HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LE CIRRHOTIQUE. Sophie BREINIG DESC de Réanimation Périgueux, 2-3 décembre 2009
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1 HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE CHEZ LE CIRRHOTIQUE Sophie BREINIG DESC de Réanimation Périgueux, 2-3 décembre 2009
2 DEFINITION: hémorragie digestive haute: survient en amont de l angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz) (=oesophage, estomac, duodénum)
3 ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES (HDH) Tous patients confondus:
4 ETIOLOGIES HDH CHEZ LE CIRRHOTIQUE Rupture VO: 57.4% Ulcère gastrique: 13.9% Ulcère duodénal: 11.1% Gastropathie HTP: 5.6% Varices gastriques: 4.6% Oesophagite: 2.8% Synd de Mallory- Weiss: 2.8% Gastropathie érosive: 0.9% Svoboda P and al. The etiology of upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Vnitr Lek. 2007; 53(12):
5 EPIDEMIOLOGIE Facteurs prédictifs de mortalité dans HDH: sont indépendants de la présence ou non d une cirrhose TP < 40% Hémorragie chez patient déjà hospitalisé Carcinome digestif concomitant HDH révélée par hématémèse Utilisation récente de corticoïdes Age > 60 ans Lecleire S et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and in non cirrhotic patients: epidemiology and predictive factors of mortality in a prospective multicenter population-based study. J Clin Gastroenterol. 2005; 39(4): 321-7
6 EPIDEMIOLOGIE USA: incidence cirrhose décès par an Hémorragie sur VO: touche 25 à 40% patients cirrhotiques Chaque épisode d hémorragie sur VO: 30% de mortalité Pour les survivants: 70% de risques de récidive dans l année qui suit Grace ND and al. Prevention of initial variceal hemorrhage. Gastroenterol Clin North Am 1992 Mar;21(1):
7 FACTEURS PREDICTIFS HEMORRAGIE VO Localisation: varices gastriques > oeso Taille Apparence (Classification VO: I: s aplatissent à l insufflation, II: ne s aplatissent pas; intervalles de muqueuse saine; III: pas d aplatissement, pas de muqueuse saine) Pression Histoire clinique: score Child, ATCD hémorragie Merli M and al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol Mar;38(3):
8 CAT HD active si TS > 2 CG en 24h, PAS < 100, FC > 100 Hospitalisation en USI avec astreinte fibroscopie 2 VVP bon calibre (éviter si possible KT centraux car risque infectieux++) Biologie / Bactériologie Commande produits sanguins OBJECTIFS REA: PAM: 80 mmhg, Hb: 8g/dl Attention au remplissage excessif car augmente l HTP Conférence d experts HAS 2007 AASLD Guidelines (the American Association for the Study of Liver Diseases)
9 CAT Mise en place SNG (non CI si VO): permet de localiser l hémorragie Antibioprophylaxie (FQ) Prévention encéphalopathie (Lactulose Duphalac) Drogues vasoactives: à débuter systématiquement en attente FOGD si HTP connue ou probable Conférence d experts HAS 2007
10 DROGUES VASOACTIVES Terlipressine GLYPRESSINE: (analogue vasopressine): vasoconstriction artérioles mésentériques d où diminution HTP. Durée max : 5j Octréotide: efficacité similaire Terlipressine Baik SK. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison. Am J Gastroenterol Mar;100(3): Somatostatine: vasoconstriction splanchnique Comparaison avec vasopressine: RR 1.62 d arrêter l hémorragie, moins d EI 0 versus 10% avec vasopressine) Imperiale TF. A meta-analysis of somatostatin versus vasopressin in the management of acute esophageal variceal hemorrhage. Gastroenterology 1995 Oct;109(4):
11 DROGUES VASOACTIVES Comparaison drogues vasoactives et sclérothérapie: Sclérothérapie seule non supérieure à la somatostatine Sclérothérapie associée à somatostatine: plus efficace que sclérothérapie seule Ligature VO + somatostatine: pas de différence de mortalité mais efficacité à court terme supérieure D'Amico G and al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003 May;124(5):
12 FOGD Dans l idéal dans les 12h dès stabilisation hémodynamique (délai retardé > 15h: facteur de risque de mortalité OR 3.67) Hsu YC and al. Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage. J Gastroenterol Hepatol. 2009; Jul;24(7): Erythrocine: avant FOGD (vidange) + couverture ATB (FQ ou C3G) Ligature VO: efficacité > sclérothérapie mais souvent plus difficile en période hémorragique D'Amico G and al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003 May;124(5):
13 LIGATURE VO Ttt de référence 90% de réussite Pas d intérêt à associer à sclérose Complications: ulcération oesophage, dysphagie, peu de sténoses. Risque de récidive max J4-J7.
14 SI ECHEC Tamponnement sonde de Blakemore: Toujours contrôle radio Garder max 24h Ballonnet oesophagien 60 ml (air) Ballonnet gastrique: 250ml (air) Traction: flacon 500ml Contrôle efficacité lavage distal Dégonflage ballonnet oeso et stop traction 30 min /6h Echec: sonde de Linton (plus de 250 ml)
15 SONDE DE BLAKEMORE
16 TIPS Anastomose veines sus-hép et veine porte par voie trans-jugulaire 100% de réussite immédiate 7-30% récidive Mortalité 5% CI: IVD/ encéphalopathie/ polykystose hép/ thrombose porte avec cavernome Complications: perforation capsulaire/ HTAP/ encéphalopathie/ sténose shunt 2/3 à 1 an Sanyal AJ. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology 1996 Jul;111(1):
17 CHIRURGIE Avec shunt: dérivation de l arbre porte vers le système cave (non sélectif, sélectif, partiel) Sans shunt: résection œsophage: efficace mais indiqué si CI shunt, dévascularisation jonction oeso-gastrique Burroughs AK. A comparison of sclerotherapy with staple transection of the esophagus for the emergency control of bleeding from esophageal varices. N Engl J Med 1989 Sep 28;321(13): Orloff MJ. Randomized trial of emergency endoscopic sclerotherapy versus emergency portacaval shunt for acutely bleeding esophageal varices in cirrhosis. Am Coll Surg Jul;209(1): Epub 2009 May 1.
18 PREVENTION PROPHYLAXIE PRIMAIRE: bêta-bloquants ou ligature VO PROPHYLAXIE SECONDAIRE: bêtabloquants ou TIPS
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