recommandations Surveiller prévenir les infections associées aux soins Volume XVIII - n 4 - ISSN

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1 recommandations Volume XVIII - n 4 - ISSN Surveiller et prévenir les infections associées aux soins Septembre 2010 MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS

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3 É T I I sommaire T E R U C Q U É S A L I T Revue officielle de la Société Française d Hygiène Hospitalière Directeur de la publication : Bernard Grynfogel Revue indexée dans PASCAL/INIST-CNRS Rédaction Université Claude-Bernard Laboratoire d épidémiologie et santé publique 8, avenue Rockefeller F Lyon cedex 08 Tél. & Fax Rédacteur en chef Jacques Fabry (Lyon) Responsable Bulletin SFHH Hélène Boulestreau (Bordeaux) Nosothème N. Sanlaville, S. Yvars Secrétaire de rédaction Valérie Surville (Lyon) Conseiller scientifique Anne Savey (Lyon) Comité scientifique Président : J. Carlet (Paris) G. Antoniotti (Aix-les-Bains) G. Beaucaire (Pointe-à-Pitre) E. Bouvet (Paris) G. Brücker (Paris) J. Chaperon (Rennes) J. Drucker (Washington) G. Ducel (Genève) J.-P. Gachie (Bordeaux) D. Goullet (Lyon) V. Jarlier (Paris) H. Laveran (Clermont-Ferrand) X. Lecoutour (Caen) D. Monnet (Stockholm) B. Regnier (Paris) H. Richet (Marseille) M. Sepetjan (Lyon) Comité de rédaction D. Abiteboul (Paris) L.-S. Aho-Glélé (Dijon) P. Astagneau (Paris) R. Baron (Brest) P. Berthelot (Saint-Étienne) J. Beytout (Clermont-Ferrand) C. Brun-Buisson (Créteil) V. Chaudier-Delage (Lyon) C. Chemorin (Lyon) P. Czernichow (Rouen) J.-C. Darbord (Paris) L. Dhidah (Sousse) R. Girard (Lyon) B. Grandbastien (Lille) J. Hajjar (Valence) Ph. Hartemann (Vandœuvre-les-Nancy) O. Keita-Perse (Monaco) B. Lejeune (Brest) J.-C. Lucet (Paris) M.-R. Mallaret (Grenoble) N. Marty (Toulouse) P. Parneix (Bordeaux) A.-M. Rogues (Bordeaux) C. Sartor (Marseille) D. Talon (Besançon) O. Traoré (Clermont-Ferrand) Ph. Vanhems (Lyon) X. Verdeil (Toulouse) Traducteur/Réviseur des textes anglais T. Tebby (Tours) Publicité et rubrique «Entreprises et produits» Aviridis - Bernard Grynfogel 31, chemin des Balmes - BP 14 F Rillieux Tél Fax Maquette : Boops (Lyon) Imprimerie : Lamazière (Décines) Commission paritaire : 0712 T ISSN : Dépôt légal : Septembre 2010 Health & Co É D E S S O N S MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SPORTS Volume XVIII - N 4 - Septembre 2010 Surveiller et prévenir les infections associées aux soins Septembre 2010 Préface... 3 Participants... 5 Avant-propos... 7 Liste des principales abréviations... 9 Contexte Cible - Objectif - Méthodologie Synthèse des recommandations Surveiller Prévenir Surveiller les infections associées aux soins Signaler les infections nosocomiales Prendre en charge et maîtriser une épidémie d infections associées aux soins Précautions standard Transmission croisée Environnement et circuits Infections urinaires Infections respiratoires Infections du site opératoire Infections associées aux dispositifs intra-vasculaires Infections associées aux soins à transmission digestive Infections en maternité Infections cutanées Risques professionnels (AES, tuberculose) et vaccination Annexe Définition des infections associées aux soins par localisation anatomique Les reproductions strictement réservées à l usage privé du copiste, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d information de l œuvre dans laquelle elles ont été incorporées sont autorisées. Toute autre reproduction est interdite sans autorisation de l éditeur. (Loi du 11 mars art. 40 et 41 du code pénal art. 425). 1

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5 Préface Le premier décret organisant la lutte contre les infections acquises dans les établissements de santé en France a été une étape marquante de la fin des années quatre-vingt en termes de santé publique. À cette date, la première version des 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, élaborée sous l égide du Conseil supérieur d hygiène publique de France, avait pour objectif de servir de guide et signaler aux professionnels de santé les actions prioritaires à mettre en place. Il faut être reconnaissant aux pionniers de ce combat contre les risques infectieux indésirables (et en partie évitables) d avoir concentré le contenu du document sur les mesures jugées efficaces ; ils y avaient aussi inscrit la nécessité d une actualisation périodique. À la fin des années quatre-vingt-dix, en même temps que s étendait à tout établissement public et privé la réglementation initiale, voyait le jour le premier programme national de lutte contre les infections nosocomiales et se généralisait la démarche d amélioration continue de qualité et la sécurité des soins (accréditation, puis certification). En accompagnement, une première réactualisation en 1999 des «100 recos» (noter l abréviation du titre signant l appropriation par les professionnels) permettait de décliner ce programme au sein des établissements. L élaboration de cette troisième édition est à replacer dans le contexte d événements nouveaux, sociologiques et techniques. Tout d abord, pour la première fois en 2004, les usagers disposaient, sous la forme d un «tableau bord des infections nosocomiales», d informations leur permettant de suivre les efforts déployés en la matière par les établissements de santé. D autre part, de nouvelles définitions des infections associées aux soins étaient apparues en 2007, englobant tout événement infectieux en rapport avec un processus, une structure, une démarche de soins et, de ce fait, étendant le concept initial au secteur médico-social et libéral. Ensuite, naissaient le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et ses commissions spécialisées dont celle «sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques». Enfin, deux plans nationaux sont venus prendre le relais du programme achevé en Ces changements associés à l augmentation notable du nombre de recommandations expliquent le choix du nouveau titre du document Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. La présente réactualisation a été conduite, comme les précédentes, selon une méthodologie reconnue et par un groupe de travail multidisciplinaire et transversal. Les mesures à mettre en œuvre, proposées par les experts rédacteurs, se sont appuyées sur les preuves scientifiques les plus récentes ou, à défaut, sur un consensus professionnel fort. Elles ont fait l objet d une lecture critique par des professionnels du terrain afin d en évaluer la faisabilité. La publication du document, notamment sous format électronique, facilitera non seulement sa diffusion auprès des professionnels concernés, mais aussi sa révision «au fil de l eau». Cette publication est aujourd hui très attendue car les infections acquises dans les établissements de santé représentent pour les décideurs, les professionnels et les patients, un fardeau de moins en moins accepté. Ce document par sa qualité et sa clarté, concourt aux efforts déployés pour en alléger le poids. Je voudrais au nom du HCSP remercier les auteurs de cet ouvrage et tout particulièrement Joseph Hajjar, le président du groupe de rédaction. Je remercie également la Société française d hygiène hospitalière qui a accepté de prendre en charge l édition de ce document. Pr Roger Salamon Président du HCSP 3

