Les objectifs éducationnels. 1/ Planifier la prise en charge thérapeutique d une insuffisance surrénalienne.

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1 TRAITEMENT DES INSUFFISANCES Année universitaire 2008 CORTICO-SURRENALES Auteur : Dr. Nadia Charfi Sellami Coordinateur : Chef de section Professeur Mohamed ABID Spécialité : Endocrinologie Etablissement : Faculté de médecine de Sfax Public cible :

2 Les objectifs éducationnels 1/ Planifier la prise en charge thérapeutique d une insuffisance surrénalienne. 2/ Décrire le traitement d une insuffisance surrénalienne aiguë. 3/ Planifier la prise en charge thérapeutique de l insuffisance surrénalienne dans certaines circonstances particulières. 4/ Identifier les modalités de surveillance d une insuffisance surrénalienne lente et aiguë. TRAITEMENT DES INSUFFISANCES CORTICO-SURRENALES Dr. Nadia CHARFI SELLAMI I-INTRODUCTION : L insuffisance cortico-surrénalienne (IS) est une entité clinique secondaire à la perte de sécrétion de glucocorticoïdes (GC) et/ou de minéralocorticoïdes (MC). Le risque majeur est celui d'une insuffisance surrénalienne aigue (ISA) mettant en jeu le

3 pronostic vital. II- RAPPEL CLINIQUE : L'insuffisance surrénalienne lente (ISL) associe une asthénie triple, un amaigrissement, une anorexie, une hypotension artérielle à orthostatique et des signes d'hypoglycémie. Il existe une mélanodermie. Sur le plan biologique on note une hyperkaliémie, une natrémie basse ou normale, une natriurèse élevée, une glycémie à jeun basse et une acidose métabolique. Le diagnostic positif : Test au synacthène ordinaire (SO) : l injection de 0,25 mg de SO en IM à 8h, est normalement suivie après 60', d'une augmentation du cortisol plasmatique supérieure à 200/µg/l. En cas d'insuffisance surrénalienne cortisol T60 mn inférieur à 200 µg/l. L IS implique un traitement substitutif à vie. II- 1. L'ISL primitive : ACTH élevée : L'étiologie la plus fréquente en Tunisie est la tuberculose. Les autres causes sont l IS d'origine auto-immune (AI) (rétraction corticale), les infections : infections virales ou fongiques, les métastases surrénaliennes et les causes iatrogènes (traitement anticortisolique, chirurgie surrénalienne). II- 2. L'IS haute : ACTH normale ou basse : L'insuffisance corticotrope est responsable essentiellement d'une carence en glucocorticoides, les signes dus à un déficit en minéralo corticoïdes ( TA, troubles hydro électrolytiques, déshydratation) sont le plus souvent absents en dehors d'une décompensation aiguë. La mélanodermie est absente, plutôt il existe une dépigmentation. La cause la plus fréquente d'insuffisance corticotrope est la corticothérapie exogène au long cours, plus rarement une atteinte hypothalamo-hypophysaire : tumorale (adénome hypophysaire ) infectieuse (tuberculose),vasculaire (nécrose hémorragique ), infiltrative, une étiologie auto-immune ou iatrogène (chirurgie hypophysaire, radiothérapie). En situation d'agression, l'existence même d'un déficit latent entraîne une ISA. Le tableau associe un collapsus cardiovasculaire, une déshydratation, des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée, une fièvre, une hypoglycémie, une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une insuffisance rénale fonctionnelle. III- TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE SURRENALIENNE CHRONIQUE :

4 ISL PRIMITIVE Il consiste en un remplacement de GC et/ou de MC La substitution par les hormones sexuelles n'est pas obligatoire (le rôle physiologique des hormones sexuelles d'origine surrénalienne est peu important). Le traitement doit être à vie. L'arrêt intempestif peut conduire à une insuffisance surrénalienne aiguë. L'éducation est importante +++ III-1. Les Médicaments disponibles : III-1.1. Les glucocorticoïdes : III L'hydrocortisone (HC) Sous forme de cp de 10 mg, il est identique au cortisol, c'est un puissant GC avec une certaine activité MC. La durée d'action est de 8 h, prescrite en 2 ou 3 prises/j. III La cortisone (prednisolone) Sous forme de cp de 5 mg, elle est inactive avant d'être métabolisée par le foie en HC. La durée d'action est de 12 h, prescrite en 2 prises. III La dexaméthasone (dectancyl) Sous forme de cp de 0,5 mg. Elle est dépourvue d activité MC. Durée de vie plus longue que l HC. III.1.2. Les minéralocorticoïdes : L'aldostérone n'est pas disponible. La 9 α fluorohydrocortisone (fludrocortisone = florinef*) est le traitement substitutif proposé. Elle est très puissante, dosée à 50 µg et se donne en une seule prise. III-2. Conduite du traitement substitutif : La mise en route du traitement doit se faire en milieu hospitalier. III-2.1. Les glucocorticoïdes : On essaie de mimer le cycle circadien de la sécrétion du cortisol (le maximum de la dose le matin et le minimum de la dose le soir). La posologie est de 20 à 40 mg/j, en 2 ou 3 prises soit 10 à 12 mg/ m 2. L adaptation du schéma doit se faire au cas par cas. La prise de médicaments inducteurs des enzymes hépatiques (Rifampicine, barbituriques, et anticonvulsivants) doit faire augmenter les doses d'hc.

