N 1 - L incontinence urinaire chez le sujet âgé Synthèse

Transcription

1 N 1 - L incontinence urinaire chez le sujet âgé Synthèse La prévalence de l incontinence urinaire augmente avec l âge avec une prédominance de l incontinence par urgence mictionnelle ou mixte. La quantité de boissons absorbées, l environnement du patient ou les prises médicamenteuses peuvent être autant de facteurs aggravant ou favorisant la survenue d une incontinence urinaire. L incontinence urinaire augmente de manière significative le risque d entrée en institution et de mortalité dans la population âgée en général. L instabilité vésicale avec urgence mictionnelle est le mécanisme le plus fréquemment retrouvé à la cystomanométrie, corrélée au degré d atrophie cérébrale, dans la maladie d Alzheimer. La prévalence La prévalence de l incontinence urinaire permanente dans la population communautaire âgée de plus de 65 ans est élevée : 10 % des sujets âgés de 70 à 75 ans et 25 % après 85 ans 30 à plus de 80 % des sujets âgés vivants en institution avec une prévalence croissante selon le degré de dépendance physique ou psychique. Chez les femmes, la prévalence de l incontinence urinaire augmente avec l âge et passe de 12,1% de 55 à 60 ans, à 25,6% de 80 à 85 ans. Chez les hommes, les troubles mictionnels sont constatés dans 35 à 47% des cas après 50 ans (9). Un coût financier élevé 2 à 2,5% des dépenses globales de santé soit 3,5 milliards d euros en dehors des consultations et des examens complémentaires : Institutionnalisation ( /mois/personne) Rééducation (250 /20 séances) Changes palliatifs ( /an/personne) Traitement médicamenteux ( /an) Surcoût en court séjour : 5 /j/incontinent rééducation périnéale (250 /20 séances) traitement palliatif (50 à 200 /mois) traitement médicamenteux ( /an) surcoût en court séjour : 5 /j/incontinent Chirurgie : 600 euros par bandelette urétrale remboursée Neuromodulation : 7000 euros remboursés par la sécurité sociale. Les couts indirects de l IU Arrêt de travail (indemnités journalières), Institutionnalisation de la PA (2500 à 4000 euros/mois), Infections urinaires et cutanées, escarres. Les personnes à risque Certaines personnes sont incontinentes de naissance à cause d une déformation anatomique. Les femmes courent deux fois plus de risque de souffrir d incontinence urinaire en raison : - de leurs caractéristiques anatomiques : une plus grande sensibilité aux infections urinaires, du fait d un urètre plus court, une proximité immédiate du rectum et des organes génitaux participant au soutien du plancher pelvien - du facteur grossesse/accouchement (multiparité, gros bébés, forceps, déchirure vaginale ) - de la ménopause : la carence hormonale entraine une atrophie vaginale, une sécheresse des muqueuses génito-urinaires, un affaiblissement du plancher pelvien Les personnes âgées risquent de devenir incontinentes à mesure que les muscles sphinctériens situés autour de l urètre perdent de leur efficacité. Elles sont de plus en plus exposées aux troubles neurologiques. Plus de 50 % des femmes âgées en résidences d accueil souffrent d incontinence. Les facteurs de risque Anxiété, excès d alcool ou de boissons à base de caféine (café, thé, cola, etc.), Certains sports (course à pied, corde à sauter ), Certains médicaments : - Les diurétiques à action rapide, - Les sédatifs et hypnotiques, - Les médicaments ayant une action anti-cholinergique : neuroleptiques, antidépresseurs, stupéfiants, antiparkinsoniens, anti-arythmiques (disopyramide), antispasmodiques, antihistaminiques, antagonistes du calcium, - Les médicaments agissant sur le système nerveux sympathique : a-bloqueurs, sympathicomimétiques, Constipation sévère, Relâchement des muscles de la vessie ou du plancher pelvien, Infection urinaire (cystite...) et calculs (lithiase) de la vessie, La continence dépend de multiples facteurs 1. Le bon fonctionnement de l appareil urinaire : une vessie capable de stocker et d expulser l urine et un urètre qui s ouvre et se ferme de manière adéquate. 