RÈGLES DE CERTIFICATION

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1 N d identification : NF386 Addendum n 1 du 16/03/2015 N de révision : 4.1 Date de mise en application : 20/04/2015 RÈGLES DE CERTIFICATION SERVICES DES ÉTABLISSEMENTS D HÉBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGÉES Organisme Certificateur : AFNOR Certification 11 rue Francis de Pressensé La Plaine Saint-Denis Cedex - France -T. +33 (0) F : +33 (0) SAS au capital de euros RCS Bobigny

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3 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 3/84 ADDENDUM N 1 REGLES CERTIFICATION V4 «Services des établissements d hébergement pour personnes âgées» Cet addendum n 1 à la version du référentiel NF Service 386 (Rev.4.1 du 16/03/2015) a été approuvé par Franck LEBEUGLE, Directeur Général d AFNOR Certification le 20/04/2015 et est applicable au 20/04/2015. PARTIE 3 : OBTENIR LA CERTIFICATION : LES MODALITES D ADMISSION OU EVALUATION DE CONFORMITE La mention suivante est ajoutée à la fin du A «Principes organisationnels des contrôles principes généraux» : «La réalisation de l audit peut notamment se faire en présence d un observateur qui est tenu au respect de la confidentialité. Cet observateur peut être imposé à AFNOR Certification par des normes ou des accords dont il est signataire. La présence de cet observateur fait systématiquement l objet d une information au demandeur par AFNOR Certification préalablement à l audit. AFNOR Certification peut également proposer au demandeur la participation de tout autre observateur.» La mention suivante est ajoutée à la fin du «Décision de certification dans le cas d une demande de certification NF Service»: Les informations relatives aux services certifiés sont disponibles sur le site Elles comprennent notamment : - l'identification de l activité certifiée - les présentes règles de certification - l'identification du titulaire - les caractéristiques certifiées AFNOR Certification fournit sur demande les informations relatives à la validité d une certification donnée. Lorsque le titulaire fournit des copies de documents de certification à autrui, il doit les reproduire dans leur intégralité.

4 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 4/84 PARTIE 5 : FAIRE VIVRE LA CERTIFICATION : LES MODALITES DE SUIVI La mention suivante est ajoutée à la fin du A «l audit sur site en suivi principes généraux» : «La réalisation de l audit peut notamment se faire en présence d un observateur qui est tenu au respect de la confidentialité. Cet observateur peut être imposé à AFNOR Certification par des normes ou des accords dont il est signataire. La présence de cet observateur fait systématiquement l objet d une information au demandeur par AFNOR Certification préalablement à l audit. AFNOR Certification peut également proposer au demandeur la participation de tout autre observateur.» PARTIE 6 : LES INTERVENANTS La mention suivante est ajoutée à la fin du 6.2 «Comité particulier» : «Les membres du comité particulier s engagent formellement à garder la confidentialité des informations notamment à caractère individuel qui lui sont communiquées.» est remplacée par : «Les membres du comité particulier s'engagent à exercer leur fonction en toute impartialité et à garder la confidentialité des informations notamment à caractère individuel qui lui sont communiquées.».

5 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 5/84 SOMMAIRE PARTIE 0 : APPROBATION-REVISION DES RÈGLES DE CERTIFICATION...6 PARTIE 1 : OBJET ET CHAMP D'APPLICATION Définition du demandeur Champ et périmètre de certification/évaluation de conformité Spécification(s) complémentaire(s) PARTIE 2 : ENGAGEMENTS A RESPECTER Présentation synthétique des exigences à respecter Maîtrise de la prestation de service Dispositions complémentaires pour le demandeur multisites Fiche annexe à titre informatif et pédagogique PARTIE 3 : OBTENIR LA CERTIFICATION : les modalités d'admission à la certification ou à l évaluation de conformité Processus général d une demande de certification/évaluation de conformité Dépôt d un dossier de demande de certification/évaluation de conformité Étude de recevabilité administrative Modalités de contrôles d admission/évaluation de conformité Décision de certification/évaluation de conformité PARTIE 4 : VALORISER LA CERTIFICATION : les modalités de marquage Textes de référence Marquage Conditions de démarquage PARTIE 5 : FAIRE VIVRE LA CERTIFICATION : les modalités de suivi Modalités de contrôle en suivi Principes organisationnels des contrôles en suivi Évaluation et décision PARTIE 6 : LES INTERVENANTS AFNOR Certification Comité d application PARTIE 7 : LE DOSSIER DE DEMANDE DE CERTIFICATION Dossier d'admission/évaluation de conformité Dossier de suivi/modifications Pièces à fournir en cas de modification de la demande initiale PARTIE 8 : LEXIQUE... 82

6 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 6/84 Partie 0 : Approbation-révision des règles de certification PARTIE 0 : APPROBATION/REVISION DES RÈGLES DE CERTIFICATION Les présentes règles de certification ont été approuvées par la Direction Générale d'afnor Certification le 6 septembre L addendum N 1 relatif à la mise en conformité avec la norme NF EN ISO/CEI a été validé par le Comité particulier du 16/03/2015 et approuvé par la Direction Générale d AFNOR Certification le 20/04/2015. AFNOR Certification s'engage à examiner avec le comité les présentes règles de certification, au moins une fois par an, pour vérifier qu'elles sont toujours pertinentes en terme de processus de certification et de définition des exigences par rapport à l'évolution du marché. Elles peuvent donc être révisées, en tout ou partie, par AFNOR Certification et dans tous les cas après consultation du Comité Particulier. La révision est approuvée par la Direction Générale d'afnor Certification.

7 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 7/84 Partie 0 : Approbation-révision des règles de certification HISTORIQUE DES MODIFICATIONS N de révision Dates Modifications effectuées 0 16/09/04 Création des règles de certification Révision 1 02/11/2005 Partie Définition spécifiques- demandeur multisites Périmètre dans le cas du multisites Partie Disposition d organisation supplémentaire dans e cadre d un établissement rattaché à un groupe ou une structure centrale Partie Étude de recevabilité Durée de l audit : dans le cas de la certification en multisites 3.4 Évaluation des résultats et décisions de certification : dans le cas de la certification multisites Partie Conditions d affichage de la certification pour les titulaires en multisites. Partie Durée d audit : dans le cas de la certification en multisites 5.3 Évaluation des résultats et décisions de certification : dans le cas de la certification en multisites 5.3 Déclaration des modifications du dossier de demande Partie 8 Ajout de définitions Révision 2 10/08/2007 Partie Exigences supplémentaires 1.2 Champ et périmètre de certification Partie 2 -> répartition des engagements dans les différents volets Politique et engagements qualité Déontologie/Éthique Indicateurs de performance Partie Modalités de marquage sur les supports principaux Partie Modalités de contrôle en suivi Déclaration des modifications du dossier de demande Partie Dossier d admission (lettre-type 1 et fiche 2) 7.2 Dossier de suivi et/ou de modification

8 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 8/84 Partie 0 : Approbation-révision des règles de certification N de révision Dates Modifications effectuées Révision 3 20/07/2010 Partie Politique et engagements qualité Déontologie / éthique Gestion des intervenants extérieurs Gestion des documents qualité Indicateurs qualité Gestion des réclamations des clients Evaluation de la qualité perçue par le résident Amélioration de la qualité du service Partie Cas du demandeur présentant de 1 à 5 établissements Partie Cas du demandeur présentant de 1 à 5 établissements Partie Comité d application Révision 4 Révision 4.1 Partie 8 Ajout précision de définition 20/07/2012 Utilisation du terme «Règles de certification» en lieu et place de «référentiel de certification». Le terme «référentiel de certification» correspond à l ensemble indissociable de la norme NF X et des règles de certification NF386 conformément au Code de la Consommation Prise en compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles en vigueur publiées par l Anesm Mise en cohérence avec le cahier des charges de l évaluation externe de l Anesm (décret du 15 mai 2007) Évolution des durées des contrôles pour tenir compte des nouvelles exigences Clarification du périmètre de certification (évaluation de conformité pour la mise en place d une démarche qualité progressive et Certification pour la conformité à la totalité des exigences de la norme NF X et des règles de certification NF 386) Évolution du processus de certification (recevabilité, audit documentaire et audit sur site) Mise en conformité du marquage (Code de la consommation et statut de la marque NF Service) 20/04/2015 Ajout de l addendum n 1 en première page du document qui a pour objectif la mise en conformité avec la norme d accréditation NF EN ISO en vigueur. Intégration de l additif n 3 (01/10/2013) relatif à l ajustement de la durée de l audit pour les établissements n ayant pas le volet soin dans leurs activités (partie 3) Rééquilibrage du nombre de membres par collège au sein du comité particulier (partie 6)