5 III.2.2. Les Minéral corticoïdes : µg/j de la 9 α fluorohydrocortisone /j en une seule prise. III.2.3. Le Régime : Normosalé, voir supplémenté en sel quand les pertes urinaires en Na+ sont très importantes Le régime sans sel (RSS) est contre indiqué, et dangereux pouvant entraîner une ISA. III.2.4. L Education : But : L'éducation du patient et de l'entourage dans le but de prévenir une ISA. Méthodes : -Traitement substitutif à vie - Enseigner les circonstances dans lesquelles peut survenir une décompensation : Arrêt du traitement, maladie intercurrente sévère, jeun prolongé, RSS, utilisation abusive des diurétiques, et des laxatifs,exercices physiques important, grande chaleur. - Enseigner la conduite à tenir dans une telle circonstance : * Augmenter l'apport de sel si pertes importantes de Na+ * Doubler la dose d'hc en cas d'agression physique ou psychologique, maladies intercurrentes puis une fois l'agression terminée diminuer les doses par palier de 2 à 3 jours jusqu'à la dose d'entretien habituelle. * En cas de troubles digestifs (vomissements+++) rendant impossible l'absorption d'hc il faut avoir recours à la voie parentérale par HSHC (hémisuccinate d'hydrocortisone) en urgence. - Prise régulière du traitement - Carte d'addisonien - Eviction du jeun - En cas de déficit combiné thyroïdien et surrénalien, la substitution par l HC doit impérativement précéder l opothérapie thyroïdienne. III-3. Surveillance du traitement substitutif : III-3.1. Glucocorticoïdes : III Clinique : Surveillance essentiellement clinique : poids, TA, mélanodermie, activité physique. * Traitement bien adéquat :

6 Sensation de bien être (absence d'asthénie et d'anorexie), le poids augmente puis se stabilise, la TA se normalise, avec disparition de la mélanodermie. * Traitement insuffisant : L'asthénie persiste, baisse de la TA, diminution du poids, troubles digestifs, mélanodermie, décompensations fréquentes. * Surdosage : Augmentation importante du poids et de la TA, au maximum un aspect cushingoïde. III Biologie : ACTH à 8 h du matin entre pg/ml ACTH < 75 pg/ml : surdosage ou insuffisance corticotrope ACTH > 750 pg/ml : sous dosage en HC. III-3.2. Minéralocorticoïdes : Clinique et biologique : Traitement insuffisant Déshydratation, hypotension artérielle, hyponatrémie et hyperkaliémie (risque d'isa) Traitement excessif : Augmentation du poids, oedèmes, augmentation de la TA, hypokaliémie. Certains auteurs préconisent l'ajustement des doses de 9α fluorohydrocortisone en fonction du taux plasmatique de la rénine. Un taux élevé implique un déficit en MC. III-4. Traitement étiologique : - Traitement d'une tuberculose évolutive, - Traitement d'une mycose, - Pas de traitement de la rétraction corticale mais il faut être vigilant chez ces patients à la recherche d'une autre maladie auto immune qui peut apparaître ultérieurement (hypoparathyroidie, hyperthyroïdie, diabète type 1) IV - CAS PARTICULIERS : IV -1 Insuffisance corticotrope de l'adulte : IV -1. Hydrocortisone : - Posologie : 20 à 30 mg/j - Généralement pas de MC sauf dans les I SA

