Maîtrise de la diffusion de la entérobactéries productrices de bétalactamases à spectre étendu (EBLSE) Faut-il abandonner les mesures de contrôle?

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1 Maîtrise de la diffusion de la entérobactéries productrices de bétalactamases à spectre étendu (EBLSE) Faut-il abandonner les mesures de contrôle? Didier LEPELLETIER Unité de Gestion du Risque Infectieux Service de Bactériologie Hygiène Hospitalière Laboratoire UPRES EA 3826 «Thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections» Faculté de Médecine Université de Nantes

2 Etat de la science? 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 X4 en 10 ans Dans toutes les filières de soins!! 10

11 Dans toutes les régions de France!! 11

12 12

13 13

14 En France? X 15 X 6 Explosion de l incidence due essentiellement E. coli dans les urines!! 14

15 Et ailleurs en Europe? PLOS ONE DOI: /journal.pone November 3, La prévalence du portage augmente avec la DMS 15

16 E. Coli en Europe? 16

17 Klebsiella en Europe? 17

18 Risque pour le futur? 18

19 Source : Dr Sophie Vaux, InVS, Paris

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21 Quel type de BLSE? La résistance est essentiellement liée aux CTX-M-15 21

22 Etude de cohorte prospective de patients admis en réanimation médicale et chirurgicale à l hôpital universitaire du Maryland Emerging Infectious Diseases Vol. 13, No. 8, August 2007 Dépistage par écouvillonnage rectal de patients à l admission. Parmi eux, 117 (2,2%) étaient colonisés par une EBLSE (Escherichia coli ou Klebsiella spp.), et 29 (25%) ont eu un prélèvement clinique positif à EBLSE 22

23 Clinical Infectious Diseases 2007; 45: De 2000 à 2005, dépistage par écouvillonnage rectal de patients admis dans 4 différentes unités à risque, à la recherche de colonisation par EBLSE dans un hôpital de Chicago, USA Parmi les patients avec une bactériémie à EBLSE, le statut de colonisation était évalué. Parmi les 413 patients colonisés à EBLSE (2,3%), 35 (8,5%) ont développé une bactériémie à EBLSE. Plus de la moitié des patients avec une bactériémie à EBLSE n avait pas été dépisté, malgré le protocole de dépistage 23

24 Clinical Microbiology and Infection 2015; 21(2): Construire un arbre décisionnel pour prédire les patients colonisés à EBLSE à l admission dans quatre hôpitaux des Pays-Bas, en provenance du domicile ou d une maison de retraite. Etude des facteurs de risque de colonisation et relation avec le risque d infections à EBLSE. Parmi les 1351 patients inclus, 111 (8.2%) étaient détectés colonisés à l admission : 50/579 (8.6%) depuis une maison de retraite and 61/772 (7.9%) depuis le domicile (p < 0.63). 24

25 Parmi les 111 patients détectés positives à admission, 13 (12%) ont développé une infection communautaire à EBLSE et 3 (2%) une infection hospitalière. Peu de facteurs de risque prédictifs, peu d infection, pas possible de construire un arbre décisionnel prédictif. 25

26 International Journal of Infectious Diseases 39 (2015) 1 6 Etude cas-témoins pendant 5 ans à l hôpital St Louis (AP-HP Paris) pour identifier les FDR de bactériémies à EBLSE. CTX-M représentait 70% des souches qui n étaient pas clonales. (p < 0.003) En analyse multivariée, le seuls facteurs associés aux bactériémies était la colonisation préalable à EBLSE (OR 11.3, 95% IC ; p = 0.003). Pas de différence de mortalité à J30 dans les deux groupes (30% vs. 27%; p = 0. 82). 26

27 92% de similitude entre les souches de colonisation et d infection (8/10 patients) 27

28 PLOS ONE DOI: /journal.pone October 20,

29 PLOS ONE DOI: /journal.pone October 20,

30 MEDECINE/SCIENCES 2009 ; 25 :

31 31

32 Ce qu il faut retenir de cette première analyse préparatoire aux recommandations Explosions de l incidence depuis 2005 Principalement E. coli A priori plus d épidémies à Klebsiella qu à E. coli (en milieu hospitalier) Réservoir hospitalier et communautaire Facteurs prédictifs De portage à l admission peu nombreux et peu aidants D infection chez les porteurs peu étudiés Ce que l on sait Rôle majeur de l exposition aux antibiotiques avec modification de l effet de barrière du microbiote Ce que l on devine Parmi les porteurs, certains seront excréteurs d autres non (qualité du microbiote, notion d abondance relative??) Pendant combien de temps?? 32