9 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 9/84 PARTIE 1 : OBJET ET CHAMP D'APPLICATION Les présentes règles de certification s inscrivent dans le cadre de la certification des services et de produits autres qu alimentaires prévue dans les articles R à R et L à L du Code de la consommation. La marque NF Service atteste la conformité aux normes, documents définissant les critères d'un service établis avec l'ensemble des acteurs (professionnels, utilisateurs, prescripteurs) intéressés par ce service. Dans le respect du consensus, AFNOR Certification associe l'ensemble de ces acteurs pour le développement et la mise en œuvre de toute application de la marque NF Service. En France, AFNOR Certification est l'organisme qui certifie sur la base des normes françaises et européennes. Dans le domaine des services, AFNOR Certification délivre la marque NF Service. Les présentes règles de certification précisent les conditions d'application des Règles Générales de la marque NF Service aux Service des Établissements d Hébergement pour Personnes Âgées. Le service faisant l'objet de la certification doit se conformer : aux caractéristiques fixées dans la norme NF X (février 2003), aux caractéristiques et engagements fixés dans la partie 2 des présentes règles de certification, aux réglementations en vigueur, aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles publiées par l ANESM en vigueur applicables aux établissements pour personnes âgées ( Ces règles de certification sont accessibles à tout demandeur répondant au champ d'application défini dans les paragraphes suivants. Note terminologique : On entend par «référentiel de certification» l ensemble des documents suivants composé de la norme NF X et des règles de certification NF 386.

10 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 10/ DÉFINITION DU DEMANDEUR DÉFINITION GÉNÉRALE Le demandeur est une entité juridique ayant un code FINESS (*) propre, offrant des services d'accueil, d'accompagnement et/ou de soins, d hébergement permanents ou temporaires à destination des personnes âgées ; appelé communément Établissement d'hébergement pour Personnes Âgées (EHPA). Il s'agit notamment : des établissements relevant du 6 alinéa de l'article L du Code de l'action sociale et des familles, des établissements de santé visés au 2 de l'article L du Code de la santé publique. (*) Définition du code FINESS : code d identification d un établissement qui détient une autorisation d exercer. Ce code a été mis au point et est géré par le Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité DEMANDEUR MONOSITE De façon générale, on entend par demandeur monosite, un établissement (ayant son propre numéro de FINESS) qui effectue une demande de certification. Une entité juridique, gérant plusieurs établissements (ayant chacun leur numéro de FINESS), sous une même entité juridique ou sous entités juridiques différentes, peut faire le choix d'effectuer une demande de certification dite «monosite» c'est-à-dire pour chacun des établissements ou une demande dite «multisites» dont les conditions d'application sont décrites dans le ci-dessous. Dans le cas d'une demande «monosite» c'est-à-dire pour un des établissements : si l'établissement dépend d'une même entité juridique, le demandeur sera l'entité juridique pour l'établissement. Si cette entité juridique gère d'autres établissements, elle fera autant de demandes qu'il y a de sites souhaitant demander une certification «monosite» et chacun se verra alors appliquer les règles d'audit décrites dans les parties 3 et 5 des règles de certification, si l'établissement dépend d'un groupe ou réseau sous entité juridique différente, le demandeur sera l'établissement en son nom propre. Note : si tous les établissements d'un même groupe ou réseau sous entités juridiques différentes sont certifiés, chacun selon la procédure monosite, les établissements pourront communiquer sur leur propre certification mais le réseau ne pourra pas communiquer sur la certification globale de l'ensemble des établissements. Les dispositions de communication décrite dans le paragraphe multisites ne peuvent s'appliquer.

11 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 11/ DEMANDEUR MULTISITES A- Définition d'une organisation multisites (IAF-MD Document d'exigences IAF pour la certification multi-sites par échantillonnage) Entité juridique présentant une fonction centralisée identifiée (dénommé ci-après "structure centrale") au sein de laquelle certaines activités sont planifiées, contrôlées ou gérées, ainsi qu'un ensemble de sites (dénommés ci-après "établissements secondaires" ou "entités rattachées") au niveau local au sein desquels ces activités sont en partie ou totalement réalisées. B- Exigences spécifiques pour un demandeur multisites avec la même entité juridique (structure centrale et sites secondaires) Le demandeur doit distinguer une structure centrale (siège social en général) et un ou plusieurs établissements secondaires qui sont sous la responsabilité juridique de la structure centrale. Ces établissements doivent donc : avoir la même personnalité juridique, être soumis à déclaration auprès de l'urssaf ou équivalent, disposer d'un propre numéro de FINESS, réaliser tout ou partie des prestations de service définies dans la norme NF X Le demandeur de la certification est donc la structure centrale pour l'ensemble des établissements secondaires rattachés. Il doit déposer un seul dossier de demande d'admission à la certification conformément aux exigences de la partie 7 des règles de certification, et respecter les exigences de la partie 2 et celles spécifiques au demandeur multisites (cf. partie 2 2.3). C- Exigences spécifiques pour un demandeur multisites avec des entités juridiques différentes (entre la structure centrale et les sites secondaires) Tous les sites secondaires rattachés à la structure centrale doivent avoir un lien juridique ou contractuel avec la structure centrale et faire l'objet d'un système qualité commun qui est défini, établi et soumis en permanence au suivi exercé par la structure centrale. Cela implique que cette dernière a le droit de mettre en place des actions correctives, si elles sont jugées nécessaires, dans l'une ou la totalité des sites secondaires rattachés. Cette mesure doit être stipulée dans le contrat passé entre la structure centrale et les sites secondaires concernés par la certification. Ce type d'organisation peut concerner des réseaux en franchise, des holdings avec filiales, etc.

12 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 12/84 En termes de demande de certification : la structure centrale et chaque entité juridique doivent déposer leur propre demande d'admission à la certification conformément aux exigences de la partie 7 des règles de certification, chacun des sites doit avoir son propre numéro de Finess, en plus des conditions définies dans le ci-après, la structure centrale doit établir un contrat avec chacun des sites secondaires précisant : - l'identification de la structure contractuelle en matière de maîtrise de la prestation réalisée par les entités rattachées, - les engagements relatifs à la qualité, la conformité à la norme et aux règles de certification, - la relation établie entre la structure centrale et chacune des entités rattachées. D- Exigences supplémentaires pour un demandeur multisites (avec une même entité juridique ou sous entité juridique différente) La structure centrale doit : exercer une fonction centrale dans laquelle certaines activités sont planifiées, contrôlées ou dirigées (cf. partie 2 2.3), avoir une maîtrise unique du système qualité, c'est-à-dire avoir le pouvoir d'imposer des mesures correctives le cas échéant sur tout établissement/entité qui lui est rattaché, assurer que le système qualité répond aux exigences et est appliqué, déclarer avoir audité tous les établissements/entités avant l'admission, recueillir et analyser les informations (analyse des réclamations clients, résultats de la satisfaction client, analyse des écarts, plan d amélioration, auto-évaluation, évaluation interne, etc.) en provenance de tous les établissements/entités.

