Université Alger 1.Faculté de Médecine d'alger. Département de Médecine Cycle gradué.6éme année. Module UMC P2 Pr Aliyahia. Douleurs abdominales

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1 Université Alger 1.Faculté de Médecine d'alger. Département de Médecine Cycle gradué.6éme année. Module UMC P2 Pr Aliyahia Douleurs abdominales Pathologie fréquente (8% des admissions aux urgences) dont la grande majorité (90%) est due à dix affections, certaines engagent le pronostic vital et nécessitent une prise en charge immédiate. Signes de gravité immédiats Instabilité hémodynamique. État de choc (hémorragie extériorisée ou non). Défaillance multiviscérale. La gravité peut également être liée au terrain : Sujet âgé Évoquer en priorité l infarctus du myocarde l infarctus du mésentère, l anévrysme de l aorte abdominale. ECG systématique au-delà de l age de 40 ans. Femme jeune

2 Éliminer en priorité une GEU, puis rechercher : infection urinaire basse ; pyélonéphrite aiguë ; appendicite ; salpingite ; pathologie ovarienne. Mesures symptomatiques immédiates Assurer l A.B.C.D.E. (airways, breathing, circulation, neurological disability, total body examination) et l ATLS (advance trauma life support) et l ACLS (advance cardiac life support). Prise de paramètres Pouls. TA. Température. SpO2. Douleur (règle EVA). Traitement antalgique Morphine (aucun effet délétère sur le temps et la précision diagnostique). Oxygénothérapie. Protection thermique Abord veineux de gros calibre Permet un remplissage pour maintenir une TA systolique autour de 100 mmhg. Surveillance scopique et SpO2 Sonde gastrique, voire sonde urinaire Éléments cliniques et paracliniques utiles Éléments cliniques L abdomen peut être séparé en divers secteurs (Tableau 1). Tableau 1. Différents sièges de douleurs abdominales. Basithoracique droit Rétrosternal Basithoracique gauche

3 Hypocondre droit Flanc droit Lombaire droit Fosse iliaque droite Épigastrique Hypocondre gauche Flanc gauche Périombilical Lombaire gauche Fosse iliaque gauche Inguinal droit Sus-pubien Inguinal gauche Étudier les irradiations, les modifications dans le temps et les éventuelles migrations (Tableau 2). Tableau 2 Douleur épigastrique ou périombilicale puis FID Appendicite Douleur épigastrique plus diffuse à tout l abdomen Perforation ulcéreuse Irradiation à l épaule droite Organes génitaux externes Région dorsale Région rétrosternale Tableau 3. Remise en cause des signes classiques Cholécystite Colique néphrétique Pancréatite Reflux gastro Signes cliniques Douleur à la décompression et syndrome péritonéal Signe de Murphy et pathologie hépatovésiculaire Rentabilité Se : 63 % Spé : 69 % Performance moindre chez le sujet âgé Se : 97 % VPN : 93 % Spé : < 50 % Performance moindre chez le sujet âgé Psoïtis et syndrome appendiculaire Se : 16 % Spé : 95 % Toucher rectal et syndrome appendiculaire Examen gynécologique N apporte rien qui n ait été établi par examen de l abdomen Indications larges en raison des localisations atypiques : sous-hépatique (périhépatite), flanc ou fosse iliaque G (salpingite) Salpingite : issue de pus par orifice externe du col (95 %) (Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)

4 Eléments paracliniques Que faut-il attendre des examens complémentaires? Les examens biologiques et/ou d imagerie font doubler le temps d attente aux urgences : le choix des examens d imagerie et l ordre de leur prescription doivent être fondés sur les données de l interrogatoire et d un examen clinique bien conduits, parfois aidés par les résultats de la biologie. Dans tous les cas, les patients instables doivent être stabilisés avant d être déplacés en radiologie. Il n y pas de «bilan standard»! Les examens disponibles aux urgences Biologie Hémogramme, groupe, Rh, RAI, ionogramme sanguin avec urée, créatininémie, amylasémie, lipasémie, C Reactive Proteine (CRP), bandelette urinaire +/- ECBU, dosage des βhcg urinaires ou sanguines, enzymes cardiaques. Aucun n est décisionnel. En fonction du contexte : hémocultures, coproculture, hématies-leucocytes-min (HLM), gaz du sang ASP Rentabilité faible. Les meilleures indications de l ASP restent l occlusion intestinale (niveaux hydroaériques), la recherche de pneumopéritoine (croissant gazeux sousdiaphragmatique) et la recherche de corps étrangers. Échographie abdominale Opérateur dépendant, ses indications concernent l exploration des organes pleins : foie, vésicule biliaire, rate, rein, pelvis Scanner abdominal (sans ou avec injection de produit de contraste PDC) Ses meilleures indications sont : - appendicite (si doute diagnostique) ; - diverticulite (opacification colique par produit hydrosoluble) ; - suppuration intra-abdominale (scanner injecté) ; - anévrysme de l aorte (scanner injecté) ; - ischémie mésentérique (scanner injecté) ; - colique néphrétique compliquée ou doute diagnostique (scanner hélicoïdal non injecté). Diagnostics à ne pas manquer Pathologies chirurgicales Fissuration/rupture d anévrysme d aorte abdominale = BLOC.