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7 Participants Comité de pilotage Joseph Hajjar, coordinateur Michèle Aggoune, Antoine Andremont, Jacques Fabry, Jean-François Gehanno, Chantal Léger, Marcelle Mounier, Alain Lepape, Dominique Orphelin, Christian Rabaud, Philippe Vanhems. Groupe de travail Michèle Aggoune (Paris), Serge Alfandari (Tourcoing), Frédéric Barbut (Paris), Catherine Bardin (Paris), Philippe Berthelot (Saint Étienne), Nicole Billast (Paris), Élizabeth Bouvet (Paris), Anne Carbonne (Paris), Gilles Dauptain (Gonesse), Michel Dupon (Bordeaux), Marie-Alix Ertzscheid (Rennes), Jacques Fabry (Lyon), Jean-François Gehanno (Rouen), Raphaëlle Girard (Lyon), Bruno Grandbastien (Lille), Joseph Hajjar (Valence), Olivia Keita-Perse (Monaco), Chantal Léger (Poitiers), Alain Lepape (Lyon), Didier Lepelletier (Nantes), Benoist Lejeune (Brest), Chantal Levasseur (Marseille), Sylvie Levet (Grenoble), Jean-Christophe Lucet (Paris), Sandra Malavaud (Toulouse), Marie-Reine Mallaret (Grenoble), Sylvie Meaume (Ivry-sur-Seine), Jacques Milliez (Paris), Marcelle Mounier (Limoges), Dominique Orphelin (Sainte-Geneviève-des-Bois), Bruno Pozzetto (Saint-Étienne), Christian Rabaud (Nancy), Monique Rothan-Tondeur (Ivry-sur-Seine), Daniel Talon (Besançon), Michel Troadec (Fréjus), François Truchetet (Metz-Thionville), Nathalie Vandermee-Maquet (Tours), Philippe Vanhems (Lyon), Christiane Verny (Le Kremlin Bicêtre). Groupe de lecture CCLIN est : Karine Astruc (Dijon), Martine Blassiau (Reims), Marie-Françoise Blech (Nancy), Véronique Bussy-Malgrange (Reims), Sandrine Boussat (Nancy), Nathalie Floret (Besançon), Stéphane Gayet (Strasbourg), Sandrine Henard (Nancy), Nathalie Jouzeau (Nancy), Christian Rabaud (Nancy), Loïc Simon (Nancy), Anne-Sophie Wasmer (Nancy). CCLIN ouest : Raoul Baron (Brest), Jacques Brouard (Caen), Frédéric Delille (Le Mans), Évelyne Gaspaillard (Saint Brieuc), Marie-Laure Joly-Guillou (Angers), Benoit Libeau (Saint- Nazaire), Catherine Vialard (Rennes). CCLIN Paris-nord : Sophie Alleaume (Paris), Pascal Astagneau (Paris), Karine Blanckaert 5

8 participants (Lille), Christian Brun-Buisson (Paris), Zoher Kadi (Amiens), Danièle Landriu (Paris), François L Hériteau (Paris), Véronique Merle (Rouen), Jacques Merrer (Versailles), Jean-Christophe Seguier (Poissy Saint-Germain). CCLIN sud-est : Olivier Baud (Clermont-Ferrand), Martine Besson (Clermont-Ferrand), Jean-Charles Cêtre (Lyon), Pascal Fascia (Saint-Etienne), Olivia Keita-Perse (Monaco), Élizabeth Laprune-Garcia (Lyon), Cécile Mourlan (Saint-Denis de la Réunion), Pierre-François Perrigault (Montpellier), Olivier Robert (Lyon), Catherine Sartor (Marseille), Albert Sotto (Nîmes), Jean- François Timsit (Grenoble), Michel Troadec (Fréjus), Benoit de Wazières (Nîmes). CCLIN sud-ouest : Sandrine Canouet (SIH Ariège), Tania Foucan (Pointe-à-Pitre), Sophie Lafossas-Leynaud (Rochefort), Josiane Nunes (Mont-de-Marsan), Martine Peres (Bordeaux), Martine Perroud (SIH Creuse), André Preschel (Saint-Jean d Angely), Christelle Prince (Guéret), Huguette Puyjalon (Tulle), Maari Rudayna (SIH Aveyron et Lot), Souad Slimani (La Trinité), Anouck Tastet (La Tour de Gassies), Xavier Verdeil (Toulouse), Claire Vincent (Dax). InVS : Bruno Coignard (Saint-Maurice). 6