13 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 13/ CHAMP ET PÉRIMÈTRE DE CERTIFICATION CHAMP DE CERTIFICATION Toutes les activités de service définies dans la norme NF X et les exigences contenues dans le présent document sont prises en compte dans le champ de certification. L accueil de jour entre dans le champ de certification dans la mesure où c est un service offert par un établissement d hébergement pour personnes âgées. Exclusions : Les services offerts par les familles d accueil, Les services à domicile qui sont pris en compte dans le cadre d une autre certification de service NF311 «Services aux personnes à domicile» sur la base de la norme NF X PÉRIMÈTRE DE CERTIFICATION A- Exigences générales Principe général : Toutes les exigences décrites dans le référentiel de certification (norme NF X et règles de certification NF 386) sont obligatoirement inclues dans la démarche de certification initiale. Démarche qualité progressive : Toutefois, compte tenu d un environnement réglementaire exigeant et de l impact de la mise en place d une démarche qualité dans un organisme tant au niveau organisationnel qu au niveau économique, il est admis que le demandeur puisse mettre en place une démarche de mise à niveau aux exigences de certification de façon progressive, telle qu illustrée dans le schéma ci-après.

14 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 14/84 En effet, une démarche qualité doit avant tout être une démarche structurante pour un organisme et doit lui permettre de : gérer efficacement la relation avec les clients (résidents, familles ), les partenaires et les autres professionnels de santé, maîtriser le service rendu et la sécurité au sein de l établissement, améliorer son fonctionnement pour réduire ses coûts, assurer la pérennité de l organisme en suivant une stratégie claire et en anticipant les problèmes. Condition d application : Dans ce cadre, un établissement peut demander à AFNOR Certification de procéder à une évaluation de conformité par volet pour valoriser la mise en place d une démarche qualité structurante et adaptée à son organisation. Le contenu de chacun des volets est précisément détaillé dans le 2.1 Partie 2 du présent document. Cette démarche ne peut faire l objet d une certification car elle ne porte pas sur la totalité des exigences du référentiel de certification et ne peut donc faire l objet d une utilisation du droit d usage de la marque NF Service tel que défini dans les Règles Générales de la marque NF Service. Cette démarche d évaluation de conformité peut être mise en œuvre sur un cycle de 2 ans maximum. À compter de la 3 ème année, le demandeur engagé dans la démarche progressive doit obligatoirement présenter à la certification la totalité des exigences des règles de certification s il souhaite poursuivre sa démarche qualité et entre ainsi dans un cycle initial de la certification (cf. partie 3 du présent document). La réglementation actuelle (décret du 15 mai 2007 relatif au cahier des charges de l évaluation externe) impose la mise en œuvre du dispositif d évaluation externe pour tous les établissements et services sociaux et médico sociaux (ESSMS). Le décret du 30/01/2012 relatif à la prise en compte de la certification relevant de l article L du Code de la Consommation, précise les conditions de prise en compte de la certification dans ce dispositif d évaluation externe. Ce texte permet de réduire la durée de l évaluation externe si l établissement dispose d une certification de service qui prend en compte l ensemble des exigences du référentiel NF Service «Services des établissements d hébergement pour personnes âgées». Par conséquent, l évaluation de conformité dans le cadre d une démarche progressive ne peut prétendre à sa prise en compte dans le cadre du dispositif d évaluation externe et d en diminuer la durée.

15 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 15/84 B- Périmètre (de certification/d évaluation de conformité) pour le demandeur multisites Principe général : Tous les établissements constituant un lieu de réalisation ou de mise en œuvre du service reliés au demandeur, c est-à-dire la structure centrale, doivent être obligatoirement inclus dans le périmètre de certification ou d évaluation de conformité, dès la demande initiale. Lors de sa demande de certification ou d évaluation de conformité, le demandeur doit préciser son périmètre en termes de sites concernés. Demande de certification - Cas d un demandeur multisites sous une même entité juridique : Il est admis, au moment de l admission, que le demandeur puisse choisir le nombre d établissements inclus dans le périmètre de certification à condition que celui-ci soit obligatoirement étendu à l ensemble des établissements gérés sous 3 ans à compter de la demande de certification initiale. Demande de certification - Cas d un demandeur multisites sous entités juridiques différentes et placées sous le contrôle d une structure centrale (cf. définition Partie 1) : Le périmètre reste de la responsabilité de la structure centrale et le demandeur peut présenter tout ou partie des établissements dans le périmètre. Toutefois, en termes de communication/affichage de la certification, la structure centrale ne pourra communiquer sur la certification de l ensemble des établissements que si au minimum 95% des établissements membres du réseau sont inclus dans le périmètre de certification. Dans le cas contraire, seul le ou les établissements présentés à la certification en tant que demandeur monosite pourra (ont) communiquer sur le service certifié (Cf. partie ). Les règles d échantillonnage prévues dans le présent référentiel (Parties 3 et 5) permettent de répondre aux exigences règlementaires de l évaluation externe. Ces règles permettent en effet de voir la totalité des sites du demandeur sur deux cycles de certification (6 ans).

16 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 16/ SPÉCIFICATIONS COMPLÉMENTAIRES Vérification par AFNOR Certification lors de la recevabilité du dossier de demande : - le demandeur doit pouvoir justifier qu il respecte l ensemble de ses obligations juridiques, fiscales, sociales et de sécurité (cf. contenu des pièces justificatives dans le dossier de certification décrit dans la partie 7 du présent document), - le demandeur doit justifier d au moins deux années d activité effective dans le service certifié faisant l objet de la certification. Vérification par AFNOR Certification lors de l audit : - le demandeur doit assurer une veille législative, réglementaire et jurisprudentielle et respecter les textes en vigueur le concernant (Cf. partie 2 du présent document), - le demandeur doit prendre en compte l ensemble des recommandations de bonnes pratiques professionnelles en vigueur validées et publiées par l ANESM (Agence nationale de l évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico sociaux, créé à l article L312-8 du Code de l action sociale et des familles) et toutes autres autorités publiant des recommandations dans le secteur du médico social (HAS etc.), qui s appliquent à son établissement.

17 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 17/84 PARTIE 2 : LES ENGAGEMENTS À RESPECTER La démarche de qualité de service est basée sur la roue de Deming ou boucle de l amélioration continue. Dans ce cadre, la démarche qualité constitue un objectif permanent, sans cesse réactualisé, et non pas seulement un résultat à garantir par la maîtrise ponctuelle des processus opérationnels. Principe L étape Prévoir correspond à la planification du projet, de la définition de la politique/stratégie de l établissement en matière de qualité, de déontologie et des modalités de communication et de l organisation des moyens. ( Partie 2) L étape Mettre en œuvre conformément à la planification définie dans l étape correspond à la définition des dispositions d organisation pour les processus opérationnels du service réalisé par les établissements d hébergement pour personnes âgées (décrit dans la norme NF X ), la gestion du personnel en termes de formation et de recrutement, la maîtrise des intervenants extérieurs et de la gestion documentaire. ( Partie 2) L étape Vérifier correspond à l évaluation des performances (mesures des indicateurs de performance), au traitement des réclamations clients, des remontées internes et à la mesure de la satisfaction des clients. ( Partie 2). Il s agit de contrôler et mesurer les résultats atteints, les effets obtenus au regard en particulier des objectifs visés. L étape Améliorer, dans le prolongement de l étape, il s agit de la mise en œuvre des actions d amélioration à engager pour réduire les écarts constatés ( Partie 2) En complément des exigences décrites dans la partie 1, le demandeur doit : respecter l ensemble des exigences définies ci-après (cf. partie 2 du présent document), consigner par écrit dans des documents intégrés au système documentaire qualité, les dispositions en matière d'organisation, de documents, de moyens matériels et humains mis en place pour garantir la maîtrise de la qualité de service des établissements d hébergement pour personnes âgées (EHPA) dans son établissement.

