Troubles génitaux sphinctériens dans la. P Gallien, centre MPR Notre Dame de Lourdes, Rennes

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1 Troubles génitaux sphinctériens dans la SEP P Gallien, centre MPR Notre Dame de Lourdes, Rennes

2 Rappel anatomique

3 Rappel anatomique

4 Structures anatomiques en jeux Plancher pelvien et le sphincter strié la vessie et le sphincter lisse le système nerveux : périphériques plexus honteux, nerfs érecteurs, nerf hypogastrique centres médullaires somatique et végétatifs centres supra-médullaires

5 Miction normale Continence et miction assurées par des réflexes spinaux et sous contrôle supra médullaire cortical et sous cortical

6 Cycle mictionnel normal : continence assurée par les sphincters lisses et striés durant le remplissage sensation de besoin liée à distension de paroi vésicale miction volontaire, contrôlée : ouverture du sphincter et contraction détrusorienne

7 Miction normale

8 Troubles vésico-sphinctériens Symptomatologie fréquente, 75% des patients seront concernés Peuvent être révélateurs (1 à 6 %) Extrêmement invalidante avec retentissement sur le plan de la qualité de vie

9 Impact social Catanzaro 1982 Diminution des activités sociales et de loisirs dans 52 % Troubles du sommeil dans 63 % difficultés professionnelles 14%

10 Morbidité Liée au risque de retentissement sur le haut appareil rénal, en fait assez rare en ce qui concerne le risque néphrologique (1 à 7%) Risque infectieux est le plus important

11 Symptomatologie clinique Polymorphe: pollakiurie impériosité dysurie incontinence

12 Syndrome irritatif 60-70% des patients Pollakiurie Impériosité Fuite sur impériosité

13 Syndrome obstructif 2-52 % des patients Dysurie d attente ou de poussée Diminution de la force du jet, jet haché Impression de ne pas bien vider sa vessie

14 Incontinence % des cas le plus souvent sur impériosité, mais peut être d effort pure ou mixte La femme est plus exposée

15 En fait association fréquentes des signes irritatifs et obstructifs

16 Complications spécifiques Infections urinaires fébriles facteurs de risques: Évolution supérieure à 15 ans Age supérieur à 50 ans résidu post mictionnel important sexe masculin EDSS supérieur à 6

17 Lithiases rares Reflux vésico-rénal Insuffisances rénales EDSS supérieur à 6

18 Complications Risques infectieux Lié à la pression intravésicale et au résidu (ischémie de paroi) Risques d atteinte rénale Reflux +++

19 La diversité de l atteinte démyélinisante explique la variétés des troubles urinaires Pas de corrélation entre les troubles urinaires et les lésions observées en IRM Eléments le plus constant sont les lésions mésencéphaliques

20 Principaux dysfonctionnements Hyper activité vésicale Hypoactivité vésicale Dyssynergie vésico-sphinctérienne Insuffisance sphinctérienne

21 Hyper activité vésicale Capacité vésicale inférieure à 250 ml ou survenue d une contraction désinhibée de plus de 15 cm d eau durant le remplissage

22 Hyper activité vésicale

23 Hypoactivité vésicale Définition moins précise altération de la sensation de besoin augmentation de la capacité vésicale a ou hypo-contractilité détrusorienne (inf à 25 cm d eau)

24 Hypoactivité vésicale

25 Dyssynergie vésicosphinctérienne

26 Insuffisance sphinctérienne Pression urétrale inférieure à la normale: chez la femme = 110-âge +/- 20% majorée par les facteurs obstétricaux notamment l accouchement par voie basse

27 Problèmes thérapeutiques Améliorer la qualité de vie diminuer la symptomatologie Diminuer le risque de complications risque infectieux : problèmes du résidu

28 Quelle prise en charge? Traitement symptomatique d emblée? Examen urodynamique systématique? Place des examens morphologiques?

29 Résidu post mictionnel Elément important de la discussion absent avec syndrome irritatif plutôt vessie hyperactive absent avec syndrome obstructif dyssynergie

30 Résidu post mictionnel présent ( 100 ml) avec syndrome irritatif dyssynergie associée ou non à hyperactivité vésicale présent avec syndrome obstructif dyssynergie et/ou vessie hypoactive

31 Comment évaluer le résidu? Par sondage, mais «agressif» Par échographie avantage : permet exploration morphologique du rein, recherche de complications éventuelles qui pourraient déterminer d autres explorations

32 En cas de résidu quel examen? Intérêt du bilan urodynamique permet de typer précisément le dysfonctionnement vésico-sphinctérien et donc de proposer un traitement plus adapté.

