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1 Echographie Appliquée à l Urgence Echo-Doppler Trans-Crânien Pierre Bouzat Doppler trans-crânien Justification Réalisation pratique Aspects théoriques Intérêt clinique Pôle Anesthésie Réanimation CHU de Grenoble Justification Justification Chez tout patient cérébro-lésé Éviter les épisodes d ischémie Optimiser l hémodynamique cérébrale Monitoring classique insuffisant! Aaslid 1982 : Mesure les vélocités artérielles cérébrales Non-invasive! "#$%&'($) * +,-).&'($) * /-01() *

2 Doppler trans-crânien Justification Réalisation pratique Aspects théoriques Intérêt clinique Les fenêtres : Voies d accès aux artères cérébrales Voie transorbitaire Voûte crânienne peu franchissable Voie transtemporale Moindre épaisseur Organisation lamellaire Voie sous occipitale Moindre diffraction Exploration du polygone de Willis Bifurcation +/- C I Com ant Sonde A C M + A C A - A C P + Geeraerts, Neurosurgery 2011

3 Artère cérébrale moyenne Carotide interne terminale Flux biphasique V d Vm Vs Prof. Age Vs Vm Vd (mm) (cm/s) (cm/s) (cm/s) ±20 60±10 45±10 >60 80±20 45±10 35±10 Cérébrale antérieure Flux négatif Paramètre calculé : IP = (Vs-Vd)/Vm = 1 Pièges Echo-anatomie Récurrente Variations anatomiques

4 Repérage Diminution de la profondeur Profondeur Focale Pédoncules cérébraux Couleur

5 Doppler trans-crânien Justification Réalisation pratique Aspects théoriques Intérêt clinique Effet Doppler V mesurée = V réelle x cos θ Vitesse mesurée n est jamais surestimée Débit = FC x ITV x Surface du vaisseau DTC? Effet rhéologique Circulation cérébrale Résistances vasculaires cérébrales basses Nature diastolique débit Importance de la diastole Attention à l hématocrite Brass et al, Stroke, 1988

6 DTC Arrêt circulatoire cérébral PAD = PIC PIC > PAD DSC IP Kirkpatrick, 1997 Bellner,Surg Neurol, 2004

7 Quelques exemples Vd Vm basses Bas débit sanguin cérébral (DSC) : olighémie IP normal : résistances vasculaires cérébrales (RVC) normales OLIGHEMIE SYSTEMIQUE Quelques exemples Vd Vm basse : bas DSC : olighémie Vs normale, IP élevé (1,44) OLIGHEMIE CEREBRALE (capnie normale?) Quelques exemples Élévation Vd Vm : DSC élevé Si absence de vasospasme HYPERHEMIE Quelques exemples Flux pendulaire : positif en systole, négatif en diastole ARRET CIRCULATOIRE CEREBRAL

8 Doppler trans-crânien Justification Réalisation pratique Aspects théoriques Intérêt clinique TC grave Dépister l olighémie cérébrale Guider les thérapeutiques hémodynamique, ventilation osmothérapie Y a-t-il une ischémie cérébrale post-traumatique? PPC et débit sanguin cérébral 35 TC, GCS 3-8 CBF par Xe h après TC (= PAM PIC) Bouma, J Neurosurg 1992 Valeurs normales : CBF = ml/100g/min CMRO2 = 3-3,5 ml/100g/min 187 TC, GCS 3-13 CBF par DTC Czosnyka, J Neurosurg 2001

9 Etude rétrospective N = 81 TCG Trauma center I 11 ACSOS dans les 24ères h CO2 et débit sanguin cérébral Etude cas-témoins TC graves 59 IT monitorés Jeremitsky, J Trauma 2003 Facteurs de mortalité : Odds Ratio avant IT : SpO2 min (B) 0.3 durée désaturation (A) 1.5 après IT : SpO2 min (C) 1.4 EtCO2 min (D) 7.7* EtCO2 arrivée (E) 9.9* Davis, J Trauma 2004 PIC 21 mmhg PPC 74 mmhg PIC 17 mmhg PPC 76 mmhg Pré-hospitalier Coles, Crit Care Med 2002 Mort dans les 48h Tazarourte, Acta Anaesthesiol Scand 2011