2. Le degré d autonomie du résident : la capacité de déplacement pour atteindre les toilettes à temps (avec ou sans aide), la capacité à s essuyer et à ajuster ses vêtements (dextérité), 3. Les aptitudes cognitives et sociales du résident de ressentir le besoin d uriner et trouver l endroit approprié à temps, 4. La motivation du résident, 5. L hydratation adéquate, 6. L intégrité de la moelle épinière et des nerfs périphériques. Hernie de la vessie dans le vagin ou descente de vessie (prolapsus), Accouchement, chirurgie gynécologique, ménopause, Troubles neurologiques affectant les nerfs qui contrôlent la vessie, Obésité, Les déficits liés à l âge (70 à 85% des grabataires sont incontinents), La polypathologie très fréquente chez la personne âgée : 1 pathologie - incidence de 42% d incontinence urinaire 2 pathologies - incidence de 60% d incontinence urinaire 3 pathologies - incidence de 85% d incontinence urinaire L incontinence urinaire est la cause de nombreux problèmes Irritation de la peau, Isolement social, Institutionnalisation en maison de retraite, Risque de chutes, Aggravation des escarres, Troubles potentiels liés à l usage de la sonde urinaire Les signaux d alarme Un problème de continence urinaire est suggéré par : Une incontinence urinaire occasionnelle, fréquente ou déclarée, L utilisation d une sonde ou de protections. Les exclusions concernant ces signaux d alarme sont : L état comateux, La maladie en phase terminale. L incontinence urinaire est réversible L incontinence urinaire est réversible chez un bon nombre de résidents âgés. Redevenir continent constitue un objectif important aux yeux du résident en maison de retraite car l incontinence affecte souvent son bien-être psychologique et sa vie sociale. La sonde urinaire L utilisation d une sonde augmente le risque de calculs vésicaux, de cancer et d infection mettant la vie du patient en danger. Elle augmente également l inconfort et provoque parfois l usage inapproprié de médicaments délétères. L évaluation Même si le patient n est pas susceptible d être sujet à une rééducation de la vessie, l évaluation devrait être obligatoire, car elle pourrait permettre la mise en évidence d autres problèmes insoupçonnés dont le traitement pourrait améliorer non seulement l incontinence mais aussi la qualité de vie du patient. Le but de cette évaluation est de détecter des causes réversibles de l incontinence, comme : Les infections, Les médications délétères sur l appareil vésico-sphinctérien, Les situations particulières ayant induit l incontinence, Les troubles graves tels que les tumeurs de la vessie et l atteinte de la moelle épinière, L usage d une sonde.

2 N 2 - Eléments nécessaires à l évaluation de l incontinence urinaire chez le sujet âgé I - Signaux d alerte : Fuites urinaires 2 fois / semaine ou plus Sonde à demeure Utilisation de protections II- Exceptions : Etat comateux Fin de vie III - Causes réversibles d incontinence urinaire A - Sans dysfonction vésico-sphinctérienne 1. Environnement : Troubles de la locomotion Accès aux toilettes Obstacles Moyens de contention Patient dépendant du personnel soignant 2. Diagnostics : Infection urinaire Fécalome Ablation récente d une sonde urinaire Etat confusionnel aigu Dépression Insuffisance cardiaque et œdèmes 3. Médicaments : Diurétiques, Médicaments à effets anticholinergiques (antiparkinsoniens, antispasmodiques, psychotropes ) Myorelaxants, a-bloquants et +/- b-bloquants, Inhibiteurs calciques, Opiacés, Sérotoninergiques B - Avec dysfonction vésico-sphinctérienne : 1. Types d incontinence urinaire : Urgenturie (instabilité du détrusor, hyperréflexie du détrusor) Incontinence urinaire d effort Incontinence urinaire mixte (incontinence urinaire d effort et urgenturie) Mictions par regorgement (rétention urinaire chronique) Incontinence extra-urétrale Vessies d origine neurologique 2. Diagnostics : Causes neurologiques (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, démences, diabète, hydrocéphalie à pression normale, traumatismes ou compressions médullaires ), Lésions vésicales (infections, cancers, obstacles ), Prolapsus des organes génitaux et urinaires sous le plancher pelvien Défaillance du plancher pelvien : - Grossesses multiples, - Traumatisme obstétrical (forceps, déchirure vaginale, gros bébés ), - Intervention chirurgicale (hystérectomie, prostatectomie ), - Déficit hormonal (ménopause ). Obstacle organique ou fonctionnel urologique ou gynécologique, Hypoactivité du détrusor (d origine neurologique, post-anesthésie, post-sonde urinaire à demeure), Fistule vésico-vaginale ou vésico-rectale. IV - Autres facteurs pouvant induire une incontinence urinaire : Douleur (épine irritative) Éléments à l origine de l émission d urine excessive ou inadéquate (supérieure à 1,5 L par jour) dans certains cas comme les causes métaboliques (diabète, hypercalcémie, hyperthyroïdie ) ou l ingestion excessive de liquides. Il serait souhaitable de faire une grille mictionnelle sur 24 h à 4 8h (cf «Grille mictionnelle IUR»). Vaginite atrophique par carence en œstrogènes Affections graves causant ou accompagnant l incontinence : Cancers : vessie, prostate, Calculs vésicaux, Lésions de la moelle épinière ou du cerveau, telles que discopathies ou métastases tumorales, Compliance vésicale diminuée par antécédent de radiothérapie pelvienne, résection abdominale ou pelvienne, hystérectomie ou prostatectomie totales, atteinte de la moelle épinière, Tabès dorsal (forme avancée de syphilis).

3 N 3 - Urgenturie ou Instabilité vésicale chez le sujet âgé Il s agit de contractions anarchiques du détrusor pendant la phase de remplissage de la vessie en dehors de toute miction. Le déclenchement de la miction peut se faire par des stimuli sensoriels comme un bruit qui coule, le froid, une anxiété, une épine irritative Physiopathologie du vieillissement de la vessie : - Altérations vesico-sphincteriennes liées à l âge La capacité de concentration du rein est diminuée ce qui entraine une augmentation de la diurèse nocturne, Le contrôle neurologique est altéré par une diminution du nombre de récepteurs cholinergiques du détrusor, ce qui entraine une vessie plus excitable, nerveuse et instable, La carence hormonale entraine un affaiblissement du plancher pelvien, une plus grande sensibilité aux infections, une atrophie, une sécheresse vaginale, La raréfaction des fibres élastiques et l épaississement de la paroi par fibres collagènes entrainent la diminution de l élasticité du détrusor. - Changements urodynamiques liés à l âge Diminution de la contraction détrusorienne avec pour conséquences : Un plus petit volume mictionnel, Une augmentation du volume résiduel. Hyperactivité détrusorienne avec pour conséquences : Une capacité vésicale plus faible, Une augmentation des contractions désinhibées du détrusor pendant le remplissage. Diagnostic : - Survenue d urgenturie avec ou sans incontinence urinaire associée à une pollakiurie, impériosités et/ou nycturie - Diagnostic : 1. L interrogatoire associé à l examen clinique, 2. Le test thérapeutique aux anti-cholinergiques, après avoir éliminé une infection urinaire et une rétention urinaire (recommandations de l ANAES 2003) 3. En cas d échec du traitement aux anti-cholinergiques, l examen - urodynamique peut être proposé. Cet examen médico-légal n est pas systématique. Il permet de réaliser : Débitmétrie (=volume et durée de la miction) avec recherche de résidu post-mictionnel Cystomanométrie (= Pression vésicale de base et en réplétion, compliance vésicale) Profilométrie (= Pression urétrale max et de cloture) Pression intra-rectale (= Pression abdominale) Electromyogramme du sphincter strié. Causes d Urgenturie : 1. Lésions vésicales (infections, cancers, obstacles ) 2. Épines irritatives (douleurs, fécalome, escarres, plaies, durillons ) 3. Altérations neurologiques/psychiatriques (Accident vasculaire cérébral, Parkinson, Démence, Diabète, Hydrocéphalie à pression normale, Traumatismes ou compressions médullaires, Dépression ), 4. Eléments à l origine d une émission d urine excessive ou inadéquate (supérieure à 1,5 litre par jour). L origine de cette production élevée doit être identifiée avant de réduire l apport de liquides (par exemple, un diabète, une hypercalcémie, une ingestion de liquides excessive ), 5. Certains médicaments peuvent affecter la continence : Les diurétiques à action rapide, Les b2 - mimétiques utilisés dans l asthme, L acetylcholine-like ou nicotiniques (tabac), Ceux qui ont une action cholinergique ou parasympathique : Les médicaments contenant de l acétylcholine : Myochol et Carbachol Collyre, Le Betanechol utilisé pour stimuler la motricité du tube digestif, Les médicaments contenant de la pilocarpine utilisés dans le glaucome (Isopto- Pilocarpine Collyre) et les hyposialies (Salagen ) Les médicaments à action cholinomimétique indirecte ou anticholinestérasique comme ceux utilisés dans la maladie d Alzheimer, de la myasthénie 6. Comportement anxieux, mictions de précaution Conduite à tenir devant une urgenturie : 1. Rechercher une infection urinaire (utilisation de bandelette urinaire et, en cas de résultat positif, examen cytobactériologique des urines). 