33 Quel traitement? Syndrome irritatif prédominant sans résidu : Anticholinergiques en première intention En cas d échec autres traitements spasmolytique, antidépresseurs tricycliques, desmopressine Bilan urodynamique

34 Syndrome obstructif sans résidu traitement à visée sphinctérienne alpha bloquant En cas d échec autres traitements (antispastiques) BUD

35 Présence de résidu Bilan urodynamique nécessaire Place dans la discussion de la notion de complications et de la présence ou non de fuites urinaires Le traitement ne doit pas être plus contraignant que les troubles urinaires

36 Dyssynergie vésico-sphinctérienne alpha-bloquant éventuellement associés à des anticholinergiques en cas de fuites si échec : sondages intermittents ou toxine botulique

37 Vessie hypoactive : indication des sondages intermittents

38 Le sondage intermittent Propre non stérile : repose sur la fréquence en théorie 6 à 7 par 24h Si fréquence inférieure demande une asepsie parfaite car le risque infectieux est présent

39 Incontinence chez la femme Association d un problème neurologique et d une éventuelle déficience périnéale Intérêt de la rééducation périnéale implique possibilité de commande volontaire au niveau des muscles releveurs de l anus

40 Incontinence chez la femme Influence de la grossesse et du mode d accouchement? A priori pas d influence particulière Aucune justification à la pratique de césarienne systématique

41 Les traitements alternatifs Vanilloides intra-vésicaux Active sur les fibres de type C Neuromodulation des racines sacrées

42 Vanilloides Capsaïcine Molécule extraite initialement du piment rouge mexicain, actuellement synthétisée Resiniferatoxin analogue de capsaicine extraite de euphorbe (cactus) beaucoup plus puissant

43 Contre indications Reflux vésico-urétéral pathologies de paroi infections symptomatiques Nécessite cystoscopie et cystographie rétrograde au préalable

44 Utilisation Instillation vésicale anesthésie locale par lidocaïne 2% (40 ml) 20 mn Puis instillation de capsaicine 30 mn Traitement en une fois avec réinstillation à l arrêt de l efficacité (délai minimal de 3 mois entre deux instillations)

45 Neuromodulation des racines sacrées

46 Troubles du transit La constipation est le symptôme le plus fréquent, concernant 50 % de la population, avec finalement peu de conséquence sur le plan fonctionnel. Par contre l incontinence anale est souvent sous estimée et nécessite un dépistage attentif.

47 Incontinence Le plus souvent l incontinence est associée à un tableau de constipation terminale, dans le cadre d une altération de la commande volontaire du périné, allant jusqu à un trouble de relaxation du sphincter anal Une hypoesthésie péri anale, l absence ou l altération de la sensibilité rectale vont contribuer à l incontinence A l inverse des fuites sur impériosité peuvent être observées dans le cadre d une hyperactivité motrice.

48 La prise en charge thérapeutique passe dans un premier temps par une prise en charge de la constipation : recherche de facteurs favorisants, régime alimentaire adapté, utilisation de laxatif, lavement et défécation régulière permettent le plus souvent de régler le problème de l incontinence.

49 En cas d inefficacité : bilan nécessaire Possibilité d utiliser traitement type imodium Intérêt des bouchons obturateurs

50 Troubles sexuels Selon les différentes études 26 à 75% des hommes présentent une dysérection. Ces troubles peuvent s associer à une baisse de la libido. De plus une composante psychogène va souvent s associer liée à la peur de l échec La part de chacune des composantes est importante à analyser pour la mise en place d une thérapie adaptée.

51 Chez la femme les difficultés sont souvent sous estimées et non recherchées, alors que la fréquence est tout aussi grande : baisse de la libido, anorgasmie, sécheresse vaginale, dyspareunie Les troubles urinaires sont fortement intriqués et tendent à majorer les difficultés : la peur de la fuite urinaire lors des relations sexuelles peut amener la femme à éviter celles-ci

52 Chez l homme et la femme la symptomatologie générale est également à prendre en compte : la fatigabilité, symptôme à part entière extrêmement fréquent, la spasticité, les douleurs, un syndrome dépressif L influence de la température doit également être exploré : une douche froide préalable peut améliorer les performances

53 La prise en charge passe par les moyens thérapeutiques spécifiques classiques et aussi la prise en charge des symptômes généraux. L explication au niveau du couple est importante, elle permet de dédramatiser la situation en insistant sur ce qui revient à l atteinte organique, évitant ainsi les quiproquos au sein du couple et en essayant de les amener à modifier si nécessaire leurs pratiques amoureuses

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