18 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 18/ PRÉSENTATION SYNTHÉTIQUE DES EXIGENCES À RESPECTER Le demandeur doit mettre en œuvre les exigences définies ci-après en fonction du type de demande : certification NF Service ou évaluation de conformité sur le volet 1 ou le volet 2. OBJECTIFS MODALITES DE CONTROLE EXIGENCES A RESPECTER EVALUATION DE CONFORMITE VOLET 1 VOLET 2 Ce volet consiste à maîtriser le cœur de métier selon l attendu du client (résident/familles/autres) Evaluation de conformité par audit Veille réglementaire ( A) Politique et engagements qualité ( B) Déontologie/éthique ( C) Responsabilités ( D) Information ( E) (sauf synthèse des résultats obtenus par rapport au suivi des indicateurs) Mise en œuvre des engagements cœur de métier ( 2.2.2) : o Accueil et admission o Prendre soin o Maintien et développement de l autonomie o Vie sociale Gestion documentaire ( D) Gestion des réclamations ( C) Ce volet consiste à maîtriser les services complémentaires au cœur de métier et à maîtriser l organisation de l établissement nécessaire à la mise en place de la satisfaction client Evaluation de conformité par audit Contenu du volet 1 auquel s ajoute : Objectifs opérationnels liés aux engagements clients ( A) Suite de la mise en œuvre des engagements cœur de métier ( 2.2.2) : o Environnement et cadre de vie o o Restauration Hébergement temporaire o Départ de l établissement Ouverture et relations de l établissement avec son environnement extérieur (sauf B) Gestion du personnel ( C) Évaluation de la qualité du service (Indicateurs d activité) ( B) Évaluation de la qualité perçue par le résident ( D) Exigences multisites ( 2.3) CERTIFICATION NF SERVICE Cette étape correspond à la mise en place de la totalité des exigences. Dans le cas d une démarche progressive, les exigences viennent s ajouter aux exigences des volets 1 et 2. Audit d admission Contenu des volets 1 et 2 auxquels s ajoutent : Déclinaison opérationnelle des objectifs issus de la politique qualité ( B) Information (Synthèse des résultats obtenus par rapport au suivi des indicateurs) ( E) Ouverture et relations de l établissement avec son environnement extérieur ( B) Évaluation de la qualité du service (Auto évaluation, Indicateurs de performance) ( A et B) Amélioration de la qualité du service ( 2.2.4)

19 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 19/ MAÎTRISE DE LA PRESTATION DE SERVICE ORGANISATION ET RESPONSABILITÉS Note explicative : Il s agit de la première étape de la roue de Deming «Prévoir» : définir et suivre les évolutions réglementaires, prévoir ses orientations et sa politique en matière de qualité, prévoir les responsabilités au sein de la structure (organigramme), prévoir les dispositions nécessaires pour exercer son devoir d information. A- Veille réglementaire Le demandeur doit : assurer une veille législative, réglementaire et jurisprudentielle et respecter les textes en vigueur le concernant, prendre en compte dans son système de veille et mettre en œuvre l ensemble des recommandations de bonnes pratiques professionnelles en vigueur validées et publiées par l ANESM, qui s appliquent à son établissement, tenir à jour la liste (format papier, dématérialisé : intranet, sites internet de consultation ) des sources d informations sur lesquelles s appuie son dispositif de veille, décrire le processus de veille mis en place. Note : La liste des recommandations de bonnes pratiques professionnelles Anesm applicables aux personnes âgées est consultable sur le site internet B- Politique et engagements qualité Le demandeur doit définir : sa politique qualité qui est le résultat de l écoute client, de la stratégie de l établissement, des ressources et moyens qu il peut et souhaite mettre en œuvre. La politique qualité doit : o présenter les orientations qualité de l établissement, o faire référence aux exigences du référentiel de certification, o être intégrée au projet d établissement, o tenir compte des engagements qualité pris avec l autorité de tutelle (convention tripartite ), o faire l objet d un engagement signé par le représentant légal de l établissement, o être diffusée et connue de l ensemble du personnel, o être revue périodiquement. La périodicité doit au moins être celle de l actualisation du projet d établissement. Les modalités de revue de la politique et des objectifs qualité doivent être décrites dans le système documentaire qualité.

20 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 20/84 ses principaux engagements clients (internes et externes) et les décliner en objectifs opérationnels. Les objectifs opérationnels doivent être en cohérence avec les missions de l établissement, les objectifs de la convention tripartite, les objectifs du projet d établissement et le plan d amélioration en cours. Ils permettent de : o o traduire d une manière opérationnelle et concrète les attentes et besoins des clients, concrétiser la politique qualité afin de donner une mesure dans l atteinte des engagements clients. Le demandeur doit définir les modalités de suivi des objectifs opérationnels au moyen d indicateurs (cf B). La politique qualité et les engagements clients doivent : o être communiqués à l ensemble des parties prenantes externes (résidents, familles, partenaires, professionnels de santé, etc.), o être communiqués au personnel par quelque moyen que ce soit, défini préalablement dans l organisation de l établissement et décrit dans le système documentaire qualité. Note : Des exemples d engagements sont décrits dans le 2.4 Fiche annexe à titre informatif et pédagogique. C- Déontologie / éthique Le demandeur doit définir et mettre en place : un mode d expression «Éthique» conformément à la recommandation de bonnes pratiques professionnelles «Questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médicosociaux», un projet d établissement, un projet personnalisé pour chacun des résidents décliné du projet d établissement, un dispositif de prévention et gestion des risques concernant le résident et les conditions d accompagnement à travers notamment des moyens d information, d échanges et de formation des professionnels et de concertation des usagers. Les dispositions d organisation du dispositif de préventions des risques doivent être consignées par écrit dans le système documentaire qualité, des dispositions écrites de prévention et de traitement de la maltraitance auprès des publics et des intervenants concernés (formation/information ) et notamment la mise en place d un mode d expression des résidents sur des situations générales de maltraitance quel que soit la démarche (exemple : prise en compte systématique du sujet dans le CVS, la commission gériatrique ou autre comité créé par l établissement). Un signalement de la maltraitance doit être fait auprès des organismes compétents dès que nécessaire. Le demandeur doit décrire par écrit dans son système documentaire qualité : les moyens de sensibilisation mis en place pour la prévention de la maltraitance, les dispositions relatives au traitement systématique des faits de maltraitance et à la gestion de crise.

21 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 21/84 C.1- Exigences spécifiques concernant le projet d établissement Le demandeur doit définir son projet d établissement (cf Norme NF X50-058) en s appuyant sur le projet institutionnel (cf Norme NF X50-058) qui définit le cadre de référence de l établissement pour répondre aux besoins et souhaits des résidents et attentes de l environnement et des partenaires. Le projet d établissement doit : être rédigé dans le respect des recommandations des bonnes pratiques professionnelles de l Anesm et notamment prendre en compte les thématiques incontournables de la recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l ANESM «Elaboration, rédaction et animation du projet d établissement ou de service», contenir les dispositifs d actions concernant le cadre éthique, l expression des résidents, les relations avec son entourage, l intégration dans la vie locale, la gestion des ressources humaines, l organisation quotidienne et le cadre architectural, intégrer les résultats de l évaluation interne lors de l actualisation des objectifs du projet d établissement et les thématiques du plan d amélioration continue (au niveau de la définition des objectifs de l établissement), être en cohérence avec les éléments définis dans la convention tripartite ou le CPOM. Les modalités de rédaction, de participation (présentation au Conseil de la vie sociale (CVS), etc.), diffusion (instance, information sur les droits des usagers ), d évaluation et d actualisation du projet d établissement doivent être définies et consignées par écrit dans le système documentaire qualité. L établissement dans le cadre de l actualisation du projet d établissement produit un bilan de ses actions ; il constitue une source de données du plan d amélioration. C.2- Exigences spécifiques au projet personnalisé du résident Le demandeur doit définir pour chacun des résidents un projet personnalisé décliné du projet d établissement (cf Norme NF X et Recommandation de bonnes pratiques professionnelles «Les attentes de la personne et le projet personnalisé»). Le projet personnalisé du résident doit : préciser que le service rendu à l usager est personnalisé selon une approche globale de la personne (physique, psychique et relationnelle) cf. 4.1 Norme NF X «son adaptation en fonction de l évolution de la situation du résident, régulièrement évaluée, et en fonction de ses demandes éventuelles, régulièrement sollicitées. Il concilie attentes et besoins du résident», identifier des objectifs partagés de prise en charge (exemple : maintien de l autonomie, socialisation, etc.) en lien avec l environnement, préciser les actions à mettre en œuvre pour chaque type de prise en charge (soin, hébergement et vie sociale), préciser les dispositions d évaluation de l atteinte des objectifs (impact des actions).