9 Avant-propos Les infections associées aux soins (IAS) ont constitué ces vingt dernières années une véritable préoccupation pour la sécurité des patients et un enjeu important pour les professionnels de santé qu ils exercent dans ou en dehors d un établissement de santé. La prévention de ces IAS s intègre dans une démarche classique ayant fait la preuve de son efficacité : identification du risque, information et formation des acteurs concernés, application de mesures validées et évaluation de leur mise en œuvre. C est dans cette stratégie que s inscrivent les recommandations professionnelles qui sont des propositions développées selon une méthode explicite pour : a) établir des standards de pratique dont l objectif est d améliorer la qualité des pratiques professionnelles ; b) permettre de disposer d un référentiel pour réaliser une évaluation de ces pratiques. Le point essentiel qui préside à l élaboration de recommandations basées sur des preuves scientifiques est la nécessité de leur actualisation périodique. Celle-ci, en intégrant les nouvelles connaissances, notamment en matière de prévention, assure leur validité. Le présent document prend donc en compte les éléments de preuve publiés depuis la dernière version en 1999 des 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Les recommandations qu il contient ont été écrites par des professionnels médicaux et paramédicaux (de services cliniques et d équipes opérationnelles d hygiène) reconnus pour leur expertise dans le sujet et la spécialité abordés. Ils se sont référés aux données les plus récentes de la littérature selon une analyse critique et méthodique. Leur production a été soumise à la lecture attentive de professionnels de terrain qui se sont également exprimés sur la lisibilité et la faisabilité des mesures proposées. En s appropriant ce référentiel, chaque établissement pourra les décliner dans la réactualisation de ses propres protocoles. Les aspects fondamentaux de la surveillance et de la prévention des IAS sont présentés dans deux grandes sections : y la surveillance et le signalement des infections nosocomiales, la gestion pratique d une épidémie ; y la prévention des IAS, dans son versant général et pour les principales localisations infectieuses. Il faut les considérer comme un outil de base indispensable à la formation, aussi bien initiale que continue, des professionnels des unités de soins et de ceux des unités opérationnelles d hygiène. Bien que leur liste ne soit pas exhaustive, des critères sont proposés dans pratiquement chaque chapitre pour faciliter l élaboration de grilles lors d évaluation des pratiques professionnelles. Le paragraphe recherche permet d attirer l attention des professionnels sur un certain nombre de points non résolus et devant faire l objet de travaux plus approfondis. Le périmètre de ces recommandations exclut les publications en cours ou récentes concernant certains microorganismes comme par exemple les entérocoques résistants aux glycopeptides, les entérobactéries productrices de béta-lactamase à spectre étendu ou d autres pathogènes (Clostridium difficile par exemple) ; il convient alors de se référer à ces textes spécifiques. De même, l évaluation formative, intégrée à l exercice clinique, élaborée par la Haute Autorité de santé et s appuyant sur le concept de check-list développé dans le programme mondial de l Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la sécurité du patient n a pas été détaillée ici. Sa mise en œuvre est récente et actuellement limitée au bloc opératoire. Mais d autres check-lists sont d ores et déjà en préparation. L intégration, dans des délais aussi brefs que possible, des avancées en matière de prévention des IAS revêt un aspect important dans «la vie» d un document ; elle nécessite la mise en place d une organisation pour permettre une telle actualisation associée au recueil préalable des suggestions des professionnels. Ce suivi pourrait être confié aux Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN), sous l égide de la Commission spécialisée sécurité des patients (CsSP) du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Joseph Hajjar Coordinateur du comité de pilotage 7

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11 Liste des principales abréviations AES Accident exposant au sang AFSSA Agence française de sécurité des aliments AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé APR Appareil de protection respiratoire ARLIN Antenne régionale de la lutte contre les infections nosocomiales ARS Agence régionale de santé BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant BCG Bacille de Calmette et Guérin BK Bacille de Koch BMR Bactéries multi-résistantes CCAM Classification commune des actes médicaux CCI Chambre à cathéter implantable CCLIN Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CDC Centers for Disease Control and Prevention (USA) CEN Comité européen de normalisation CHSCT Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail CLAT Comité de lutte anti-tuberculeuse CLIN Comité de lutte contre les infections nosocomiales (instance de consultation et de suivi) CNR Centres nationaux de référence CSHPF Conseil supérieur d hygiène publique de France CSP Code de la santé publique CSSP Commission spécialisée sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques CTIN Comité technique des infections nosocomiales CTINILS Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins CVC CVP DAOM DASRI DDJ DDS DIM DIV DLC DLUO DM DREES DTP EBLSE ECDC EHPAD EOH EPP ERG ES ETP FHA FFP GERES GREPHH HACCP Cathéter veineux central Cathéter veineux périphérique Déchets assimilables aux ordures ménagères Déchets d activités de soins à risque infectieux Dose délivrée journalière Décontamination digestive sélective Département d information médicale Dispositif intra-vasculaire Date limite de consommation Date limite d utilisation optimale Dispositif médical Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques Diphtérie tétanos poliomyélite (vaccin) Entérobactéries productrices de béta-lactamase à spectre étendu European Centre for Disease Prevention and Control Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe opérationnelle d hygiène Évaluation des pratiques professionnelles Entérocoques résistants aux glycopeptides Établissement de Santé Équivalent temps plein Friction hydro-alcoolique Filtering Facepiece Particles (pièce faciale filtrante contre les particules) Groupe d étude sur le risque d exposition des soignants (aux agents infectieux) Groupe d évaluation des pratiques en hygiène hospitalière Hazard Analysis Critical Control Point 9