33 Le microbiote intestinal, c est quoi? Flore dominante 10 9 à CFU/g de selles Anaérobies (Bacteroidetes, Clostridium, bifidobacteria ) Flore sous dominante 10 6 à 10 8 CFU/g de selles E. coli, Streptococcus, Enterococcus Flore transitoire <10 6 CFU/g de selles Klebsiella, Citrobacter Pseudomonas Levures <

34 Facteurs facilitant la diffusion de la résistance Pression de sélection (sélection de la résistance) Haut niveau de prescription d antibiotiques Pression de colonisation (diffusion de la résistance) Favorisée par forte densité de patients infectés Circuit de patients et professionnels de santé Transmission croisée directe ou indirecte 34

35 Quelles sont les recommandations nationales actuelles de maîtrise de cette pression de colonisation??

36 Statut et définition des EBLSE BMR Bactéries Multi-Résistantes aux antibiotiques Endémiques Largement implantées en ville et à l hôpital Exemples : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu (EBLSE) Ex. d antibiogramme d une EBLSE 36

37 Historique des recommandations Précautions complémentaires 37

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40 PC Réduction drastique des antibiothérapies inutiles, à trop large spectre ou trop longues, en ville et à l hôpital Précautions standard 2009 Précautions standard 1999

41 Recommandations 2009 Précautions standard Précautions complémentaires* Conditions d application Pour tout patient quel que soit son statut infectieux connu ou non Hygiène des mains Oui Oui Pour tout patient porteur d une BMR ou autres agents infectieux transmissibles Port de gants et de tablier à UU Port de masque anti-projection et lunettes de protection En cas de contact avec les muqueuses et les liquides biologiques En cas d aérosolisation et de contact avec les liquides biologiques En cas de contact avec l environnement proche du patient En cas de contact avec l environnement proche du patient pour un portage respiratoire Hospitalisation en chambre à un seul lit Non Oui Organisation des soins Non Oui Dépistage Non Oui dans certains cas *Précautions complémentaires (PC) de type «contact»(pcc) ou respiratoire «gouttelettes» ou «air» en fonction du site de portage 41

42 Intérêt des précautions «contact» Débat contradictoire Hypothèse Si les précautions standard sont respectées, les précautions contact sont inutiles pour maîtriser la diffusion des EBLSE? Vérification Aucune preuve scientifique de l efficacité des précautions contact Jernigan. Am J Epidemiol 1996 Interrogation pragmatique et constat Le réservoir de BMR n est pas identifié (dépistage) : Pourquoi prendre des précautions contact pour un patient alors que d autres patients restent méconnus, mais sont «disséminateurs»? Peu de patients colonisés s infectent

43 Intérêt des précautions «contact» Débat contradictoire Evaluation bénéfices / risque Coût des précautions : Coût financier (dépistage, matériel) Chambre individuelle Coût humain (temps pour l isolement) Diminution de la qualité de la surveillance et des soins? Aspect psychologique Stelfox JAMA 20003

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45 Actualisation et synthèse des recommandations 45

46 Les deux niveaux incontournables Les précautions standard (PS) = UNIVERSELLES Tous les patients, quels que soient leurs statuts infectieux (non connu) Socle de la transmission croisée Gestion des excreta = péril fécal = bactéries commensales du TD Les précautions complémentaires (PC) = RESERVEES Les patients suspects ou porteurs (colonisés/infectés) de bactéries multirésistantes (BMR) aux antibiotiques (SARM, EBLSE) ou autres agents infectieux transmissibles (ex. Clostridium difficile) Comprennent : hospitalisation en chambre individuelle, signalisation, matériel à UU ou dédié, surblouse pour tout contact avec le patient Peuvent être renforcées = bionettoyage spécifique, marche en avant Se rajoutent aux PS 46

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48 Recueil des excrétas

49 Transport

50 Elimination

51 Median=36.67 Median=0. 47 Results from univariate analysis predicting association between equipment in the ward, knowledge and practices on excreta management of HCWs and ESBL IR, HAP consumption. ESBL IR HAP consumption Variable Coef. p-value 95% CI Coef. p-value 95% CI Equipment Knowledge Practices *