22 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 22/84 Le demandeur doit, dans le système documentaire qualité : décrire les dispositions adéquates mises en place pour garantir la confidentialité des informations relatives aux clients (dossier médical, déclaration à la CNIL). Le demandeur devra fournir dans son dossier de demande de certification le récépissé des déclarations CNIL effectuées (cf. Partie 7 du présent document), définir les modalités d actualisation du projet personnalisé en associant le résident (notamment concernant les chapitres 5.1.5, 5.3, 5.3.3, 5.3.4, 5.4,5.5 de la norme) et du plan d aide et d accompagnement en intégrant le projet de soin si nécessaire, en lien avec les intervenants extérieurs (cf Norme NF X50-058), décrire les modalités de rédaction du projet personnalisé en associant le résident, du recueil des informations nécessaires (par exemple : à partir du contact avec le résident lors de l accueil de celui-ci et de l évaluation de sa situation) à son élaboration, son suivi et son évaluation, tenir à jour un planning d évaluation des projets personnalisés, formaliser annuellement un bilan global des projets personnalisés. Le projet personnalisé doit être actualisé après 6 mois de présence du résident dans l établissement, puis au minimum une fois par an (objectifs et actions), et aussi souvent que nécessaire. L évaluation des objectifs et les résultats atteints sont pris en compte dans l actualisation du projet personnalisé. D- Responsabilités Le demandeur/titulaire doit : établir un organigramme hiérarchique/fonctionnel de toutes les personnes qui participent à la réalisation et/ou à la maîtrise du service, nommer un responsable qualité (des correspondants qualité dans les sites rattachés), chef d orchestre responsable de la bonne application des règles et de l organisation mise en place, qui centralise l ensemble de la démarche qualité. E- Information Le demandeur doit définir et formaliser par écrit dans son système documentaire qualité les modalités de communication, au minimum les informations actualisées suivantes à l ensemble du personnel, aux résidents, aux partenaires, aux instances représentatives (CVS, CA, CHSCT, Délégués du personnel, ) et autres intervenants délivrant un service sur le site : les exigences du référentiel de certification (Norme NF X et Règles de certification NF 386), la politique et les engagements qualité, la démarche d évaluation interne et les modes de participation prévus, les modalités de communication du rapport d évaluation interne aux personnes ayant participé à la démarche, le bilan des projets personnalisés, les résultats de l évaluation interne et les actions d amélioration, la synthèse des résultats obtenus par rapport au suivi des indicateurs.

23 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 23/ PROCESSUS DE MISE EN ŒUVRE DU SERVICE Note explicative : Il s agit de la deuxième étape de la roue de Deming «Mettre en œuvre» : identifier et définir les dispositions d organisation pour les processus opérationnels (chapitre 5) décrits dans la norme NF X mettre en œuvre les dispositions d organisation et assurer une traçabilité de l application A- Dispositions d organisation liées aux exigences de la norme norme Disposition d organisation Enregistrement qualité minimum Accueil Information préalable Inscription sur liste d attente Préadmission 5.1 ACCUEIL ET ADMISSION Le demandeur doit définir et mettre en œuvre : Une signalisation sur la voie publique. En cas de refus des autorités locales compétentes, le demandeur doit justifier des démarches faites ( de la norme) Les moyens de contacts offerts aux personnes âgées et aux familles ( de la norme) Les modalités d organisation pour assurer l accueil physique et téléphonique quelle que soit la demande et spécifiquement pour les personnes désirant s inscrire dans l établissement ( de la norme) Les moyens d identification du personnel ( de la norme) Le demandeur doit : Définir le profil des personnes accueillies (autonomie, pathologie) en fonction du projet de l établissement. Définir et mettre en œuvre les modalités de rédaction, de mise à jour et de diffusion du/des supports de présentation conformément à l annexe A de la norme Définir et mettre en œuvre les dispositions d organisation pour faire connaître son offre de service Recenser les supports De communication dont dispose l établissement Le demandeur doit : définir les modalités de gestion de la liste d attente en termes de mise à jour, d information et de suivi des résidents potentiels Le demandeur doit : décrire les dispositions d organisation préalable à l admission du futur résident. Disposition spécifique au Le demandeur doit :. utiliser une grille d entretien. Etablir la liste des personnels qualifiés pour les entretiens d admission Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur (à définir dans le Dossier Qualité) + support de présentation de l établissement (annexe A de la norme) Suivi du délai de réponse aux demandes ( ) Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur (à définir dans le Dossier Qualité) - Tout support de communication doit être en cohérence avec le projet d établissement. Livret d accueil (cf. annexe A de la norme), plaquette de présentation, internet, projet de l établissement Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur Fiche d inscription remplie formalisant toutes les étapes préalable à l admission à savoir les termes de l entretien, la réponse apportée, la réalisation de la visite et la liste des documents fournis et consultable par le futur résident. Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur

24 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 24/ Admission Phase d adaptation et d intégration. Conserver la trace de l entretien dans le dossier du résident. Le demandeur doit définir les modalités de l accueil jusqu à la contractualisation en s assurant de recueillir le consentement du résident ( de la norme). Le demandeur doit décrire les moyens mis en œuvre pour favoriser l adaptation et l intégration du résident dans l établissement. Le référent doit être clairement identifié. Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur 5.2 L ENVIRONNEMENT ET LE CADRE DE VIE 5.2 Le demandeur doit définir les modalités d organisation pour assurer :. L entretien du linge. La propreté et l hygiène des locaux, équipements et espaces extérieurs. Les modalités d information des résidents sur l environnement et le cadre de vie. 5.3 PRENDRE SOIN 5.3 Le demandeur doit définir les dispositions d organisation pour mettre en œuvre les exigences de ce chapitre Disposition spécifique au Le demandeur doit vérifier la bonne adéquation et l efficacité de son système de sécurité dans le respect des libertés individuelles Le demandeur doit mettre en place une organisation pour se prémunir contre les personnes non désirées sans avoir d incidence négative sur les libertés individuelles ( norme) MAINTIEN ET DEVELOPPEMENT DE L AUTONOMIE Le demandeur doit pouvoir fournir les protocoles liés à ce chapitre SOIN Le demandeur doit définir les dispositions d organisation pour mettre en œuvre les exigences de ce chapitre 5.4 RESTAURATION 5.4 Le demandeur doit définir les dispositions d organisation pour mettre en œuvre les exigences de ce chapitre. Le demandeur doit définir la fréquence des réunions 5.5 VIE SOCIALE 5.5 Le demandeur doit définir les dispositions d organisation pour mettre en œuvre les exigences de ce chapitre. Le demandeur doit définir la fréquence de réunion et de mise à jour des calendriers d activités Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur Exemple : planning d entretien et de suivi des réalisations Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur Support d enregistrement du maintien de l autonomie au quotidien : projet de soin/fiche de suivi individuel + Liste des protocoles (chutes, nutrition, incontinence ). Fiche de suivi individuel. Évaluation Et tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur +. compte rendu de la commission restauration. composition de la commission restauration Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur +. calendriers d activités. composition du conseil de la

25 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 25/84 Le demandeur doit définir et mettre en place des dispositions pour faciliter la participation de la famille et des amis à la vie du résident. Le projet personnalisé doit inclure les dispositions propres à faciliter une vie relationnelle et conviviale ( norme) 5.6 HEBERGEMENT TEMPORAIRE (dans le cas où l établissement délivre ce service) 5.6 Le demandeur doit définir les dispositions d organisation pour mettre en œuvre les exigences de ce chapitre. 5.7 DEPART DE L ETABLISSEMENT 5.7 Le demandeur doit définir les dispositions d organisation pour mettre en œuvre les exigences de ce chapitre. vie sociale. comptes rendus du conseil de la vie sociale Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur Tout document/ enregistrement jugé pertinent par le demandeur B- Ouverture et relations de l établissement avec son environnement extérieur B.1- Exigences générales Le demandeur doit connaître le contexte local, social et médico-social correspondant au public auquel il s adresse. (cf. recommandation de bonnes pratiques professionnelles «Ouverture de l établissement à et sur son environnement»). Le demandeur doit : définir et formaliser par écrit dans son système documentaire qualité les conditions de mise en œuvre de sa politique d ouverture sur l environnement décrite dans son projet d établissement et les modes d échanges et de coordination avec les partenaires (réunions, enquêtes ), Formaliser par écrit dans son système documentaire qualité le schéma d organisation social et médico-social auquel il participe, en expliquant/faisant apparaître les liens relationnels et fonctionnels éventuels, avec les différents partenaires, dans le cadre de son offre de service ou de sa démarche d évaluation et de recherche. B.2- Exigences spécifiques - Les sous-traitants Le demandeur doit maîtriser ses sous-traitants habituels et occasionnels et notamment : établir une liste des sous-traitants ayant un rôle dans la mise en œuvre du service en distinguant les habituels des ponctuels. Cette liste doit être mise à jour régulièrement, décrire les critères de sélection, les modalités de qualification et les critères d évaluation/suivi des sous-traitants de la prestation effectuée et notamment au travers des réclamations des clients, préciser les modalités de contractualisation de la relation avec le sous-traitant (contrat signé précisant les engagements du sous-traitant à respecter les exigences de service de la norme le concernant directement). Les prestataires de service sont considérés comme sous-traitants : tels que blanchisserie, entretien, restauration, maintenance

26 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 26/84 B.3- Exigences spécifiques - Les professionnels de santé libéraux Le demandeur doit : tenir à jour la liste des professionnels de santé libéraux et la tenir à disposition des résidents définir et formaliser les modalités de conventionnement (ou charte) et en assurer le suivi B.4- Exigences spécifiques - Les partenaires externes On entend par partenaires externes les intervenants du type : réseau gérontologique, HAD, convention hospitalière, mutuelles spécifiques, CLIC Le demandeur doit établir à jour la liste des partenaires externes concernés et définir dans son schéma d organisation social et médico-social les liens établis avec ces derniers. B.5- Exigences spécifiques - Les autres intervenants Sont concernés par ce chapitre : les bénévoles, les personnes participant à l animation (personnel des écoles, professionnels des spectacles ) Le demandeur doit veiller à la bonne réalisation de ces interventions en cohérence avec le projet d établissement et des projets personnalisés des résidents. C- Gestion du personnel Le demandeur doit, en cohérence avec le projet d établissement, mettre en place des moyens en personnel et compétences adaptés aux objectifs et aux besoins de la population accompagnée ( 6.1 et 6.2 Norme NF X50-058) et notamment : définir les critères et les modalités de recrutement et d intégration du personnel, établir les fiches de poste de toutes les personnes qui participent à la réalisation et/ou à la maîtrise du service. La fiche de poste renseigne au minimum sur l identification du poste, les missions, les particularités de la fonction et les compétences requises, définir les modalités de suivi du personnel (entretien d évaluation annuel) identification des besoins en formation et de partage des pratiques, tenir à jour la liste des formations suivies par le personnel (année n-1) et le plan de formation (année n), former le personnel à la connaissance et application des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l Anesm. Le demandeur doit évaluer les moyens en personnel, les mettre en œuvre en correspondance avec son projet d établissement et négocier les ajustements nécessaires avec les autorités tarifaires parties prenantes de la démarche qualité dans sa globalité (cf. 6.1 Norme NF X50-058) (exemple : développement des compétences en lien avec la mise en place d un PASA). Cette évaluation régulière des moyens doit être formalisée dans un tableau des effectifs par catégorie en correspondance avec le tableau des effectifs autorisés.

27 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 27/84 D- Gestion documentaire D.1- Exigence générale Le demandeur doit décrire dans son système documentaire qualité et mettre en œuvre des règles de rédaction, d approbation, de validation et de diffusion auprès des personnes concernées par le processus de réalisation du service des procédures, instructions, protocoles Le système documentaire qualité traduit les modalités d organisation et de fonctionnement présentées dans le projet d établissement et les dispositions d organisation définies conformément aux exigences du référentiel de certification. D.2- Exigences spécifiques Documents qualité Les documents qualité doivent comporter au minimum un titre, une date d application, un numéro de révision, une pagination, un responsable de la mise en œuvre désigné, Le demandeur doit tenir à jour une liste reprenant l ensemble de ses documents qualité (procédures, protocoles, modèles ), Enregistrements qualité Le demandeur doit : conserver les enregistrements qualité au minimum 2 ans afin d assurer une traçabilité entre chaque audit. Cette disposition ne dispense pas le demandeur de satisfaire aux règles légales de conservation des documents, définir et décrire son système de classement des enregistrements qualité, notamment les dossiers clients et les dossiers du personnel, définir une liste type des pièces constitutives des dossiers clients et des dossiers du personnel EVALUATION DE LA QUALITÉ DU SERVICE Note explicative : Il s agit de la troisième étape de la roue de Deming «Vérifier» : Mesurer les indicateurs de performance Gérer les réclamations des clients Évaluer la satisfaction des clients sur les exigences de la norme NF X (juillet 2003)

28 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 28/84 A- Mise en place d un système d évaluation A.1- Auto-évaluation Le demandeur doit mettre en place une auto-évaluation annuelle de l établissement prenant en compte au minimum toutes les exigences du référentiel de certification (norme NF X et la partie 2 du présent document). Les résultats de cette auto évaluation doivent faire l objet d une analyse et de la mise en place d un plan d actions d amélioration (cf de la partie 2). Note : Le demandeur peut utiliser en modèle une des grilles d évaluation en vigueur dans le secteur - grilles utilisées dans le cadre des conventions tripartites, à la condition de la compléter avec les engagements du référentiel NF Service. A.2- Évaluation interne Le demandeur doit mettre en place une démarche d évaluation interne conformément aux textes réglementaires en intégrant les cinq axes d évaluation (cf. recommandation Anesm «La conduite de l évaluation interne dans les établissements et services sociaux et médicosociaux relevant de l article L du Code de l action sociale et des familles», «L évaluation interne : repères pour les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes»). L évaluation interne s inscrit dans la démarche d amélioration continue de l établissement et nécessite la mise en place d une démarche participative impliquant l ensemble des acteurs concernés. Les actions d amélioration identifiées à la suite de l évaluation interne sont intégrées dans le plan d amélioration continue mis en place. B- Indicateurs qualité B.1- Exigences générales Le demandeur doit définir un système de suivi des objectifs au moyen d indicateurs qualité (activité et performance). Les indicateurs qualité s inscrivent dans un dispositif de suivi global de l établissement intégrant le suivi des objectifs du projet d établissement, de la convention tripartite et les indicateurs de suivi définis suite à l évaluation interne. Les indicateurs doivent couvrir et être en cohérence avec : les orientations du projet d établissement, la politique qualité de l établissement, les engagements clients, les objectifs opérationnels, les résultats de l évaluation interne.