5 Péritonite aiguë. Occlusion. Infarctus mésentérique. Pancréatite aiguë. Tableau 4. Les dix premières causes de douleurs abdominales aiguës chez l adulte (en dehors de la personne âgée) 1 Non spécifiques 34 % 2 Appendicite aiguë 28,1 % 3 Cholécystite aiguë 9,7 % 4 Occlusion aiguë du grêle 4,1 % 5 Affection aiguë gynécologique 4 % 6 Pancréatite aiguë 2,9 % 7 Colique néphrétique 2,9 % 8 Ulcère perforé 2,5 % 9 Pathologie néoplasique 1,5 % 10 Diverticulose sigmoïdienne 1,5 % Tableau 5. Étiologies de douleurs abdominales fréquentes et leurs pièges diagnostiques Situation clinique Pièges diagnostiques Apport de la biologie Apport de l imagerie Appendicite 30 % erreurs diag. chez femme jeune (confusion avec gastro-entérite, salpingite, infection urinaire) Hyperleucocytose absente dans 10 à 60 % des cas (surtout enfant) CRP : Se = 62 % Spé = 70 %. Intérêt si répétée ASP sans intérêt Scanner rentable Écho à défaut Occlusion Intestinale constipation, gastro-entérite ASP : faux négatifs (occlusion proximale, trop précoce) Pancréatite aiguë Douleur abdo + lipasémie 3N = pancréatite aiguë Amylase non spécifique ASP sans intérêt TDM injecté apport diag et pronostique Écho à défaut

6 Situation clinique Pièges diagnostiques Apport de la biologie Apport de l imagerie (éthylisme chronique) Anévrysme d aorte abdominale colique néphrétique, diverticulite, lombalgie 30 à 87 % d hématurie microscopique (AAA compliqué) Pas d imagerie si instable. Scanner injecté le plus performant (Sen 79 % ; Spé 76 % en cas de rupture) Ischémie/infarctus mésentère gastro-entérite, iléus, occlusion ASP non décisionnel. Scanner injecté ou échodoppler GEU Diverticulite Lithiase rénale salpingite, infection urinaire, kyste ovarien fonctionnel) gastro-entérite, constipation, pyélonéphrite βhcg négatives (éliminent pratiquement le diagnostic). Rares faux négatifs (précoces) Progestérone sérique > 25 pg/ml : VPN = 98 % Multiples faux positifs d hématurie microscopique : anévrysme, appendicite, origine gynécologique ou urologique Échographie transvaginale Scanner avec lavement aux hydrosolubles Non compliquée : ASP (debout et couché), échographie. Compliquée ou doute diagnostique : scanner hélicoïdal non injecté (échographie en cas de grossesse) Pas d indication à UIV en urgence Se : sensibilité ; Spé : spécificité ; VPN : Valeur Prédictive Négative, ASP : Abdomen Sans Préparation, UIV : Urographie Intraveineuse ; CRP : C Reactive Protein

7 (Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson) Pathologies médicales Infarctus du myocarde, angor instable. Embolie pulmonaire. Insuffisance rénale aiguë. Sepsis graves : pyélonéphrite aiguë, pathologie hépatovésiculaire, ascite infectée, pneumonie du sujet âgé. Acidocétose diabétique ou éthylique. Intoxications : méthanol, métaux lourds. Diagnostics les plus fréquents et conduite à tenir aux urgences Épidémiologie Prédominance masculine nette Colique néphrétique, ulcère gastro-duodénal, pancréatite, anévrisme d aorte abdominale. Prédominance féminine Cholécystite, infection urinaire, hernie étranglée. En fonction de l âge L appendicite et les douleurs non spécifiques (sujet jeune et moins de 50 ans), la cholécystite et l occlusion à partir de 60 ans, et la hernie étranglée devient la troisième urgence douloureuse à partir de 70 ans. Surveillance État de conscience, Glasgow. Coloration des téguments. Monitorage, TA, FC, FR. Surveillance clinique de l abdomen.