2. Rechercher une rétention urinaire soit par utilisation du bladderscan, soit par sondage aller-retour dans les 15 minutes qui suivent une miction. Chez l adulte, le résidu est supérieur à 10 % du volume uriné, il s agit d une vessie qui se vide mal. 3. Chez la personne âgée, on considère qu il existe un résidu lorsque ce volume est compris est > 20 % du volume uriné. 4. Au-delà de 400ml, il y a un risque de «vessie claquée» ; un sondage urinaire s impose. 5. Eliminer dans la mesure du possible, les médicaments à effet cholinergique ou stimulant de la vessie. 6. La quantité de liquide produit et de boissons ingérées devrait être mesurée pendant un ou deux jours grâce à une grille mictionnelle, si le patient n est pas trop incontinent. 7. Test thérapeutique par un traitement anticholinergique dans l urgenturie : un traitement par anti-cholinergique peut être proposé en première intention (Recommandations ANAES 2003). Il est prescrit : Après élimination d une infection urinaire et d une rétention urinaire ; En l absence de contre-indications à l utilisation des anti-cholinergiques. L oxybutynine ou la toltérodine ou le chlorure de trospium sont recommandés. La toltérodine et le chlorure de trospium sont mieux tolérés que l oxybutynine. 8. La rééducation pelvipérinéale. 9. L injection détrusorienne de toxine botulique. 10. La neuro-modulation sacrée ou l électrostimulation du nerf sciatique poplité interne. 11. La tenue d un calendrier mictionnel et de mesures éducatives peuvent être associées : Répartition des boissons dans la journée, Adaptation des horaires de prise des médicaments diurétiques.

4 N 4 - Incontinence urinaire d effort chez le sujet âgé La fuite urinaire se produit en raison d une puissance contractile insuffisante du sphincter urétral par rapport aux pressions endo-vésicales. Elle se produit à l occasion d un effort, sans vidange vésicale complète: toux, éternuement, passage en position debout, port de poids, rire Définition Fuites d urine perçues : uniquement diurnes, en dehors de toute miction volontaire, à l occasion d un effort. Physiopathologie du vieillissement de l urètre Altérations sphinctériennes liées à l âge : - Amincissement de la muqueuse, jusqu au trigone, - Diminution du plexus veineux sous-muqueux, - Augmentation du nombre de fibres de collagène, - Diminution de la densité des fibres musculaire striées, - Enfouissement du méat urétral en intra-vaginal chez la femme. Altérations de l appareil génital lié à l âge : atrophie de la paroi du vagin par : - Atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse, par la diminution du flux sanguin liée au déficit œstrogénique, - Augmentation de dépôts de collagène dans le stroma. Changements urodynamiques liés à l âge : - Diminution de la longueur urétrale, - Diminution de la pression de clôture du sphincter urétral. Diagnostic - Diagnostic par l anamnèse, associée à l examen clinique (manœuvres de Bonney et Ulmsten). - Le bilan urodynamique est souvent demandé comme examen médico-légal par l urologue avant une chirurgie éventuelle. Causes d incontinence urinaire d effort - Prolapsus des organes génitaux et urinaires sous le plancher pelvien (incontinence masquée ou «effet pelote»), - Défaillance du plancher pelvien : Grossesses multiples, Traumatisme obstétrical (forceps, déchirure vaginale, gros bébés ), Intervention chirurgicale (hystérectomie ), Déficit hormonal (ménopause ). Conduite à tenir devant une incontinence urinaire d effort 1. En premier lieu : éliminer une infection urinaire et/ou une incontinence par regorgement (rétention urinaire), qui sont systématiquement recherchées par les gériatres. 