29 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 29/84 B.2- Exigences spécifiques Les indicateurs qualité sont suivis au moyen de tableaux de bord. Le demandeur doit : piloter les indicateurs au moyen d un tableau de bord. Pour chaque indicateur, l auditeur s assure qu il a défini : le contenu de l indicateur, l objectif poursuivi et le seuil de performance à atteindre, définir les règles de gestion et de diffusion des tableaux de bord des indicateurs dans le dossier qualité à savoir : o l organisation et les moyens mis en place pour suivre chaque indicateur o le système de mesure en terme de : définition de la méthode de calcul, relevés des données sur le terrain, saisie des données, fréquence des mesures, présentation des résultats (tableaux de bord), analyser régulièrement (au minimum annuellement) les résultats obtenus et les diffuser ( E du présent document). L établissement doit déclencher des actions correctives si le seuil de performance des indicateurs n est pas atteint (cf de la partie 2). Ces actions correctives peuvent donner lieu à une remise en cause des dispositifs de gestion qui peuvent apparaître non pertinents au regard de l objectif poursuivi. C est le pilotage par objectifs qui permet de s assurer de la pertinence des dispositifs en place au regard de l objectif poursuivi. Les indicateurs doivent également être revus en même temps que le projet d établissement (tous les 5 ans conformément à la loi du 02 janvier 2002). C- Gestion des dysfonctionnements Le demandeur doit définir et mettre en œuvre des dispositions relatives au traitement des dysfonctionnements, des évaluations, des conflits et des situations de crise. C.1- Gestion des réclamations clients Le demandeur/titulaire doit : décrire son organisation pour recenser, gérer, suivre et analyser les réclamations orales et écrites des clients ( 7.1 a Norme NF X ). définir les modalités d information des résidents et des familles de l existence d une personne qualifiée ( 7.1 b Norme NF X ). Enregistrements qualité minimum réclamations des clients, réponse apportée, analyse (au minimum annuelle) des réclamations des clients. C.2- Gestion des événements indésirables Le demandeur doit mettre en œuvre des dispositions écrites permettant l identification, l enregistrement et le traitement des événements indésirables. Le demandeur doit réaliser une analyse (au minimum annuelle) des événements indésirables.

30 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 30/84 C.3- Gestion des remontées internes Le demandeur doit définir les modalités de transmission des remontées d information du personnel et des référents accompagnant le résident (dysfonctionnements, suggestions d amélioration, qualité perçue du résident), conformément aux et de la norme NF X D- Évaluation de la qualité perçue par le résident ( 7 norme NF X ) D.1- Exigences générales Le demandeur doit, sur la base de moyens qu il a défini (sondages, enquêtes, réunions de comité de résidents et de familles), rechercher des solutions visant à améliorer le service (cf. : 7.3 norme NF X ) et : mettre en place une enquête de satisfaction clients au moins annuellement, auprès des résidents, conformément aux exigences de la norme ( NF X ) et diffuser les résultats au minimum au Conseil de la vie sociale, définir les modalités de recueil, d analyse et de suivi de la perception des partenaires sur ses activités et la qualité des relations, ainsi que les modalités d échanges et de coordination, suivre la qualité perçue du résident à travers les remontées d information du personnel. Le demandeur doit, sur la base de moyens qu il a défini (sondages, enquêtes, réunions de comités de résidents et de familles), rechercher des solutions visant à améliorer le service. ( 7.3 Norme NF X ). Note : au minimum 4 évaluations de la satisfaction doivent être réalisées : les résidents permanents (enquête annuelle), l hébergement temporaire (si concerné), en cas de départ volontaire et les nouveaux résidents. D.2- Exigences spécifiques au questionnaire de satisfaction Thèmes du questionnaire à prendre obligatoirement en compte Accueil : - pour les nouveaux arrivants : information préalable, admission, phase d adaptation et d intégration, - pour les résidents intégrés : accueil au quotidien, Environnement et cadre de vie : propreté, entretien et aménagement des locaux collectifs et privatifs, accessibilité, Prendre soin et soigner : soin du corps et apparence, sécurité, soins médicaux et paramédicaux, maintien et développement de l autonomie du résident, fin de vie, Restauration : horaires, variété et qualité des repas (température, quantité), place à table, Vie sociale : fréquence et respect des libertés individuelles et de la personne, Personnel : amabilité, attitude et comportement professionnel.

31 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 31/84 Conditions de mise en œuvre de l enquête de satisfaction client Le questionnaire est anonyme. En revanche, le demandeur peut permettre en fin de questionnaire au résident de laisser ses coordonnées s il souhaite être contacté ultérieurement, Il est recommandé d inclure principalement des questions fermées pour renseigner plus facilement les questionnaires et faciliter l exploitation des résultats. Le questionnaire doit néanmoins contenir au minimum une question ouverte par thème pour recueillir les attentes du résident, Le questionnaire peut contenir des questions binaires (de type «oui/non») ou des échelles de notation (de type «très satisfaisant», «satisfaisant», «moyennement satisfaisant», «peu/pas du tout satisfaisant»), Le demandeur doit s assurer que le questionnaire est rempli entièrement pour exploitation des résultats et contenir notamment un cas «ne sait pas ou non concerné». Le demandeur est libre d ajouter des thèmes supplémentaires comme par exemple le rapport qualité/prix de la prestation, Si le questionnaire n est pas administré de façon exhaustive sur l ensemble des résidents, le demandeur doit définir un échantillon d au moins 20% du nombre total de résidents représentatif de l ensemble des résidents, Le demandeur doit décrire dans son dossier qualité : - les modalités d administration du questionnaire, - la méthode de traitement des données recueillies, - la fréquence de la mesure de la satisfaction des clients (si différente de la fréquence annuelle). Spécificités pour les permanents : le questionnaire doit être administré au moins annuellement et porter sur un ou plusieurs des thèmes obligatoires, tous les thèmes doivent obligatoirement être traités au bout de 5 ans. Spécificités pour l hébergement temporaire et en cas de départ volontaire du résident et les nouveaux entrants Le demandeur doit interroger systématiquement tous les résidents entrant dans cette catégorie, Le questionnaire doit porter obligatoirement sur tous les thèmes définis précédemment et comporter une question ouverte ou semi-dirigée par thème. L objectif est de mesurer la qualité globale du service perçue et les attentes non satisfaites, Le questionnaire doit être administré dans un délai adapté à la situation du résident. Par exemple : pour un séjour temporaire le questionnaire doit-être administré au moment du départ et pour un séjour définitif, le questionnaire doit être administré dans les 6 premiers mois de l intégration.

32 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 32/ AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DU SERVICE ( 7 NORME NF X ) Note explicative : Il s agit de la quatrième étape de la roue de Deming «Améliorer» : analyser les résultats et les dysfonctionnements recensés (réclamations des clients, contrôles internes, indicateurs de performance), mettre en place des actions correctives à la suite de l analyse des dysfonctionnements et améliorer le service. Le demandeur doit définir le dispositif de pilotage de la démarche d amélioration continue (comité de pilotage, réunions, comité de suivi ) et les modes de participation retenus dans la conduite de la démarche qualité. Le demandeur doit définir les modalités de rédaction et de mise en œuvre d un plan d amélioration (regroupant les actions correctives ( 7.3 Norme NF X ), préventives et les actions d amélioration), en particulier, pour détecter les dysfonctionnements pouvant être facteurs de risque et d insécurité. Le plan d amélioration doit prendre en compte l ensemble des sources de dysfonctionnements citées dans le règles de certification et en particulier : les remontées internes, les entretiens d évaluations, l analyse des résultats de l auto-évaluation annuelle, le bilan des projets personnalisés, l analyse des audits internes (cas des multisites), l analyse des réclamations des clients, les remarques constatées lors de la participation des résidents à l occasion des instances de participation (CVS, commission d animation ), l analyse de la satisfaction des clients, l analyse des indicateurs qualité, l évaluation interne, l analyse des événements indésirables, le bilan des actions réalisées lors de l actualisation du projet d établissement. Le demandeur dans le cadre de sa démarche d amélioration continue, doit s assurer de la mobilisation de l ensemble des parties prenantes dans la mise en œuvre de ces actions. Pour chaque action d amélioration, l établissement identifie la source du dysfonctionnement (analyse des enquêtes de satisfaction, rapport d évaluation interne ), l action décidée, un responsable d action, les modalités de suivi et d évaluation de l action, un échéancier et sa clôture.