7 - Même mesure préventive qu'avec la maladie d'addison. - La l ère cause est la corticothérapie prolongée qui entraine une mise au repos de l axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien par l administration prolongée au delà de 15 j de corticostéroïde anti-inflammatoire à une dose supérieure à 7,5 mg/j d'équivalent de prednisone. - La récupération de l axe peut être très longue - En cas de prise très prolongée on dégraisse très progressivement la corticothérapie jusqu'à la dose substitutive (5mg de prednisone = 20 mg d'hc) - On substitue par 20 mg d'hc en deux prises par jour en évitant la prise nocturne puis une prise unique le matin, si bonne tolérance on réduit à 10 mg/j. - Il convient de doser le cortisol à 8 h du matin après 24 h de la dernière prise ;une valeur supérieure à 100 µg/l indique la restauration de la fonction corticotrope. La positivité du test au synacthène ordinaire normal (> 200 µg/1) permet de s assurer que la surrénale a trouvé sa trophicité. IV -2. Insuffisance surrénalienne de l'enfant : IV Insuffisance surrénalienne primitive : IV Hydrocortisone : Posologie : 15 à 20 mg/m 2 /j en 3 prises,à augmenter en cas d'agression. IV Fluorohydrocortisone : Posologie : µg/j en 2 prises pour éviter les variations tensionnelles brutales. IV Régime : Normo salé, avec supplémentation de 2 à 4 g/j de sel (surtout si sueurs+++) en période de grande chaleur. IV Surveillance -Clinique : Surtout du poids, TA, croissance staturale, développement musculaire, pigmentation cutanée. - Sous traitement le développement pubertaire se fait normalement -Toute cassure de la courbe staturale doit faire évoquer un surdosage en GC. - Informer les parents pour doubler la dose d'hc en cas d'infection ou de troubles digestifs, et quand ces derniers persistent il faut hospitaliser l'enfant. IV Insuffisance corticotrope :

8 - En dehors de la corticothérapie, c'est souvent un panhypopituitarisme. - Pour préserver aux mieux la croissance il faut diminuer les doses d'hc à 10 mg/m 2 /j qu'on augmente en cas d'agression. - Les MC sont inutiles. IV -3. Préparation d'une insuffisance surrénalienne à une chirurgie : - La veille de l'intervention : doubler la dose d'hc - JO le matin au bloc : 100 mg d'hshc en IM (+ 5 mg syncortil en IM) au moment de l'intervention : 100 mg HSHCpar voie IV à renouveler si baisse de la TA ou si l'intervention se prolonge. - A la salle de réveil : 50 mg HSHC IM toutes les 6 heures pendant 24-48h. - J3 : si pas de complications post opératoires : on passe à 25 mg d'hc toutes les 6 H - J4 : HC per os 70 mg/j et 9α fluorohydrocortisone : µg per os - J5 : 50 mg HC + 9α fluorohydrocortisone puis on dégraisse jusqu'aux doses antérieures. Ce schéma est adapté au type d'intervention, de la durée de jeûne, et de l'état hémodynamique du malade et de l'existence des complications. IV -4. Traitement de l'insuffisance surrénalienne pendant la grossesse : - Le premier trimestre et l'accouchement sont des périodes critiques, nécessitant une surveillance mensuelle du fœtus et de la mère. - Le traitement antérieur doit être maintenu durant toute la grossesse mais s'il existe des troubles digestifs au 1 er trimestre il faut augmenter la dose d' HC, et si des vomissements empêchant la prise orale, il faut passer à I'HSHC 50 mg toutes les 8-12 h et si tendance à la déshydratation l'hospitalisation s'impose. - L'accouchement constitue une agression importante (idem chirurgie) - La lactation est possible mais responsable d'une déperdition hydrique supplémentaire donc il faut augmenter la dose d'hc. IV -5. Traitement de l'insuffisance surrénalienne aiguë : - C'est une urgence médicale Le traitement est démarré dès que les bilans sont faits (lono sanguin, glycémie, calcémie, cortisolémie, + ACTH) sans attendre les résultats. IV Restauration volémique : - Une bonne voie d abord veineuse (centrale en cas de choc). - En cas de choc il faut donner des solutés macromoléculaires, scope, aspiration

9 gastrique, sonde vésicale, Si non il faut donner des solutés glucosées à 5% contenant 4 à 6 g de Na dans chaque flacon sans supplémentation potassique au début ou sérum physiologique salé isotonique à 0,9 % préférable si déshydratation sévère. - Le début de perfusion est rapide au début, puis adapté à l'état hémodynamique : l litre / 60 mn puis l litre toutes les 4 à 6 h durant les 24 premières heures du traitement. IV 5.2. Hormonothérapie : Demblée parallèle à la réhydratation. IV HSHC : Ampoule dosée à 100 et 500 mg, se donne par voie IV ou voie IM, Demi vie = 60' (IV) Demi vie = 4h (IM) Posologie : 100 mg par voie IVD lente puis 100 mg par voie IM à renouveler toutes les 4 à 6 h Dans les formes sévères : 100 mg par voie IV au début toute les 2 h, puis toutes les 4 h. La seringue électrique (HSHC : 100 à 200 mg / 24 h en IV) peut être utilisée, précédée d'un boulus de 50 mg en IV directe. IV Syncortil (DOCA) : acétate de désoxycorticostérone : Ampoule dosée à 10 mg. L'action débute 2h après l'injection pour se prolonger à 24 h. Posologie : 5 à 10 mg par voie IM à renouveler 24 h ou 12 h après dans les formes graves. IV Le traitement associé : traitement des facteurs déclenchants : Surtout infection : antibiothérapie après des prélèvements spécifiques (ECBU, hémoculture, Rx thorax...) IV Surveillance et évolution initiales : - Clinique : toutes les heures : température, pouls, TA, diurèse, les pertes digestives, l'état d'hydratation, la glycémie capillaire et l état de conscience. - Biologie : toutes les 2 heures puis toutes les 4 heures : iono sanguin, iono urinaire, urée, créatinémie, bicarbonaté mie, glycémie, calcémie (si hypercalcémie initiale). - ECG:

