PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC

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1 PROGRAMME D AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Réservé à l administration Date de réception de la demande : / / DATE DE LA DEMANDE : INFORMATIONS PERSONNELLES: Prénom : _ Nom : Date de naissance : Adresse: Appartement : Ville : Province : Québec Code Postal : Courriel : Tél. domicile : ( ) Tél. cellulaire : ( ) 1. PARLEZ-NOUS DE VOUS 1. 1 Est-ce votre PREMIÈRE demande d aide financière auprès de la Fondation du cancer du sein du Québec? OUI NON 1.2 Statut au Canada : a)êtes-vous citoyen(ne) canadien(ne)? OUI NON b) Êtes-vous un(e) résident(e) permanent(e)? OUI NON Date d arrivée au Canada: 1.3 État civil Marié(e) Célibataire Veuf (ve) Conjoint(e) de fait Divorcé(e) Séparé(e) 1.4 Nombre de personnes vivant à la même adresse que vous : Relation que vous avez avec ces personnes, leur âge et leur occupation : Relation 1 : ; Âge : Occupation : Relation 2 : ; Âge : Occupation : Relation 3 : ; Âge : Occupation : Relation 4 : ; Âge : Occupation : 1/7

2 2. AIDEZ-NOUS À COMPRENDRE VOTRE SITUATION MÉDICALE 2.1 Votre diagnostic du cancer du sein a) Date de votre diagnostic de cancer du sein: b) Si récidive, date de la récidive : c) Stade : Traitements reçus, en cours ou à venir TRAITEMENT(S) DATES REÇUS, EN COURS, À VENIR Chimiothérapie Actuellement en traitement Date début: Date fin prévue : Terminé Date début : Date fin : À venir Date début prévue : Date fin prévue : LIEU DU TRAITEMENT Centre : Ville : Radiothérapie Chirurgie Mastectomie partielle Mastectomie complète Reconstruction mammaire Par lambeau Par implant Hormonothérapie Précisez : Actuellement en traitement Date début: Date fin prévue : Terminé Date début : Date fin : À venir Date début prévue : Date fin prévue : Date : Date début : Date fin : Centre : Ville : Centre : Ville : Centre : Ville : Autres : Précisez : Date début : Date fin : Centre : Ville : 2/7

3 2.3 Votre équipe médicale Indiquez les membres de votre équipe médicale actuelle : Votre oncologue ou chirurgien -oncologue : Dr Hôpital : Tél. : ( ) Ext. : Votre Infirmière pivot (s il y a lieu) : Hôpital : Tél. : ( ) Ext. : Votre Intervenante sociale (ex. : travailleuse sociale) (s il y a lieu): Hôpital/Organisme : Tél. : ( ) Ext. : Votre médecin de famille (s il y a lieu) : Dr Hôpital : Tél. : ( ) Ext. : Autres (précisez) : Hôpital/Organisme : Tél. : ( ) Ext. : 2.4 Soins en lien avec les effets secondaires d un cancer du sein Recevez-vous actuellement des soins en lien avec les effets secondaires d un cancer du sein (ex. : pour le lymphoedème, massothérapie, consultation en psychologie, correction de la vue, soins dentaires)? OUI NON Si oui, précisez lesquels, depuis quand et à quelle fréquence : Soins reçus, en cours, ou à venir Dates Lieu Fréquence Date début : Date fin : Centre : Ville : Date début : Date fin : Centre : Ville : Date début : Date fin : Centre : Ville : 3/7

4 3. AIDEZ-NOUS À COMPRENDRE VOTRE SITUATION FINANCIÈRE 3.1 Aide financière reçue actuellement a) Depuis votre diagnostic de cancer du sein, recevez-vous de l aide financière d autres organisations communautaires (Ex. : Société canadienne du cancer, Programme Safir de la Fondation Jean-Marc Paquette, Cancer Assistance, etc.)? OUI NON Si OUI, veuillez remplir le tableau suivant : Organisation Montant(s) Raison(s) Date(s) b) Occupez-vous un emploi? OUI Titre de l emploi actuel : Employeur :_ Temps plein Temps partiel NON Date du dernier jour d emploi : Titre du dernier emploi : Dernier employeur : Raison du départ : Prévoyez-vous retourner à l emploi sous peu (expliquez) : 3.2 Vos revenus mensuels bruts en ce moment (en remplissant cette section, cela nous permet de comprendre les changements financiers que vous vivez actuellement) SOURCE DE REVENUS VOUS- MÊMES VOTRE CONJOINT Revenu d emploi Assurance salaire Rente invalidité Allocations familiales Pension alimentaire Pension vieillesse Revenu immobilier Allocation logement Aide sociale Autres Précisez : Total des revenus par personne Total des revenus bruts $ VOTRE ENFANT (> 18 ans) AUTRE PERSONNE Précisez : _ 4/7

5 3.3 Dépenses pour lesquelles vous demandez de l aide *Le montant maximum qui pourrait être approuvé par demande est de 1,000$* a) Dépenses reliées au diagnostic de cancer du sein, aux ou à un effet secondaire du cancer du sein TYPE DE DÉPENSES MONTANT JUSTIFICATIFS À JOINDRE JOINT(S) (votre demande doit nécessairement être accompagnée de l ensemble des justificatifs demandés) Médicaments reçu de pharmacie. Autres dépenses médicales (ex. : dépenses de pharmacie) Précisez : Frais de transport lors des rendez-vous/ (essence, taxi, bus) *Montant maximal : 300$ Frais de stationnement lors des rendez-vous/ Frais de nourriture lors des rendez-vous/ Garde des enfants lors des rendez-vous/ Aide médicale/ménagère à domicile durant la période des Hébergement durant les Prothèse mammaire / lingerie spécialisée Précisez : Prothèse capillaire, chapeau, foulard Traitement pour le lymphoedème - Attestation officielle des dates et médicaux/. 5/7

6 Autres Précisez : b) Dépenses de la vie courante (durant les seulement) Type de dépenses admissible si le revenu du demandeur est affecté par les (ex. : est en arrêt de travail) et ce, jusqu à 6 mois après la fin de ceux-ci (chimiothérapie/radiothérapie) TYPE DE DÉPENSES MONTANT JUSTIFICATIF À JOINDRE JOINT(S) Loyer/ Hypothèque Montant maximal : 700$ Épicerie (sauf : alcool, tabac, presse, loterie, nourriture pour les animaux) Montant maximal : 400$ Frais de logement (ex. : Hydro, gaz, autres) Précisez : Montant maximal : 300$ Téléphone Montant maximal : 50$ Autres Précisez : -Copie du bail en cours ou du prêt. -Original, copie papier ou informatique du -Copie papier ou informatique des factures. -Copie des factures. -Originaux des reçus, c)total du montant demandé : Total du montant demandé : $ SIGNATURE J atteste que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je reconnais que ce document, son contenu et les informations jointes servent exclusivement à la création de mon dossier afin que la Fondation du cancer du sein du Québec puisse me venir en aide financièrement. Je suis consciente que les demandes d aide financière frauduleuses pourraient entraîner une poursuite judiciaire. En guise de vérifications, j autorise la Fondation du cancer du sein du Québec à contacter les membres de mon équipe médicale. Signature : Date : Avez-vous facilement accès à Internet? OUI NON Avez-vous facilement accès à une imprimante? OUI NON 6/7

7 Pour soumettre votre demande 1. Afin de vous assurer de compléter adéquatement votre demande, il vous est recommandé de consulter la fiche «Instructions complètes pour faire une demande» ou le 2. Complétez en ligne ou Téléchargez le formulaire de demande d aide financière au lien suivant de notre site internet : 3. Envoyez votre demande d aide financière, accompagnée de l ensemble des documents demandés avec l une des options suivantes : a) en ligne en cliquant sur l onglet «Envoyer» si vous avez complété votre demande en ligne; b) par courriel au : c) par fax au : d) par la poste à : Programme d aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du Québec Fondation du cancer du sein du Québec 1155 Boulevard René Lévesque Ouest, bureau 1705 Montréal, Québec H3B 3Z7 Pour toute question, communiquez avec nous : Tél. : / , poste 245 Courriel : Aidez-nous à faciliter votre demande d aide financière en nous faisant part de tout autre commentaire jugé pertinent et/ou suggestion : 7/7

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