52 Pourquoi les mesures qui sont efficaces contre le SARM ne le sont pas contre les EBLSE? 52

53 DI pour 1000 JH Evolution inversée de l épidémiologie des SARM et EBLSE au CHU de Nantes France 0,6 0,5 0,43 DI SARM / 1000 JH DI EBLSE / 1000 JH 0,47 0,4 EBLSE : Taux x15 en 8 ans 0,3 0,2 0,15 0,1 0 0, Année SARM : Taux /3 en 12 ans 53

54 Différence SARM/EBLSE SARM Commensale et pathogène de l homme Portage nasal et cutané Maîtrise de la diffusion Efficacité du dépistage nasal et corporel Impact de l utilisation des PHA Dépistage en réanimation Existence de facteurs de risque identifiables Probablement seuil au deçà duquel la diffusion est limitée Lucet et al. Arch Intern Med 2003 Lucet et al. Clin Infect Dis 2010

55 Différence SARM/EBLSE EBLSE Très fort inoculum digestif Difficulté d identifier le réservoir Pas de facteurs de risque identifiable Colonisation à l admission des patients Pas de connaissance précise de la pression de colonisation Augmentation parallèle de l incidence que les hôpitaux appliquent ou non les précautions complémentaires Pas de décolonisation possible à ce jour Pas d évaluation réelle des pratiques d hygiène SARM/EBLSE Carrer et al. Microb Drug Resist 2009

56 56

57 Phénomène communautaire et environnemental

58 Une ferme sur 26 n utilisait pas d antibiotique. Toutes les autres en utilisaient pour des troubles digestifs chez les animaux. La plupart des antibiotiques délivrés étaient : ampicillin, amoxicillin, penicillin, trimethoprim/sulfachlorpyridazine, trimethoprim/sulfamethoxazole, enrofloxacin, flumequine, lincomycin/spectinomycin, neomycin, oxytetracycline, doxycycline and/or tylosin. 6 des 18 fermiers ayant participé à l étude étaient positifs à E. coli BLSE ou CASE après dépistage rectal. Les gènes de résistance identifiés étaient retrouvés chez les poulets et chez 5/6 fermiers, les plasmides étaient identiques. 58

59 2815 souches de E. coli isolées de foie, poumons, cœur et fèces de chair pour chaine alimentaire de poulet, canard, oie et cochon entre 2003 et 2012 dans de nombreux laboratoires d analyses à travers la Chine (Guangdong, Guangxi, Anhui, Hubei, Jiangxi, Henan, Sichuan, Shandong, Beijing, Liaoning, etc.) Nécessité absolue d arrêter l exposition aux antibiotiques, et pas seulement les céphalosporines 59

60 Mode de transmission entre homme et animal? Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in hospital food: a risk assessment. Stewardson et al. Infect Control Hosp Epidemiol Apr;35(4):

61 Mode de transmission entre les patients à l hôpital?

62 Mode de transmission entre les patients à l hôpital? 19 (4%) des 470 (94 patients x 5 prélèvements prélèvements d environnement étaient positifs à EBLSE dont 15 par Klebsiella spp. 10 des 19 (52%) souches environnementales étaient identiques à celles des patients Le portage de Kp BLSE était le seul facteur indépendant associés à la contamination environnementale

63 Clin Microbiol Infect 2011; 17: Mode de transmission entre les patients à l hôpital?

64 64

65 Quelle stratégie proposer pour maîtriser la diffusion des EBLSE en milieu hospitalier? 65

66 L histoire des pessimistes, des optimistes et des mesurés

67 Les pessimistes Arrêt de la prescription des précautions complémentaires Le réservoir n est pas connu Les précautions standard dont la gestion des excréta suffisent Combat perdu d avance Pas nécessaire de poursuivre la surveillance et l alerte 67

68 Les pessimistes Arrêt de la prescription des précautions complémentaires Le réservoir n est pas connu Les précautions standard dont la gestion des excréta suffisent Combat perdu d avance Pas nécessaire de poursuivre la surveillance et l alerte Risques Explosion de l incidence et absence de suivi épidémiologique Risque épidémique accrue Augmentation des infections à EBLSE Prescription massive de carbépèmes Passage de l émergence à l endémie des entérobactéries productrices de carbapénémases? Moins de présence des hygiénistes sur le terrain 68