10 Déchocage HSA, GCS 9 Admission au DCA ACM Droite Vm <30cm/s Vd <20 cm/s IP >1.4 Intensive Care Med 2007 PAM 120 mmhg EtCO2 35 mmhg ACM Gauche Après DVE ACM Droite Actions correctrices: Noradrénaline Mannitol Neurochirurgie PAM 90 mmhg EtCO2 33 mmhg ACM Gauche L olighémie est-elle systémique? 1.La PAM est-elle normale? Au moins 90 mmhg de PAM 2.La FC est elle suffisante? >60/min L olighémie est cérébrale Vs : 79 cm/s IP : 1,83 Vm : 33 cm/s Vd : 16 cm/s TC mineur et modéré Trier les patients à risque Examen neurologique TDM cérébrale DTC 1.Contrôler la PaCO2 du patient 2.Envisager d augmenter le niveau de PAM (Noradrénaline) 3.Envisager l osmothérapie Ces mesures ne retardent en rien la réalisation de la TDM cérébrale TC mineur = GCS TC Modéré = GCS % des TC

11 J Trauma 2007 Neurosurgery 2011 Patients avec un score verbal GCS > 3 et AIS > morts (6%) / 7500 patients 98 patients, n GCS 9-15 TCDB I-II (normal ou lésions mineures) Stables, sans anticoagulants Anticoagulants Choc à l admission Lésions cérébrales graves 1.0 V s 1.0 V m Chute dans les escaliers. GCS 14 à l admission AUC = CI = AUC = CI = TDM à l admission TDM à J V d 1.0 I P DTC à l admission cm/s AUC = CI = AUC = CI =

12 GCS 9-15 DTC Outil diagnostique TCDB I TCDB II TCDB III-VI Pas de DTC IP > 1.25,VD < 25 cm/s Améliorer la sensibilité de l angiotdm Mort encéphalique Dépistage vasospasme Dissection carotidienne traumatique Standard Non Oui USC VD basse PIC < PAD (réversible) PIC = PAD (réversible) Pics systoliques seuls PIC > PAD (réversible) Flux diastolique rétrograde (reverse flow) Brefs pics systoliques isolés PIC > PAS Absence de signal Mort encéphalique Angiographie positive Angiographie positive Remplissage positif mais retardé ACC des artères de la base Flux positif en parasellaire et supraclinoïdien Stase dans système vertébrobasilaire 90 patients suspects de mort encéphalique DTC ACM x 2 + Tronc basilaire Critères: Reverse flow Pics systoliques isolés Disparition du signal DTC confirme la ME chez 57% patients DTC Non contributif chez 43% patients: Pas de flux d emblée Pas de critères Neurocrit Care 2011 Angiographie négative

13 DTC et vasospasme Stroke 2001 Accélération des vitesses : Vm > 120 cm/s, Vs > 200 cm/s Vm > 50% sur la journée Se Sp ACM (5 essais. 218 patients) 67% 99% ACA (3 essais. 108 patients) 42% 76% Index de Lindegaard Vm (ACM) / Vm (ACI) > 3 VPP VPN 97% 78% 56% 69% Limites : Vasospasme et HTIC Artères hors ACM Diamètre ACM et écho Intensive Care Med 2010 Wilson et al, JCBFM, 2011 Müller et al, J Clin Ultrasound, 2000 >25% asymétrie de Vs IP <0.8 AngioTDM

14 Asymétrie DTC TDM normale TC modéré-gcs 11 Agité hémiplégie G - IOT - Avenir : échographie Empyème cérébral avec déviation de la ligne médiane Injection TSA Dissection carotide D + thrombus = 1,11 cm Diamètre nerf optique Conclusion L olighémie cérébrale = IP augmenté, Vd basse 4 cm DTC très utile en neurotraumatologie DTC permet une approche du DSC Dubost, Ann Fr Anest Reanim 2012 Geeraerts, Intensive Care Med 2008 Améliore la sensiblilité de l angiotdm Absence d HTIC = DENO < 5,86 mm

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