2. Traitement par des œstrogènes locaux (Colpotrophine ovule ou pommade, Trophigil ), en l absence de contre-indication. 3. Rééducation périnéale : - Elle débute par un travail manuel : le toucher vaginal permet d évaluer et de stimuler chaque faisceau musculaire du périnée, - Son but est d apprendre au sujet à contracter son muscle avant un effort, afin de pouvoir résister à une pression abdominale, - Les exercices consistent en des contractions des muscles entourant le vagin et surtout le muscle releveur de l anus, - La technique du bio-feedback (rétrocontrôle) consiste en une sonde vaginale associée à un signal sonore ou visuel qui matérialise la contraction et le relâchement, - En cas d échec, il reste l électro-stimulation par une sonde vaginale, qui provoque des contractions rythmées. 4. Chirurgie pour corriger l hyper mobilité urétrale : - Bandelettes sous urétrales : TVT ou TOT, - Injections péri-urétrales, - Réduction de prolapsus, - Sphincter artificiel

5 N 5 - L incontinence urinaire rétention urinaire chronique ou par regorgement L incontinence urinaire par regorgement est due à un trop-plein de la vessie. Il peut s agir : - soit d une rétention aiguë d urines (absence totale de vidange vésicale), - soit d une rétention chronique des urines (vidange vésicale incomplète). Définition L incontinence urinaire par regorgement se caractérise par : - un faible jet urinaire ou l on doit pousser pour uriner, avec une impression de mal vider la vessie, - un écoulement goutte à goutte sans aucune perception du besoin d uriner, - des fuites de jour comme de nuit. Physiopathologie de l incontinence urinaire par regorgement L incontinence urinaire par regorgement survient quand la vessie, distendue et passive, développe une pression qui dépasse la résistance sphinctérienne. La fuite se produit donc par un trop-plein dû au blocage de l urètre ou à la faiblesse de contraction de la vessie. Causes d incontinence urinaire par regorgement Obstacle organique ou fonctionnel, urologique ou gynécologique : - Prostate obstructive, - Prolapsus génital féminin, - Sténose urétrale Hypoactivité du détrusor : - Pathologies neurologiques (accident vasculaire cérébral en phase initiale, diabète, compression médullaire, sclérose en plaque, paraplégie...), - Post-anesthésie, - Post-chirurgie urogynécologique (escarre, mobilisations douloureuses ), - Sonde urinaire à demeure. Médicaments : - Neuroleptiques, - Antalgiques de type morphiniques, - β-bloquants, - α-stimulants, - Myorelaxants, - Anti-cholinergiques Autres pathologies et facteurs de risque : - Fracture du col fémoral, - Anesthésie, péridurale, - Alitement et perte de la mobilité physique, - Fécalome Conduite à tenir devant une incontinence urinaire par regorgement Dans tous les cas : Il faut débuter par une méthode de programmation des mictions, à l aide d une grille mictionnelle spécifique à l incontinence urinaire par regorgement, sur 24 à 48 h (cf. «grille mictionnelle IUR»). Méthode de programmation des mictions : essayer de programmer les mictions toutes les 3 à 4 heures, dans la journée entre 8h00 et 20h00, en mettant le patient âgé en position physiologique pour uriner, c est-à-dire assis ou debout. En pratique, plusieurs possibilités : - Conduire le patient aux toilettes toutes les 3 à 4 heures, entre 8h00 et 20h00, - Utiliser une chaise multifonction ou percée, - Utiliser un pistolet pour homme ou un pistolet pour femme en position physiologique (assise) dans le lit, - Utiliser un bassin à l envers, en position assise, dans le lit pour les femmes grabataires ou dans l incapacité de se lever. En cas d échec de cette méthode, d autres situations sont à envisager : 1. Absence totale de miction avec vidange vésicale impossible Il peut s agir dans cette situation, soit d une vessie «claquée» (rétention urinaire chronique), soit d une rétention urinaire aiguë. - Réaliser un sondage urinaire : Soit par une sonde urinaire à demeure (SAD) 24 h/24 h pour une durée minimum de 3 semaines, et pouvant aller jusqu à 6 semaines : c est le cas de figure de la rétention urinaire chronique ou de la vessie «claquée» (cf. protocole «Retrait d une SAD»), Soit par une SAD uniquement