33 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 33/ DISPOSITIONS COMPLEMENTAIRES POUR LE DEMANDEUR MULTISITES (2 SITES ET PLUS) Les règles définies ci-après s'appliquent aux entités de type multisites sous la même entité juridique ou en réseau (voir définition en partie ). Normalement, les audits devraient être menés sur tous les établissements/entités, couverts par le périmètre de certification. Cependant, lorsqu'une activité concernée par la certification est réalisée de façon similaire dans les différents établissements/entités, tous placés sous le contrôle d une structure centrale, l'organisme de certification peut mettre en œuvre des procédures appropriées afin de limiter le nombre d établissements/entités visités lors des différents audits. Ce paragraphe a pour objectif de définir les conditions d'application de la procédure dite "multisites". Le demandeur (à travers son établissement principal, tel que défini dans la partie 1) doit appliquer en plus des exigences définies dans la partie précédente ( 2.2), les exigences supplémentaires définies ci-après. Conditions d'application Unicité d'activité : Les prestations entrant dans le champ de la certification et réalisées par les établissements secondaires/entités rattachées, doivent être du même type et fournies selon des procédures identiques. Unicité du système qualité : il doit être structuré et géré de façon centralisée, au sein de la structure dite centrale, il doit donner lieu à des contrôles internes des établissements secondaires/entités rattachées par la structure centrale, les activités suivantes doivent être gérées directement par la structure centrale : organisation et responsabilité : le demandeur (la structure centrale) affirme dans sa politique qualité que son objectif est de fournir des niveaux de services similaires dans chacun de ses établissements/entités. Un correspondant qualité doit être désigné dans chaque établissement secondaire/entité rattachée et est responsable de la mise en œuvre du système qualité sur son établissement/entité Il est notamment chargé de remonter les informations à la structure centrale et d appliquer les principes définis par elle, processus de mise en œuvre du service : les dispositions définies dans le système documentaire qualité sont applicables à l ensemble des établissements secondaires/entités rattachées, ouverture et relations de l établissement avec son environnement extérieur : la structure centrale doit définir les principes généraux à appliquer sur l ensemble des établissements secondaires/entités rattachées en cohérence avec les exigences relatives à l intervention de professionnels extérieurs, gestion du personnel : la structure centrale doit définir les principes généraux à appliquer sur l ensemble des établissements secondaires/entités rattachées.

34 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 34/84 gestion des documents qualité : le système qualité et la gestion de la documentation relèvent directement de la structure centrale ; celle-ci doit définir les règles applicables à tous les établissements/entités, indicateurs : la structure centrale doit définir les principes généraux à appliquer sur l ensemble des établissements secondaires/entités rattachées, centralise les mesures pour chacun des établissements/entités compris dans le périmètre et procède à un état consolidé de l ensemble des indicateurs, gestion des réclamations des clients : la structure centrale doit définir les principes généraux à appliquer sur l ensemble des établissements secondaires/entités rattachées, centralise les analyses de chaque établissement secondaire/entités rattachées et procède à une analyse globale des dysfonctionnements identifiés, enquête satisfaction : la structure centrale doit définir les principes généraux à appliquer sur l ensemble des établissements secondaires/entités rattachées. La structure centrale gère la mise en place et la réalisation de l enquête satisfaction. Elle centralise les résultats de chaque établissement secondaire/entité rattachée et procède à une analyse globale de la satisfaction des clients, amélioration de la qualité du service : la structure centrale réalise des audits internes (voir ci-dessous) et centralise les plans d'amélioration afin de faire bénéficier l'ensemble des établissements/entités de l'expérience de chacun. Audits internes : la structure centrale réalise des audits internes sur l ensemble des exigences du référentiel, prend en compte les résultats de l auto évaluation ( A.1) et centralise les plans d'amélioration afin de faire bénéficier à l'ensemble des sites/entités de l'expérience de chacun. La structure centrale doit définir les principes généraux de la qualification des auditeurs internes et établir le planning de programmation des audits internes, ainsi que le système d évaluation des résultats. Tous les sites secondaires/entités rattachées doivent faire l objet d un contrôle interne par la structure centrale selon un plan de contrôle clairement défini. Tous les établissements secondaires/entités rattachées doivent faire l objet d un audit interne par la structure centrale selon un plan de contrôle clairement défini. La structure centrale doit recueillir et analyser les informations émanant de tous les établissements secondaires/entités rattachées et pouvoir instaurer toute modification organisationnelle nécessaire sur : la documentation et les modifications du système qualité l évaluation de la performance du service ( 2.2.3) la planification des audits internes et l évaluation des résultats ( 2.2.4)

35 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 35/ EXEMPLES À TITRE INFORMATIF ET PÉDAGOGIQUE Le contenu de ce paragraphe a pour objectif d illustrer certaines exigences à mettre en œuvre afin d aider à sa compréhension. Illustration de mise en œuvre d indicateurs/engagements qualité Indicateur d activité : 1 ère illustration : Politique : entretenir et développer une vie sociale Engagement : proposer des activités d ouverture vers l extérieur Objectif : planifier et organiser des sorties Indicateur : nombre de sorties organisées Cible : une sortie mensuelle 3 ème illustration : Politique : assurer la compétence du personnel Engagement : mettre à disposition des résidents du personnel compétent Objectif : former le maximum de personnel dans le cadre du budget Indicateur : taux de personnel formé dans l année Cible : 30% de personnel ayant suivi une formation 2 ème illustration : Politique : prise en charge du résident en matière de soin Engagement : bénéficier de soins adaptés aux besoins et à l évolution de leur état de santé Objectif : dépister les résidents à risque en matière de dénutrition Indicateur : nombre total de résidents dépistés / le nb total des résidents Cible : 100% des résidents à risque en matière de dénutrition dépistés Indicateur de performance : 1 ère illustration : Politique : entretenir et développer une vie sociale Engagement : respecter le projet de vie sur la partie «sortie» Objectif : faire participer aux activités extérieures les résidents concernés Indicateur : nombre de résidents ayant participés aux activités / nb des résidents potentiels identifiés dans les projets de vie Seuil de performance : 50% des résidents identifiés 3 ème illustration Politique : assurer la compétence du personnel Engagement : mettre à disposition des résidents du personnel compétent Objectif : former le maximum de personnel dans le cadre du budget Indicateur : taux de personnel formé dans l année Cible : 30% de personnel ayant suivi une formation 2 ème illustration : Politique : assurer le confort du résident Engagement : mettre à disposition du résident et maintenir un espace privatif en bon état. Objectif : intervention dans les meilleurs délais Seuil de performance : 48h suite à la demande Indicateur : délai moyen d intervention du personnel de maintenance dans l espace privatif Cible : 30% de personnel ayant suivi une formation

36 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 36/84 PARTIE 3 : OBTENIR LA CERTIFICATION : LES MODALITÉS D'ADMISSION OU L ÉVALUATION DE CONFORMITÉ 3.1 PROCESSUS GÉNÉRAL D UNE DEMANDE DE CERTIFICATION/ÉVALUATION DE CONFORMITÉ Les schémas ci-après s appliquent à une demande de certification ou d évaluation de conformité en tenant compte des exigences définies pour chacun des volets (cf. Partie 2). Phase 1 : Traitement d une demande client

37 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 37/84 Phase 2 : Organiser la prestation d audit avec le client et l auditeur

38 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 38/84 Phase 3 : Réaliser l audit sur site

39 RÈGLES DE CERTIFICATION NF 386 PAGE 39/84 Phase 4 : Prise de décision