs IPAQSS Contexte Organisation ICL autour des indicateurs IPAQSS Méthodologie de contrôle des indicateurs Impact sur les résultats et l organisation Conclusion

20 Pour conclure Apport de l expérimentation pour l établissement Avoir un plan d amélioration de la qualité efficace portant sur les priorités Avoir un recueil qui reflète la réalité (certification/cpom) Aspect «pédagogique» pour les praticiens présents le jour de ce contrôle Tester une méthodologie pour préparer l ICL au contrôle de l ARS Modalités de contrôle ARS IPAQSS En 2013 contrôle sur «indicateurs HAS recueillis en 2013» (IPC) ARS=> 10% par thème et par région En 2014 : indicateurs évaluant la qualité du dossier patient et RCP Attente des modalités définitive de contrôle Conséquence d un recueil non validé?