sur 12 h pendant la nuit, en raison de la nycturie fréquente chez le sujet âgé : c est le cas de figure de la rétention urinaire aiguë. La pose de la sonde se fera à 20h00 et elle restera en place jusqu au lendemain 8h00. Durant la journée, on poursuit la méthode de programmation des mictions et la surveillance des résidus post-mictionnels (RPM). - L apport de substances médicamenteuses actives «α-bloquants» sur la motricité vésico sphinctérienne est une aide précieuse. - Poursuivre la procédure pendant 21 jours minimum, quelque soit le besoin exprimé, tant que les mictions ne reprennent pas et/ou que les RPM restent supérieurs à 100 ml. Passé ce délai, on pourra conclure à un échec de sevrage de rééducation vésicale par sonde. Remarque : on considère qu un RPM supérieur à 100 ml est significatif dans tout les cas. Chez la personne âgée, le RPM est significatif entre 100 et 400 ml. - Parallèlement, dans tous les cas où la vidange vésicale est insuffisante, le médecin pourra poursuivre les investigations complémentaires : Reprise de la clinique et recherche de facteurs favorisants, Explorations complémentaires : échographique, radiologique, urologique, gynécologique, bilan neurologique, autres investigations neuro-physiologiques, voire bilan urodynamique. 2. Vidange vésicale incomplète avec RPM entre 100 et 400 ml Même schéma d intervention que dans le premier cas. On considère chez la personne âgée qu un RPM 400 ml comporte un risque de «claquage de vessie». 3. Vidange vésicale satisfaisante avec RPM inférieur à 100 ml Rechercher un RPM avec un bladderscan (échographe à ultrasons) ou avec sondage aller-retour, à 20h00 et 8h00 du matin, sur 24 h à 72 h. Mettre une SAD si le RPM est > à 400 ml et se référer au 1er cas de figure ci-dessus. Surveillance clinique nocturne d un globe vésical par bladderscan ou sondage aller-retour.

6 N 6 - L incontinence urinaire d origine extra-urétrale chez le sujet âgé Physiopathologie des fistules vésicales les plus fréquentes Les fistules vésicales mettent en relation le contenu d organes différents. Les plus fréquemment observées surviennent : - entre le colon sigmoïde et la vessie, - entre le colon sigmoïde et le vagin, - entre la vessie et le vagin. La symptomatologie consiste en l apparition de contenu digestif ou urinaire dans un autre organe. Causes Les fistules vésico-entériques sont en général en rapport avec une pathologie colique (tumeurs, abcès loco-régionaux, diverticulose sigmoïdienne ). Les fistules vésico-vaginales sont en général dues à des cancers gynécologiques évoluant localement, ou après radiothérapie ou chirurgie de rattrapage. Diagnostic Fistules vésico-entériques : La symptomatologie peut comporter : - l émission d urines nauséabondes, - la présence d air ou d écume, voire de matière fécale dans les urines, - la survenue fréquente d infections urinaires graves à répétition. La cystoscopie révèle une zone oedémateuse avec émission de gaz ou de matière au niveau de la fistule. Souvent, celle-ci est de très petite taille et difficile à objectiver. Fistules vésico-vaginales : Le diagnostic clinique est facile à établir (urines dans le vagin) et est confirmé par la cystoscopie. L urographie permet d éliminer une fistule urétéro-vaginale. Traitement Fistules vésico-entériques Le meilleur traitement est chirurgical et étiologique : résection intestinale ou colique. Il doit être tenté, sauf en situations extrêmement terminales, selon l intensité de la symptomatologie. De façon purement palliative, on peut envisager une dérivation colique pour assécher la fistule. Fistules vésico-vaginales La dérivation urinaire (cathétérisme urétral réduisant la pression intra-vésicale) permet parfois la guérison de la fistule si aucune évolution cancérologique ne vient compliquer la situation locale. Lorsqu il n y a pas d évolution cancérologique, on peut aussi essayer de corriger chirurgicalement la fistule (technique d interposition de lambeau épiploïque). Dans le cas où la chirurgie n est pas indiquée (évolution palliative plus ou moins terminale), on peut essayer la pose d un tampon vaginale comme moyen simple de correction. Parfois, on peut être amené à proposer une dérivation urinaire haute.