12 Liste des principales abréviations HAS HCSP HSV IAS ICD ICSHA IDR IGRA IN INVS ISO ITL IU IUASAD IUN LIN MCO NF EN OMS OPCT ORL PAVM PC PCA Haute Autorité de santé Haut Conseil de la santé publique Herpes simplex virus (virus de l herpès) Infection associée aux soins Infection à Clostridium difficile Indice de consommation de solutions hydro-alcooliques Intra-dermo réaction Interferon gamma release assay (test de dosage de l interféron gamma) Infection nosocomiale Institut de veille sanitaire Infection du site opératoire Infection tuberculeuse latente Infection urinaire Infection urinaire associée au sondage urinaire à demeure Infection urinaire nosocomiale Lutte conte les infections nosocomiales Médecine, chirurgie, obstétrique Norme française mandatée par l Union européenne Organisation mondiale de la Santé Objets piquants, coupants, tranchants Oto-rhino-laryngologie Pneumopathie associée à la ventilation mécanique Précautions complémentaires Précautions complémentaires air PCC PCG PCR PHA PS RABC RAISIN SAD SARM Précautions complémentaires contact Précautions complémentaires gouttelettes Polymerase Chain Reaction (méthode de biologie moléculaire) Produit hydro-alcoolique Précautions standard Risk Analysis and Biocontamination Control Réseau d alerte, d investigation et de surveillance des infections nosocomiales Sondage vésical à demeure Staphylococcus aureus résistant à la méticilline SARM-Co Staphylococcus aureus résistants à la méticilline-communautaires SGA Streptocoque du groupe A SLD Soins de longue durée SRAS Syndrome respiratoire aigu sévère SSR Soins de suite et de réadaptation TIAC Toxi-infection alimentaire collective TM Tuberculose maladie TPE Traitement post-exposition VAS Voies aériennes supérieures VHB Virus de l hépatite B VHC Virus de l hépatite C VIH Virus de l immunodéficience humaine VNI Ventilation non invasive VRS Virus respiratoire syncitial VZV Varicella zoster virus (virus de la varicelle et du zona) 10

13 Contexte Le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales (IN) a vu le jour en 1988 avec l obligation faite par décret aux établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier (PSPH) de mettre en place des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Il a été complété en 1992 par la création d une structure nationale, le Comité technique des infections nosocomiales (CTIN), chargée de proposer les orientations de la politique nationale et de cinq structures interrégionales, les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) ayant pour mission l appui scientifique et technique aux établissements de santé en matière d investigation, d enquêtes épidémiologiques, d information et de formation. À cette date est publiée la première version du document intitulé 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales dont l objectif était de «servir de guide à l action des présidents et membres des CLIN» et «de signaler les actions prioritaires à mettre en place». L actualisation périodique de ces recommandations y était mentionnée. La lutte contre les infections nosocomiales (LIN), inscrite depuis dans le code de santé publique, a été étendue par le décret du 6 décembre 1999 à tout établissement de santé, qu il soit public ou privé. Ce décret stipule l obligation à chaque établissement d élaborer un programme d action de lutte contre les infections nosocomiales et de se doter d une équipe opérationnelle d hygiène hospitalière et de prévention des infections nosocomiales (EOHH-PIN). Il demande que soient mis en place des correspondants en hygiène hospitalière (un correspondant médical et un correspondant paramédical parmi les personnels de chaque service ou secteur d activité) afin de relayer la mise en œuvre des actions de prévention et de surveillance des IN. Enfin est stipulé le rôle du service de médecine du travail de l établissement qui participe à l évaluation des risques biologiques pour les soignants et intervient dans la gestion de ces risques, en veillant au dépistage et à la prévention des maladies professionnelles, notamment d origine infectieuse, à la couverture vaccinale des personnels et à la formation et à l information des agents. Au cours de cette période, une seconde version des 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales voit le jour en 1999 «dans une philosophie comparable» à la publication initiale. Un décret 1 va ensuite imposer la déclaration par tout professionnel, hospitalier ou non, de tout événement indésirable lié à une prise en charge médicale, notamment la survenue d une IN. La mise en œuvre du signalement des infections nosocomiales dans les établissements de santé a été accompagnée de textes 2 sur l information des patients et leur participation, au travers des représentants des usagers, aux instances de lutte contre les infections nosocomiales. L organisation de la LIN va par la suite connaître des modifications. En 2004, un groupe de travail permanent intitulé Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) est créé auprès du Conseil supérieur d hygiène publique de France (CSHPF). Il remplace le CTIN de La publication, en juin 2007, d une définition plus large des infections survenant lors des soins est une étape importante : on parle dorénavant d infections associées aux soins (IAS) indépendamment de leur lieu de survenue 3. Ainsi une IN est une IAS survenant dans le cadre d une prise en charge dans un établissement de santé. La version courte des définitions de ces IAS par localisation anatomique est donnée en annexe de ce document. La création du Haut Conseil de la santé publique (HCSP), intégrant le CSHPF et le Haut Comité de santé publique va conduire en 2008 à la disparition du CTINILS et à la création en 2009 de la commission spécialisée «sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques» (CsSP). Dans un souci de transparence en direction des usagers du système de santé, le ministère chargé de la Santé a souhaité, dès 2004, mettre en place et diffuser des indicateurs de la lutte contre les IN et les IAS. Un «tableau de bord des 1- Décret n du 26 juillet 2001 (J.O. 28 juillet 2001). 2- Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C N 21 du 22 janvier (consulté le 13 mai). 11

14 Contexte infections nosocomiales» publié chaque année permet de suivre l évolution des IN dans les établissements de santé à partir de cinq indicateurs : l indicateur composite des activités de lutte contre les IN ou ICALIN qui mesure l organisation, les moyens et les actions de lutte contre les IN mis en œuvre ; l indicateur «consommation des solutions hydro-alcooliques» ou ICSHA qui mesure la quantité de solution hydroalcoolique utilisée par les soignants pour l hygiène des mains avant et après les soins, un objectif à atteindre étant défini pour chaque établissement en fonction de son activité ; l indicateur «surveillance des infections du site opératoire» ou SURVISO qui donne le nombre de services de chirurgie participant à cette surveillance ; l indicateur «consommation des antibiotiques» ou ICATB qui renseigne sur l organisation, les modalités de la prescription (protocoles), la dispensation (informatisation) et la quantité d antibiotiques consommée pour l ensemble des services de l établissement ; l indicateur «taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline» ou SARM qui représente le taux, lissé sur trois ans, de staphylocoques dorés résistants à la méticilline pour jours d hospitalisation ; il prend en compte les staphylocoques isolés de prélèvements à visée diagnostique ; la méticilline est l antibiotique marqueur de résistance pour cette bactérie ; le SARM est une des bactéries multirésistantes (BMR) aux antibiotiques. Ces indicateurs sont complétés par un score agrégé, élaboré à partir des résultats de chacun des quatre premiers indicateurs cités ci-dessus. Les établissements de santé doivent les porter à la connaissance des usagers comme cela a été défini dans les axes prioritaires du programme de la LIN et récemment précisé dans différents textes réglementaires 4,5,6. Depuis 1995, deux programmes nationaux se sont succédé, et , avec pour objet de présenter les actions prioritaires à mener en matière de lutte contre les infections nosocomiales en définissant les grandes orientations. Leur élaboration repose sur un groupe de pilotage du programme de la lutte contre les infections nosocomiales. Ces programmes sont évalués sur l atteinte d objec- tifs nationaux quantifiés. Parallèlement a été mise en place une politique nationale coordonnée pour préserver l efficacité des antibiotiques avec un programme d actions pluriannuel. Les résultats publiés 7,8 ont été jugés globalement bons à l exception de la consommation de produits hydroalcooliques et de la surveillance des infections du site opératoire (ISO). Le nouveau programme d actions pour la période comprend deux composantes : le plan national stratégique de prévention des IAS (PNSP- IAS) avec trois programmes sectoriels (établissements de santé, établissements médico-sociaux, soins de ville) et deux plans : y le plan national actuel pour préserver l efficacité des antibiotiques (http://www.sante.gouv.fr/plan-antibiotiques/ index.html [consulté le 13 mai 2010]), y un futur «plan d action national pour la maîtrise des BMR» articulé avec le plan national de préservation de l efficacité des antibiotiques, le programme de prévention des infections nosocomiales (PROPIN) spécifique aux établissements de santé. Le PNSP-IAS 9 a pour objectifs généraux de renforcer l organisation de la prévention des IAS, de structurer la mise en œuvre des actions de prévention des IAS et d agir sur les déterminants du risque d IAS. Les objectifs du PROPIN 10 sont de promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins, d optimiser le recueil et l utilisation des données de surveillance, d anticiper et de détecter l émergence d agents pathogènes à potentiel épidémique, de maintenir l usager au centre du dispositif, d améliorer l organisation du dispositif de prévention des IN et de promouvoir la recherche sur les IN. Le PROPIN prévoit la mise en place d une deuxième génération d indicateurs et des objectifs quantifiés en 2012 (de résultats au niveau national et de moyens pour les établissements). L application de ce programme sera portée par les organisations définies dans l établissement en cohérence avec la réglementation. C est dans ce contexte que s inscrit cette troisième version Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. 4- Arrêté du 30 décembre 2009 fixant les conditions dans lesquelles l établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. 5- Décret n du 30 décembre 2009 relatif aux dispositions applicables en cas de non-respect de la mise à disposition du public par les établissements de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins 6- Instruction DGOS/PF n du 9 juin 2010 relative aux modalités pratiques de mise à la disposition du public par l établissement de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. 7- Hajjar J. Healthcare associated infection control in France: national program. J Hosp Infect 2008; 70 Suppl 1: Carlet J, Astagneau P, Brun-Buisson C, Coignard B, Salomon V, Tran B, et al. French National Program for Prevention of Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Resistance, : positive trends, but perseverance needed. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: Circulaire interministérielle DGS/DHOS/DGAS/2009/254 du 19 août Circulaire DHOS/DGS/2009/272 du 26 août

15 Cible - Objectif - Méthodologie Cible et objectif du document Les professionnels de santé non-hygiénistes, tout particulièrement les correspondants médicaux et paramédicaux en hygiène, indépendamment de leur lieu d exercice, constituent la cible principale. La construction du document permet toutefois aux hygiénistes, en particulier en début d exercice, de trouver des informations détaillées. L objectif est de mettre à la disposition des professionnels de santé un document de base et de référence contenant le socle minimal de mesures à appliquer. Méthodologie Les recommandations du National Health Service (NHS, Angleterre) ont servi de modèle pour l élaboration de la méthodologie proposée 8. Elle repose sur les principes suivants : y absence de contradiction avec les exigences réglementaires et les recommandations actuellement en vigueur ; y mention des spécificités relatives à une spécialité ou à un milieu, dans chacun des thèmes abordés ; y exclusion du traitement des dispositifs médicaux (désinfection, stérilisation). Concernant la recherche bibliographique, les principales et plus récentes publications (notamment les recommandations nationales et étrangères, en langue française et anglaise) relatives à chacune des thématiques à traiter ont été mises à disposition des rédacteurs 9. Ces derniers devaient la compléter, le cas échéant, par des références qu ils jugeaient incontournables pour le sujet traité. Les recommandations n ont pas fait l objet d une cotation en termes de force de la recommandation et de niveau de preuve. En l absence d autres niveaux de preuve, les recommandations de consensus d experts ont été retenues. Un chapitre comprend les éléments suivants : y un argumentaire synthétique ; y les recommandations proprement dites ; y des critères d évaluation des pratiques, éléments simples et opérationnels de bonne pratique qui «permettent d évaluer, par leur mesure, la qualité et la sécurité de la prise en charge d un patient, et d améliorer les pratiques notamment par la mise en œuvre et le suivi d actions visant à faire converger, si besoin, la pratique réelle vers une pratique de référence» (définition de la Haute Autorité de santé) ; leur utilisation peut se faire de manière prospective ou rétrospective, en fonction du type d action ou de programme choisi ; les critères retenus doivent illustrer une part significative de l activité du professionnel ou de(s) l équipe(s) et il doit exister un potentiel d amélioration de qualité ou de sécurité ; y les particularités liées à des situations ou milieux spécifiques : réanimation, pédiatrie, gériatrie, soins de suite et réadaptation, dialyse, psychiatrie, hospitalisation à domicile, libéral, carcéral ; y les sujets de recherche, en identifiant les mesures non 8- Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ, et al. epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare- Associated Infections in NHS Hospitals in England. J Hosp Infect 2007; 65S: S1-S Cette recherche a été effectuée au niveau du centre de documentation NOSOBASE par Nathalie Sanlaville documentaliste webmestre au CCLIN sud-est. 13

16 Cible - Objectif - Méthodologie étayées actuellement par des niveaux de preuves scientifiques solides et nécessitant des travaux de recherche permettant d éclaircir les zones d incertitude ; y une rubrique «En savoir plus» renvoyant à des articles ou des ouvrages spécialisés ou des recommandations ciblées ou des liens Internet, etc. ; y des références bibliographiques. Élaboration - Diffusion Un comité de pilotage a été chargé en avril 2008 par le CTINILS de faire des propositions pour la révision qui ont été validées le 14 mai 2008 en session plénière. Il a été tenu compte du travail préliminaire effectué lors du mandat du précédent CTINILS. Des membres du CTINILS et des experts extérieurs ont été sollicités pour l élaboration de ces recommandations. Elles ont fait l objet d une lecture par des professionnels de terrain proposés par chacun des cinq CCLIN (soit près de 60 lecteurs). Avant diffusion, elles ont été soumises à la CsSP du HCSP qui les a approuvées à l unanimité le 18 mai Le présent document a été conçu pour être diffusé par voie électronique et imprimable pour tout ou partie ; un suivi et une mise à jour régulière sont prévus. 14

17 Synthèse des recommandations Surveiller les infections associées aux soins Mise en œuvre de la surveillance R1 Tout établissement de santé ou médico-social définit sa politique de surveillance des IAS en tenant compte des spécificités de son activité clinique, d éventuelles contraintes réglementaires et des moyens qu il peut mobiliser pour cette activité. R2 Dans chaque établissement, les professionnels de soins, les hygiénistes et les épidémiologistes contribuent à la définition du ou des protocoles détaillés de surveillance, avec une attention particulière aux points suivants : pertinence des indicateurs sélectionnés, périodicité, modalités de restitution et d utilisation des indicateurs, charge de travail et partage des responsabilités, utilisation des informations disponibles dans le système d information de l établissement, confidentialité et accès à l information. R3 Les personnes en charge du programme de surveillance sont clairement identifiées et mandatées. Elles prennent en compte les référentiels et protocoles déjà établis et testés, et font appel, autant que de besoin, aux instances de référence pour la surveillance des IAS (InVS, CCLIN). Surveillance en conditions optimales R4 Les personnes en charge du programme de surveillance et les utilisateurs des résultats incitent leurs établissements à inclure la surveillance des IAS dans les objectifs de développement de leur système d information. Ils participent activement aux démarches collaboratives mises en œuvre pour développer un système de surveillance informatisé. R5 Lorsqu un système de surveillance informatisé est en place, les professionnels de l établissement y contribuent en renseignant, chacun pour sa part, les items pertinents de dossiers médicaux, paramédicaux, biologiques, pharmaceutiques, radiologiques et administratifs. Les hygiénistes s assurent de la qualité des informations collectées et des extractions et analyses automatisées produites, de leur restitution et de leur utilisation pratique par les équipes de soins. Surveillance en réseau dans les secteurs à risque R6 Si elles ont les moyens d y participer efficacement et notamment si elles bénéficient d un système d information adapté, de personnels dédiés et de l appui méthodologique de l EOH, les unités de soins d une spécialité à risque sont fortement incitées à mettre en place une surveillance «avancée» dans le cadre des réseaux de surveillance nationaux et interrégionaux. Elles bénéficient 15

18 synthèse des recommandations de la possibilité de se situer au sein d un ensemble d établissements et participent à des recherches collaboratives en contribuant aux bases nationales RAISIN coordonnées par les cinq CCLIN et l InVS. Surveillance dans les autres cas R7 Dans le cadre de l enquête nationale de prévalence des IAS, les établissements organisent tous les cinq ans une enquête de prévalence concernant l ensemble des secteurs de l établissement. Les professionnels des équipes cliniques et biologiques et les hygiénistes apportent leur concours à cette enquête. Ces enquêtes de prévalence peuvent être organisées avec une périodicité plus courte. R8 En l absence de surveillance informatisée ou de participation à un réseau de surveillance, chaque unité de soins d une spécialité à risque (chirurgie, obstétrique et réanimation notamment) met en œuvre un processus actif minimum d identification et de saisie informatique des IAS significatives, comportant les informations suivantes : type d infection, date d apparition, microorganisme(s) en cause, code de l acte chirurgical éventuel. En coopération avec le DIM, l équipe d hygiène a en charge l analyse et la restitution d indicateurs d incidence «simples» et de leurs tendances temporelles : incidence des ISO, au moins celles qui sont survenues durant l hospitalisation (% par type d intervention ciblée par la surveillance), incidence des autres IAS par type et pour journées d hospitalisation. Les unités de soins proposent les indicateurs les plus appropriés à leur activité, par exemple : taux de méningite après dérivation ventriculaire externe, taux d endométrite après césarienne, taux d infections sur chambre implantable, etc. biotiques, de la consommation d antibiotiques et des accidents d exposition au sang. Les données de ces surveillances sont restituées aux équipes de soins. R11 Lorsque l on suspecte qu une IAS a une origine ponctuelle (contamination environnementale, défaut de soins, erreurs, etc.), celle-ci doit faire l objet d une analyse pluridisciplinaire et le cas échéant être présentée à la revue de mortalité-morbidité de l unité. Les cas groupés doivent faire l objet d une investigation épidémiologique. Signaler les infections nosocomiales Organisation, formation, évaluation R12 Le dispositif de signalement des IN repose sur l organisation du signalement interne et sur la formation des différents acteurs au sein des ES sur le fonctionnement et l intérêt du signalement. Ce dispositif de signalement interne gagnerait à être informatisé. Enfin, il devrait faire l objet d une évaluation régulière. Rôle du responsable du signalement R13 La gouvernance de l établissement désigne un responsable du signalement chargé : (1) de mettre en place cette organisation interne en utilisant les sources d information locales sur les IN (laboratoire, dossier patient [codage DIM] ), en assurant la communication interne sur ce thème et l information des soignants, responsables et cadres des services cliniques ; (2) d adresser le signalement externe au CCLIN et à l autorité sanitaire (ARS). Rôle du praticien de l équipe opérationnelle d hygiène R9 Le laboratoire en charge de la microbiologie alerte conjointement les équipes de soins et d hygiène dans les situations suivantes : résultats faisant suspecter un cas grave d IAS, des cas groupés d IAS, des germes inhabituels ou menaçants (infection sévère par exemple, risque d extension de l infection ) ou toute autre situation correspondant aux critères du dispositif de signalement des IAS. R10 L ensemble des laboratoires chargés de la microbiologie, des pharmacies et des équipes de médecine du travail des établissements participe aux surveillances transversales organisées pour suivre l évolution (locale et générale) des bactéries multirésistantes aux anti- R14 Il analyse l ensemble des signalements internes afin d évaluer avec le responsable du signalement les IN répondant aux critères d un signalement externe. Pour toute IN faisant l objet d un signalement externe, il réalise une investigation en s aidant, si besoin, des conduites à tenir disponibles (par exemple via les CCLIN ou l InVS) ou en bénéficiant directement de l expertise de l équipe de l ARLIN ou du CCLIN. Il doit également organiser la rétroinformation et le retour d expérience dans l établissement (services cliniques, CLIN, direction ) suite à tout signalement externe et s assurer de l information du patient ou de son entourage. Il est essentiel que toutes les informations relatives à l investigation soient archivées sous forme papier ou 16

19 Synthèse des recommandations informatique afin de pouvoir être à nouveau utilisées (nouveau rapport, cas similaire se reproduisant, article scientifique, etc.). Prendre en charge et maîtriser une épidémie d infections associées aux soins Cellule de crise R15 Il est recommandé, en cas de situation épidémique avérée et confirmée par l équipe opérationnelle d hygiène, de : 1) mettre en place une cellule de crise au sein de l établissement ; 2) réunir au sein de la cellule de crise au moins le directeur de l établissement ou son représentant, l équipe opérationnelle d hygiène, le président du CLIN ou son représentant, le responsable de la coordination de la gestion des risques, le chef de service et le cadre de santé du service concerné ; 3) définir les missions de la cellule de crise : identification des moyens pour la prévention et la maîtrise de l épidémie, politique de communication interne et externe à l établissement, désignation du coordinateur de l investigation multidisciplinaire. Investigation R16 Il est recommandé de faire réaliser l investigation par une équipe pluridisciplinaire. L équipe opérationnelle d hygiène doit pouvoir coordonner l enquête, accompagnée de l ARLIN, du CCLIN ou de l autorité sanitaire en cas de difficultés particulières ou des centres nationaux de référence ou de laboratoires experts en cas d investigation microbiologique. Mesures à mettre en œuvre R19 Il est recommandé, quel que soit le type d épidémie, de renforcer l application des précautions standard et de proposer d éventuelles mesures de prévention complémentaires adaptées le plus précocement possible. Il est très important de ne pas différer la mise en place des mesures de prévention, sans attendre les résultats des investigations microbiologique et épidémiologique et de la vérification des hypothèses à tester. R20 Il est recommandé de discuter de l opportunité de mettre un œuvre une sectorisation ou un regroupement («cohorting») des patients et du personnel soignant afin de garantir l efficacité des mesures de prévention. R21 Il est recommandé de discuter de l opportunité de mettre en œuvre un dépistage systématique des patients, des personnes «contact» des cas et éventuellement du personnel soignant en fonction de l agent pathogène responsable de l épidémie, en collaboration avec le laboratoire de microbiologie et le service de santé au travail. Dans certaines circonstances, un dépistage des soignants n est pas recommandé en l absence d arguments suggérant leur rôle dans la transmission. La décision de mise en œuvre d un dépistage implique la définition préalable des mesures collectives ou individuelles proposées. R22 Il est recommandé de mettre en place une information sur les mesures à prendre auprès des professionnels de santé et des visiteurs. Cette information doit se faire par écrit. En cas de transfert de patients, les établissements d accueil doivent être informés de la situation. R17 Il est recommandé : y d affirmer l épidémie, d établir la définition des cas et de les identifier ; y de décrire l épidémie dans le temps, l espace et selon les caractéristiques individuelles des cas. R18 Il est recommandé, une fois les premières mesures mises en place : y de développer une hypothèse sur la relation «source - agents infectieux - mode de transmission - facteurs favorisants» et de la tester si possible, par des méthodes analytiques (cas-témoins ou cohorte) si le nombre de cas est suffisant ; y de discuter de l opportunité d une enquête environnementale ou microbiologique (comparaison des souches isolées). R23 Il est recommandé de discuter de l opportunité d informer les patients sortis de l établissement et qui ont été exposés au risque. R24 Il est recommandé d organiser la communication interne auprès des patients, des visiteurs, du personnel de l établissement, et éventuellement la communication extérieure (tutelles, CCLIN, InVS, médias, etc.). R25 Il est recommandé de mettre en place un suivi de tout nouveau cas et d évaluer ainsi l efficacité des mesures mises en place. R26 ll est recommandé d organiser un audit des pratiques de soins. 17