69 Les pessimistes Arrêt de la prescription des précautions complémentaires Le réservoir n est pas connu Les précautions standard dont la gestion des excréta suffisent Combat perdu d avance Pas nécessaire de poursuivre la surveillance et l alerte Risques Explosion de l incidence et absence de suivi épidémiologique Risque épidémique accrue Augmentation des infections Prescription massive de carbépèmes Passage de l émergence à l endémie des entérobactéries productrices de carbapénémases? Bénéfices Moins de contraintes pour les équipes (communication/information) Facilité d organisation pour la gestion des chambres seules Satisfaction / moindre anxiété des patients Responsabilisation des professionnels de santé Gain économiques pour l ES Moins de présence des hygiénistes sur le terrain 69

70 Les optimistes Poursuite de la prescription des précautions complémentaires Les précautions standard ne suffisent pas, notamment en dehors des réanimations Poursuivre le combat perdu pour éviter l augmentation de l incidence des EPC Nécessité de poursuivre la surveillance et l alerte pour mesurer le phénomène et évaluer la prévention 70

71 Les optimistes Poursuite de la prescription des précautions complémentaires Les précautions standard ne suffisent pas, notamment en dehors des réanimation Poursuivre le combat perdu pour éviter l augmentation de l incidence des EPC Nécessité de poursuivre la surveillance et l alerte pour mesurer le phénomène et évaluer la prévention Risques Stratégie inefficace sur l augmentation de l incidence notamment de E. coli (sporadique/communautaire) Epuisement des équipes Incompréhension si stratégies différentes Difficultés organisationnelles (chambres seules) Ressenti des patients Impact économique? Absence de politique de bon usage des ATB en parallèle 71

72 Les optimistes Poursuite de la prescription des précautions complémentaires Les précautions standard ne suffisent pas, notamment en dehors des réanimation Poursuivre le combat perdu pour éviter l augmentation de l incidence des EPC Nécessité de poursuivre la surveillance et l alerte pour mesurer le phénomène et évaluer la prévention Risques Stratégie inefficace sur l augmentation de l incidence notamment de E. coli (sporadique/communautaire) Epuisement des équipes Incompréhension si stratégies différentes Difficultés organisationnelles (chambres seules) Ressenti des patients Impact économique? Absence de politique de bon usage des ATB en parallèle Bénéfices Visibilité des hygiénistes sur le terrain Marqueur de la résistance permettant la compréhension des PS/PC et la formation Maîtrise ou diminution de la transmission croisée Maîtrise ou diminution des situations à risque épidémique Moindre prescription de carbapénèmes Retard à l endémicité des EPC 72

73 Les mesurés Poursuite de la prescription des précautions complémentaires Stratégie 1 : E. coli et Klebsiella spp. Uniquement dans les services à risque (à définir) Sur détection /alerte des patients aux ATCD de colonisation à leur réadmission et dépistage digestif Stratégie 2 : Seulement Klebsiella spp. Quel que soit le service Sur détection /alerte des patients aux ATCD de colonisation à leur réadmission et dépistage digestif 73

74 Les mesurés Poursuite de la prescription des précautions complémentaires Stratégie 1 : E. coli et Klebsiella spp. Uniquement dans les services à risque (à définir) Sur détection /alerte des patients aux ATCD de colonisation à leur réadmission et dépistage digestif Stratégie 2 : Seulement Klebsiella spp. Quel que soit le service Sur détection /alerte des patients aux ATCD de colonisation à leur réadmission et dépistage digestif Risques Difficulté de compréhension dans les équipes entre les deux stratégies Risque de non contrôle de la diffusion de E. coli EBLSE Passage de plasmide entre E. coli et Klebsiella spp. chez les patients avec prélèvements cliniques à E. coli EBLSE 74

75 Les mesurés Poursuite de la prescription des précautions complémentaires Stratégie 1 : E. coli et Klebsiella spp. Uniquement dans les services à risque (à définir) Sur détection /alerte des patients aux ATCD de colonisation à leur réadmission et dépistage digestif Stratégie 2 : Seulement Klebsiella spp. Risques Quel que soit le service Sur détection /alerte des patients aux ATCD de colonisation à leur réadmission et dépistage digestif Difficulté de compréhension dans les équipes entre les deux stratégies Risque de non contrôle de la diffusion de E. coli EBLSE Passage de plasmide entre E. coli et Klebsiella spp. Chez les patients avec prélèvements cliniques à E. coli EBLSE Bénéfices Alimente le débat d expert Stratégie adaptée au risque épidémique ou gravité clinique présumés Moindre contraintes organisationnelles Gain économique 75

76 Au final, quel message retenir?

77 Au final, quel message retenir?

78 Merci de votre attention