7 N 7 - L incontinence urinaire d origine neurologique chez la personne âgée Physiologie de l innervation neurologique vésicale Le système nerveux sympathique assure l innervation motrice vésicale du détrusor et du trigone. Pour le sphincter strié, la commande nerveuse se fait par les branches du nerf honteux interne. Les centres moteurs sont situés principalement au niveau de la portion sacrée de la moelle épinière (S2-S3-S4) pour le détrusor et de D11 à L2 pour le trigone. La sensibilité de l urètre et de la vessie est véhiculée jusqu au système nerveux central par les fibres qui suivent le trajet des nerfs sympathiques (D9 à L2). Classification anatomique des vessies neurogènes Vessies purement sensitives, dont les principales causes sont le diabète sucré et le tabès, Vessies purement motrices, qui sont en général secondaires à une chirurgie extensive ou à un gros traumatisme, Vessies neurogènes désinhibées : les étiologies sont les accidents vasculaires cérébraux, les tumeurs cérébrales et les affections démyélinisantes, Vessies neurologiques spastiques, réflexes ou automatiques (sclérose en plaques) : ce type de pathologie vésicale est dû à une lésion située au-dessus de l arc réflexe de la miction et concerne à la fois les fibres motrices et sensitives, Vessies neurologiques flasques (aréflexiques ou autonomes) : en général, ce sont les conséquences d un traumatisme, d une tumeur, d une hernie discale, d un tabès, de poliomyélite ou d une méningocèle. Diagnostic de l incontinence urinaire d origine neurogène Il est basé sur les manœuvres urodynamiques, mais l imagerie reste irremplaçable pour apprécier : - Les altérations de la filière cervico-urétérale, - Les déformations de la paroi vésicale, - La dilatation du haut appareil. L urographie intraveineuse apprécie le retentissement de la vessie neurologique sur le haut appareil. Elle permet de rechercher des signes de pyélonéphrite chronique, des calculs rénaux ou une hydronéphrose. - Les clichés de la vessie renseignent sur la capacité vésicale et les signes de vessie de stase (trabéculation, diverticules, calculs). - Les clichés permictionnels analysent le col vésical et l urètre, apprécient le fonctionnement du sphincter strié. La cystographie rétrograde est indiquée pour la recherche d un reflux. L échographie analyse le haut appareil, quantifie le résidu postmictionnel et recherche des calculs intra-vésicaux. Traitement de l incontinence urinaire d origine neurogène 1) Traitement étiologique (après avoir éliminé une infection urinaire) 2) Traitement spécifique des vessies spastiques (sclérose en plaque) : les troubles mictionnels sont le plus fréquemment de type irritatif, en relation avec une hyperactivité vésicale. Les traitements pharmacologiques oraux de l hyperactivité vésicale reposent sur les parasympatholytiques (ex : chlorure de trospium, Céris ou la toltérodine, Détrusitol ). En cas d échec du traitement pharmacologique, les alternatives endovésicales sont : - La toxine botulique (Schurch 2000, vanilloïdes : de Sèze 1999) - Les techniques de neuromodulation des racines sacrées (Schmidt 1999, Bosch 2000, Amarenco 2003) L alternative chirurgicale est la chirurgie d agrandissement par patch iléal. C est une intervention radicale et lourde qui doit tenir compte, au préalable, du terrain fragilisé par la maladie neurologique.