20 synthèse des recommandations R27 En cas d épidémie rentrant dans les critères du signalement, il est recommandé d effectuer un signalement externe le plus rapidement possible pour toute situation épidémique confirmée aux autorités sanitaires et au CCLIN. Le signalement est effectué par le responsable du signalement externe des IAS de l établissement. R28 Il est recommandé de rédiger un rapport d investigation de l épidémie pour favoriser les retours d expérience. Précautions standard Hygiène des mains R29 En préalable à l hygiène des mains, le soignant doit porter une tenue à manches courtes, avoir des ongles courts (1 mm ou moins), sans faux ongles ni résine et ne porter aucun bijou (y compris montre ou alliance). R30 Il est recommandé d effectuer une hygiène des mains : y immédiatement avant tout contact direct avec un patient, y avant tout soin propre ou tout acte invasif, y entre un soin contaminant et un soin propre ou un acte invasif chez un même patient, y après le dernier contact direct ou soin auprès d un patient, y après tout contact avec des liquides biologiques, y avant de mettre des gants pour un soin, y immédiatement après avoir retiré des gants. R31 Il est recommandé de pratiquer une hygiène des mains par friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage simple, du lavage hygiénique et du lavage chirurgical. Si les mains sont visiblement souillées, il est impératif de procéder à un lavage simple des mains. Port des gants R32 Des gants sont toujours portés s il y a un risque de contact avec du sang ou tout autre produit d origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l occasion de soins à risque (hémoculture, prélèvement sanguin, pose et dépose de voie veineuse, chambre implantable ). Ils doivent être portés également lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, de linge et matériel souillés. Ils sont mis systématiquement lors de tout soin lorsque les mains du soignant comportent des lésions (coupure, blessure, excoriation ou dermatose). R33 Il n est pas recommandé de porter des gants lors des contacts avec la peau saine. Cette recommandation ne concerne pas la problématique de la prise en charge de certains micro-organismes (Clostridium difficile toxinogène, entérocoques résistants aux glycopeptides) pour lesquels il existe des recommandations spécifiques. R34 Les gants sont changés entre deux patients ou deux activités (y compris pour le même patient). Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement. Ils sont retirés dès la fin du soin pour être jetés avant de toucher l environnement. Masques R35 Les soignants doivent systématiquement porter un masque chirurgical anti-projection (norme EN 14683) avec lunettes de sécurité ou un masque-visière lors de soins avec risque de projection de sang, de liquide biologique. Ces consignes s appliquent également aux visiteurs lorsqu ils sont impliqués dans les soins. Le patient doit porter un masque chirurgical (norme EN 14683) dès qu il sort de sa chambre lorsqu il présente une toux supposée d origine infectieuse. R36 Les soignants et les visiteurs doivent porter un APR de type FFP (FFP1 ou FFP2) à usage unique répondant aux critères de la norme EN 149 en cas de risque d exposition à des micro-organismes transmissibles par voie aérosol. Lors de manœuvre invasive, en cas de risque d exposition à certains micro-organismes transmissibles par gouttelettes ou air, les soignants portent un APR de type FFP (FFP1 ou FFP2) à usage unique répondant aux critères de la norme EN 149. R37 Le masque doit toujours être porté en couvrant le nez, le menton et la bouche et doit être appliqué hermétiquement sur le visage. Il ne doit pas être repositionné ou porté en collier. Tenue professionnelle R38 La tenue professionnelle est adaptée à l activité pratiquée. Elle est changée quotidiennement et chaque fois qu elle est souillée. Elle est constituée d un mélange de polyester et de coton (le plus souvent 65 %/35 %) qui autorise un lavage à une température > 60 C. Les 18

21 Synthèse des recommandations manches des tenues sont courtes pour permettre une bonne technique d hygiène des mains. Les cheveux sont propres et attachés. R39 Une surblouse ou un tablier plastique à usage unique, protège systématiquement la tenue chaque fois qu il existe un risque de projection ou d aérosolisation de sang ou de liquide biologique. Cette protection est revêtue également lors d un soin direct auprès d un patient requérant des précautions complémentaires de type contact. Transmission croisée Transmission croisée par contact R40 Les PS s appliquent toujours pour tous les patients ; les PC viennent en complément. R41 Des PCC sont associées aux PS chez un patient porteur de micro-organismes émergents à haut potentiel de transmission croisée dont les modèles sont les SARM, les ERG, Clostridium difficile, les entérobactéries productrices d une bêtalactamase à spectre étendu (EBLSE), etc. R42 Les mesures à mettre en place viennent en complément des PS (avec une place privilégiée pour l hygiène des mains par friction hydro-alcoolique). Les indications du port de gants à usage unique ne sont pas différentes dans ces situations de PCC (elles restent restreintes aux expositions aux liquides biologiques ou au sang). Le port d une protection de la tenue professionnelle à usage unique est élargi à tous les contacts directs avec le patient. R43 Si des PCC ont été décidées pour un patient, elles doivent être maintenues tout au long de son séjour en MCO. En cas de portage de SARM, et sous réserve de l application d une stratégie de décontamination et après avoir vérifié son efficacité, les mesures pourront être levées après deux dépistages négatifs. R44 Sur choix éclairé du CLIN (ou l instance équivalente de consultation et de suivi), des PCC peuvent être associées aux PS pour : y Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ; y Acinetobacter baumannii résistant à l imipénème ; y Acinetobacter baumannii ne restant sensible qu à l imipénème ; y entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu ; y entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinase en néonatologie ; y Pseudomonas aeruginosa avec une résistance à l imipénème associée à d autres résistances. R45 Le CLIN (ou l instance équivalente de consultation et de suivi) peut définir la stratégie de prévention de la transmission croisée, entre «PS» uniquement et «PS + PCC» si l ensemble des conditions suivantes sont remplies : y mise à disposition de PHA au plus près des soins ; y observance de l hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d observations ; y niveau de consommation de PHA élevé, disponible par service ; y proportion élevée de recours à la FHA dans les gestes d hygiène des mains ; y bon usage du port des gants ; y expertise/expérience solide de l EOH et du CLIN ; y connaissance solide de l épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence). R46 Le CLIN (ou l instance équivalente de consultation et de suivi), dans le cadre d une politique générale d établissement : y définit la politique de dépistage de ces micro-organismes, dont les BMR, en accord avec les recommandations nationales (quels micro-organismes, pour quels patients, dans quel contexte épidémiologique, selon quelle technique site de prélèvement et technique microbiologique) ; y l actualise régulièrement ; y l adapte aux différents secteurs d hospitalisation (réanimation, médecine, chirurgie ) et à l histoire et l épidémiologie locale, que celle-ci concerne des bactéries multirésistantes aux antibiotiques ou non. R47 Une information est organisée : y le laboratoire mentionne de façon explicite (ou notifie) l identification d un des micro-organismes priorisés par l établissement, que ces prélèvements signent une infection patente ou une colonisation ; y une politique de signalisation des patients porteurs d une bactérie justifiant de PCC est définie par le CLIN ou l établissement (diffusion de logo, supports informatiques ) ; y le dépistage éventuel de ces micro-organismes est couplé à la restitution des résultats aux équipes et à la mise en place de PCC. 19