10 Evolution en règle favorable : Amélioration clinique spectaculaire en quelques heures. L'hypo natrémie se corrige progressivement L'insuffisance rénale fonctionnelle se corrige L'hyperkaliémie, l'acidose et l'hyper calcémie se corrige spontanément. IV Traitement ultérieur : Réhydratation par voie orale dés que possible (bouillons salés) Diminuer la dose d'hydrocortisone de 50% le 2 ème jour si l'évolution est favorable, puis diminuer progressivement jusqu'au doses antérieures par voie orale. Le 9 α fluorohydrocortisone per os dès que possible : 50 à 100/mg/j. IV Traitement préventif : Ré expliquer de nouveau au malade et à son entourage les mesures à prendre en cas d'agression ou d'infection. TEST D EVALUATION Cas clinique : Une femme agée de 35 ans est hospitalisée pour douleurs abdominales, diarrhées et vomissement. A l interrogatoire, elle se plaint depuis 2 ans d une asthénie physique, amaigrissement, mauvaise tolérance du jeune,hyperpigmentation Examen : IMC : 21kg/m 2, TA : 8/5,hyperpigmentation du visage, avants bras Biologie :Na :128mmol/l, K+ : 5,9mmol /l, Hte 49, créatinémie 130 mmol/l Le diagnostic d une insuffisance surrénalienne lente est retenu Détailler votre conduite du traitement et préciser les modalités de surveillance

11 Réponse C'est une urgence thérapeutique +++. Le traitement est démarré dès que les bilans sont faits (lono sanguin, glycémie, calcémie, cortisolémie, + ACTH) sans attendre les résultats. Restauration volémique : - Une bonne voie d abord veineuse (centrale en cas de choc). - En cas de choc il faut donner des solutés macromoléculaires, scope, aspiration gastrique, sonde vésicale, Si non il faut donner des solutés glucosées à 5% contenant 4 à 6 g de Na dans chaque flacon sans supplémentation potassique au début ou sérum physiologique salé isotonique à 0,9 % préférable si déshydratation sévère. - Le début de perfusion est rapide au début, puis adapté à l'état hémodynamique : l litre / 60 mn puis l litre toutes les 4 à 6 h durant les 24 premières heures du traitement. Hormonothérapie : D emblée parallèle à la réhydratation. Hémisuccinate d hydrocortisone Ampoule dosée à 100 et 500 mg, se donne par voie IV ou voie IM, Demi vie = 60' (IV) Demi vie = 4h (IM) Posologie : 100 mg par voie IVD lente puis 100 mg par voie IM à renouveler toutes les 4 à 6 h Dans les formes sévères : 100 mg par voie IV au début toute les 2 h, puis toutes les 4 h. La seringue électrique (HSHC : 100 à 200 mg / 24 h en IV) peut être utilisée, précédée d'un boulus de 50 mg en IV directe. Syncortil (DOCA) : acétate de désoxycorticostérone : Ampoule dosée à 10 mg. L'action débute 2h après l'injection pour se prolonger à 24 h. Posologie : 5 à 10 mg par voie IM à renouveler 24 h ou 12 h après dans les formes graves. Le traitement associé : traitement des facteurs déclenchants : Surtout infection : antibiothérapie après des prélèvements spécifiques (ECBU, hémoculture, Rx thorax...) Surveillance: - Clinique : toutes les heures : température, pouls, TA, diurèse, les pertes

12 digestives, l'état d'hydratation, la glycémie capillaire et l état de conscience. - Biologie : toutes les 2 heures puis toutes les 4 heures : iono sanguin, iono urinaire, urée, créatinémie, bicarbonaté mie, glycémie, calcémie (si hypercalcémie initiale). - ECG: