Université Bordeaux Segalen U.F.R. de Médecine

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1 1 Université Bordeaux Segalen U.F.R. de Médecine Notions cliniques sur les maladies et Abrégé de séméiologie Coordination : André QUINTON 1 Illustrations : Emmanuelle LEMOINE 1 J assume aussi les textes des bulles «pensées» et «paroles» qui accompagnent les illustrations.

2 2 Je n'y connais encore rien Prendre le pouls, ça fait doc C'est déjà ça!!!! C'est une femme Et elle est bien jeune Mais elle "fait sérieuse"!

3 3 Table générale des matières "La" séméiologie... 5 La formation de Séméiologie pratique... 7 L'entretien (ou interrogatoire) dans l'analyse des symptômes Maladies cardiaques et maladies vasculaires - Pierre Coste Gérard Sassoust - Joël Constans Maladies pulmonaires - Chantal Raherison Notions de séméiologie O.R.L Maladies infectieuses - Didier Neau Maladies de l'appareil digestif - André Quinton Maladies de la nutrition : Diabète - Patrick Roger Maladies de la nutrition : Obésité - Patrick Roger Maladies des voies urinaires et du rein - Philippe Ballanger Thomas Bachelet Maladies gynécologiques - Dominique Dallay Maladies de l'appareil locomoteur - Olivier Gille - A. Quinton à partir de Textes du Collège des enseignants de rhumatologie et d'un ouvrage de Créteil Maladies du système nerveux - François Tison - Bruno Brochet - Emmanuel Cuny Psychiatrie - Olivier Doumy Dermatologie Pédiatrie - Yves Pérel Pharmacologie - Karin Latry Sites à consulter

4 4 Qu'est-ce que c'est la Séméio? La séméiologie est l'étude des signes qu'il faut savoir reconnaître pour faire un diagnostic

5 5 "La" séméiologie André Quinton "Qu'est-ce que c'est la Séméiologie? C'est l'étude des signes qu'il faut savoir reconnaître pour faire un diagnostic" 1 - Le raisonnement diagnostique Le raisonnement pour poser un diagnostic a retenu l'attention des chercheurs dans les années 80 lorsque l'informatique a fait rêver d'intelligence artificielle. Au même titre qu'ils s'intéressaient au raisonnement des champions d'échecs, des ingénieurs, des psychologues se sont penchés sur le raisonnement clinique, entendant par là le raisonnement diagnostique 2. Il a alors été montré qu'il y avait dans tout raisonnement diagnostique deux étapes, le surgissement d'hypothèses, puis le raisonnement sur ces hypothèses. Le surgissement d'hypothèses Face aux situations cliniques le clinicien recueille des données qu'il organise et confronte automatiquement, involontairement, à des souvenirs de situations similaires ou proches, tirés de son expérience ou de ses lectures ; ces souvenirs surgissant, de la mémoire à long terme, s'imposent dans la mémoire de travail. Le raisonnement sur ces hypothèses Ensuite le clinicien raisonne sur ces "souvenirs-hypothèses". Dans certains cas une seule hypothèse lui "vient à l'esprit" et elle est d'emblée mise au niveau de certitude. Dans d'autres cas le clinicien confronte plusieurs hypothèses, et après recueil d'autres indices, déduit soit un diagnostic de certitude, soit une courte série d'hypothèses de probabilités relatives. Le clinicien rend compte du résultat de ces étapes en formulant des hypothèses, le plus souvent sans avoir pris conscience de l'importance majeure de l'étape du surgissement d'hypothèses. Que s'est-il passé dans cette étape de surgissement d'hypothèses? Au même titre qu'un champion d'échecs, un stratège, reconnaît des configurations semblables ou proches à celles où il a déjà pu arriver à ses fins, le médecin rapproche la situation d'un patient à d'autres qu'il a mémorisées : il mobilise les réseaux organisés de ses connaissances. Lorsque le médecin est confronté à un problème diagnostique ou thérapeutique qui lui est familier, il ne mobilise que quelques réseaux (2 à 5 en général) et tous pertinents. A l'opposé, si la situation lui est moins familière, il va bien mobiliser des réseaux (parfois plus que le spécialiste) mais certains ne sont pas pertinents. Enfin s il se trouve devant une situation inconnue, il lui sera beaucoup plus difficile (voire impossible) de faire un diagnostic. 2 - Malades, maladies, séméiologie Le patient, le malade, ressentant un ou plusieurs symptômes, pense "je crains d'être malade" ou "je suis malade" ou "ce n'est rien". Mais l'aphorisme de Jules ROMAINS dans Knock, "un bien portant est un malade qui s'ignore", est devenu réalité avec le développement de connaissances et de techniques d'investigations rendant possible la découverte des signes potentiels ou précurseurs de maladie chez des sujets ne ressentant aucun trouble. 2 Au 21ème siècle on ne peut plus cantonner le Raisonnement Clinique au diagnostic ; je propose d en distinguer quatre étapes : 1 : stratégie d'interrogatoire et d'examen clinique, 2 : stratégie d'investigation, 3 : stratégie thérapeutique, 4 : réflexion sur le pronostic. En P2 on commence à se former à la 1ère étape.

6 6 Depuis des millénaires les médecins regroupent les phénomènes qu'ils observent chez leurs patients en entités appelées maladies ; l'histoire de la médecine s'intéresse à l'évolution des conceptions bâties sur des faits et des hypothèses. La méthode anatomo-clinique et la médecine expérimentale ont permis une considérable clarification qui reste globalement d'actualité, même si des apports de disciplines modernes introduisent ici et là de notables bouleversements. Toute maladie a son histoire naturelle, et tout médecin sait, une fois qu'il l'a reconnue, comment elle a commencé, comment elle va se dérouler et peut se terminer, et conçoit les limites de ses interventions diagnostiques et thérapeutiques. La séméiologie est la connaissance des signes, au sens de savoir les identifier, les distinguer les uns des autres, puis de les reconnaître comme indices d'une situation précise. Il y a les signes de "bonne santé" et les signes de maladie (tels toux, fièvre, gonflement des jambes par de l'œdème, etc...) qui permettent, au minimum de reconnaître qu'il y a une anomalie dans l'état de santé d'une personne, au mieux de porter un diagnostic. En pathologie, le signe isolé, des signes regroupés en "ensemble ayant un sens" (le syndrome), pointent vers une ou plusieurs maladies et c'est le fait de connaître les maladies qui en retour donne leur valeur aux indices. On doit apprendre simultanément les maladies et la séméiologie, allant des notions de base aux plus complexes. C'est la raison pour laquelle il a été décidé que les bases cliniques théoriques vous seraient données dès la 2 ème année de médecine avec cet ouvrage et la formation pratique en ateliers et en enseignements dirigés dans l'unité de formation pratique à la Séméiologie. La séméiologie est donc l'étude des signes. On distingue les signes cliniques, les signes apportés par des examens complémentaires (biologiques, radiologiques, endoscopiques, d'imagerie de façon générale, anatomo-pathologiques) et ceux constatés au cours d'interventions chirurgicales. 3 - Conclusions - Donner un sens aux signes et à leur agencement constitue l'indispensable point de départ du raisonnement clinique 3 - Porter un diagnostic passe obligatoirement par la reconnaissance de quelque chose qui s'impose involontairement à l'esprit. - Pour reconnaître, encore faut-il déjà connaître! - Dépêchez-vous d'apprendre ce poly 3 Ceux qui souhaiteraient en savoir plus sur le Raisonnement clinique pourront aller sur le site du CRAME par le lien

7 7 La formation de Séméiologie pratique 1 - Des principes simples sur la formation des médecins Les études médicales sont très longues, les 1 er et 2 ème cycles étant les étapes les plus arides par l'étendue des connaissances et compétences à acquérir sans compter les affres du concours de première année et des Epreuves Classantes Nationales. Il devrait être considéré qu'apprendre la médecine consiste : - dans un 1 er temps, à apprendre en comprenant, de la 1ère à la 3 ème année, en rattachant les connaissances venant des disciplines fondamentales à des repères cliniques ; - ensuite, de la 4 ème à la 6 ème année, continuer à apprendre tout en s'exerçant à raisonner, c'est-à-dire utiliser ses connaissances, pour diagnostiquer et traiter ; - enfin dans le 3 ème cycle, acquérir les compétences spécifiques à un mode d'exercice pour devenir un professionnel. La meilleure façon de faire face à la complexité de la médecine est de devenir le plus rapidement possible un familier, non pas d'un petit archipel de maladies, mais de la plupart d'entre elles. Cet ouvrage est un des outils du temps apprendre en comprenant. 2 - La formation de séméiologie pratique à la faculté L'apprentissage de la séméiologie, c'est-à-dire apprendre à reconnaître des signes pour faire un diagnostic, se déroule sur deux ans, l'enseignement théorique et pratique à la faculté en 2 ème année, la poursuite de l'enseignement théorique et l'application à l'hôpital dans les années suivantes. La finalité de la formation de séméiologie pratique à la faculté est que vous arriviez au terme de cette année de PCEM2 : - en ayant des connaissances théoriques sur un ensemble de maladies, - en sachant mener un entretien et un examen clinique. L'apprentissage pratique de la séméiologie se déroule dans les locaux de l'université : - en ateliers, chacun consacré à une discipline Par groupes de 8 ou 9 vous apprendrez l'examen clinique entre vous, sur vousmêmes, ce qui vous fera travailler décontractés mais vous permettra aussi de percevoir ce que c'est qu'être examiné. Vous aurez à votre disposition des mannequins pour l'apprentissage de certains actes, l'auscultation respiratoire, l'examen gynécologique. - en enseignements dirigés Les enseignements dirigés se déroulent avec des groupes de 16 étudiants pour des activités diverses (Exploration fonctionnelle respiratoire, E.C.G., radiographies) et les jeux de rôles ; les Jeux de rôles vous mettront en situation de patient ou de médecin ; leur qualité dépendra des connaissances des acteurs Mieux vous saurez "vos textes" (les symptômes décrits dans ce poly), mieux vous saurez examiner (le poly et les ateliers), plus réalistes seront les jeux de rôles.

8 8 L'apprentissage pratique s'appuie sur le contenu de cet ouvrage Notions cliniques sur les maladies - Abrégé de Séméiologie clinique. Notions Cliniques sur les Maladies : Ces notions vont constituer la charpente de votre formation clinique ; pour que la charpente soit solide, il faut apprendre le plus tôt possible ces textes par cœur. Ces notions sont justes, précises, robustes, mais ne sont que des notions : - justes : les textes ont tous été mûrement réfléchis, remodelés et validés par un professeur "grand familier" des patients qui présentent les maladies décrites ; - précises : il faut prendre ici le mot notion au sens de connaissance élémentaire, et non de connaissance approximative. Là où il a été écrit toux grasse il ne faut pas retenir que toux et oublier l'adjectif qui la caractérise. - robustes : pour l'essentiel les maladies se présentent actuellement telles qu'elles sont décrites ici ; vous les rencontrerez ainsi sur le terrain, dans vos différents stages. Ces notions n'appartiennent ni au passé ni à la fiction. En bref "les choses sont comme ça!". Ce que vous allez apprendre en PCEM2 et DCEM1, des disciplines fondamentales et des enseignements théoriques et pratiques de séméiologie, va expliquer et compléter ces notions. Elles ne sont que des notions : De la 4 ème à la 6 ème année, stages, cours, bouquins, recherches sur le web, complèteront ces connaissances sans les remettre en cause. Connaissance élémentaire ne signifie pas connaissance fausse. Si un jour vous avez un doute, interrogez vos professeurs, ils seront les plus à même de vous répondre à partir de leur expérience. Lorsqu'un professeur de discipline fondamentale fera allusion dans son cours à une des maladies de cet ouvrage (pour entendre l'allusion, encore faut-il que vous ayez en tête la liste de maladies décrites ici) reportez-vous à la maladie en question et encore mieux à l'ensemble du chapitre. Ainsi, progressivement, cette façon de travailler va vous rendre les maladies familières. Arrivés en 4 ème année de médecine vous entamerez simplement un n ième tour de la pathologie, enrichissant d'apports nouveaux un réseau déjà étendu de connaissances, réseau que vous mobiliserez en permanence pour raisonner face à un patient. Ce polycopié est consacrée à la seule séméiologie clinique, c'est-à-dire aux symptômes, ou "signes fonctionnels", que le patient décrit (tels une douleur, l'essoufflement, la toux), et aux signes d'examen, ou "signe physiques" (tels un souffle cardiaque, un épanchement pleural, l'augmentation du volume de la rate). Vous ne trouverez donc pas dans cet ouvrage : - de rappels de disciplines fondamentales, anatomie (en dehors du strict nécessaire pour certains chapitres), histologie, physiologie, biochimie, etc - de notions de physio-pathologie, - de données de séméiologie biologique, biochimique, d'imagerie. Vous trouverez tout cela dans vos cours et vos livres, cette année ou l'an prochain.

9 9 3 - Quelques mots sur la genèse et les auteurs de l'ouvrage Les Notions cliniques sur les maladies Hépato-gastro-entérologiques furent les premières à avoir été rédigées et diffusées au début du module Appareil digestif de PCEM2 ; ensuite ce furent les Notions cliniques sur les pathologies neurochirurgicales. L'idée de généraliser ces expériences et de faire un ouvrage assimilable à ce qui était autrefois le "dossier d'externat" 4 a été concrétisé au cours de l'année Un premier polycopié, Notions cliniques sur les maladies a été remis pour la première fois aux étudiants de 2 ème année de médecine à la rentrée 2008 ; le second, Abrégé de séméiologie clinique, est venu compléter le premier lors de la mise en place de la formation de séméiologie pratique à la faculté en janvier Les fers de lance du projet furent des tuteurs pour lesquels la rédaction de textes de pathologie destinés à des étudiants entrant en 2 ème année a été le sujet de plusieurs mémoires. Des professeurs ont apporté toute leur expérience en remodelant ces textes pour apporter des précisions cliniques et simplifier la présentation des concepts. Ensuite chaque année des améliorations, quelques compléments ont été apportées à l'ouvrage ; l'insertion de nombreux dessins à l'édition 2011 a contribué à la mémorisation. 4 - Clins d'œil aux Epreuves Classantes Nationales (ECN) Ces épreuves que vous passerez dans cinq ans vous semblent bien lointaines et pourtant vous allez commencer à les préparer. De nombreux chapitres de ce polycopié ont leur titre accompagné du sigle ECN et du numéro sous lequel il figure au programme des ECN. Les chapitres concernant la séméiologie rhumatologique, la séméiologie cardiaque, la séméiologie neurologique (pour les schémas) ont fait des emprunts à l'ouvrage Séméiologie médicale, initiation à la physiopathologie Edition de Les rédacteurs en avaient été des enseignants de médecine, pour la plupart de l'hôpital Henri Mondor à Créteil. La première édition date de Cet ouvrage est présenté sans références bibliographiques. Commencez par bien apprendre ceci, dans les années qui viendront vous aurez toutes occasions d'aller au-delà. Au travail et bonne chance. André Quinton 4 Pendant des décennies la voie d'accès à l'externat fut un concours purement hospitalier sur épreuves rédactionnelles de pathologie médicale et chirurgicale. Pour s'y présenter il fallait avoir validé la 1 ère année ; le concours étant en octobre il était possible de s'y présenter en début de 2 ème année. Comme actuellement l'enseignement des trois premières années de médecine portait sur les sciences fondamentales ; préparer l'externat était donc apprendre des questions de pathologie sans avoir eu de cours d'où la nécessité de se constituer un dossier d'externat. Complété, ce dossier devenait ultérieurement le dossier d'internat. Après mai 1968 s'est imposé l'externat pour tous, mais en oubliant d'exiger un minimum de connaissances avant de prendre la fonction à l'hôpital.

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11 11 L'entretien (ou interrogatoire) dans l'analyse des symptômes Bruno Brochet 5 Le terme entretien est préférable à celui d'interrogatoire pour désigner le dialogue entre le médecin et le patient. Il exprime non une différence de buts, mais la nécessité de mettre en confiance un patient pour que, justement, il n'ait pas l'impression de subir un interrogatoire, policier ou inquisiteur. Quels que soient les troubles du patient, l'entretien suit un plan type et s'attache à recueillir toutes les précisions utiles pour susciter des pistes, des hypothèses diagnostiques. Plutôt que de se perdre dans des généralités qui voudraient embrasser toutes les disciplines, prenons la description de l'entretien avec un malade atteint de troubles neurologiques. Il est "transférable" à toute autre discipline avec simplement les modifications liées à sa spécificité. L'établissement d'un diagnostic en neurologie repose sur l entretien (ou interrogatoire) et l'examen clinique neurologique. Ils permettent d'établir l'inventaire des : - plaintes fonctionnelles (symptômes) qui sont subjectives : le patient nous expose de quoi il souffre ; - des anomalies objectives recueillies lors de l examen physique (signes). Si symptômes et signes forment un ensemble reconnaissable 6, ils constituent un syndrome. Les syndromes peuvent correspondre à un site lésionnel : on parle de syndrome topographique (ensemble des signes et symptômes correspondant au dysfonctionnement d une zone déterminée du système nerveux). D'autres données cliniques, notamment les circonstances de survenue, et les explorations complémentaires (fonctionnelles, morphologiques ou biologiques) permettent ensuite de rattacher ce syndrome topographique à une cause (diagnostic étiologique). L'entretien (interrogatoire) Il est essentiel car il permet d'identifier les perturbations fonctionnelles (symptômes) ressenties par le sujet. En neurologie l'entretien a en plus la particularité de faire partie de l'examen clinique luimême puisqu'il permet d'analyser les fonctions cognitives et avant tout le langage. Le déroulement de l'entretien dépend de l'activité de ces fonctions cognitives (mémoire, langage, attention, fonctions intellectuelles) et de l état de conscience et de vigilance ; il peut être impossible en cas de coma, ou d'aphasie de compréhension (le patient ne comprend pas ce que les gens lui disent), ou très difficile en cas de démence ou de confusion. Du fait des liens très étroits entre vie psychique et fonctionnement du cerveau, l'entretien neurologique doit également tenter d'appréhender la personnalité psychique du sujet et l'existence éventuelle de perturbations psychiques pouvant rendre compte de certains symptômes d'allure neurologique. 5 Le Pr Bruno BROCHET est l'auteur des textes de séméiologie neurologique p A noter que B. BROCHET utilise lui aussi le mot reconnaissance dans l'avancée vers le diagnostic.

12 12 Un plan type d'entretien, valable pour toutes les maladies, est à suivre dans la rédaction des observations. Mais en pratique la conduite de l'entretien dépend des symptômes exprimés 7. Symptômes : de quoi vous plaignez-vous? Il faut laisser le patient s'exprimer spontanément mais le médecin doit limiter les digressions inutiles, et ramener le sujet à une présentation chronologique des événements. Il est souvent nécessaire de reformuler ce que dit le patient pour éviter toute description ambiguë, source d erreur. Il faut s'efforcer de déterminer les circonstances de survenue du symptôme et de ne pas adhérer aux explications simplistes proposées parfois par le patient (ou un confrère précédent...). Il faut bien distinguer l'histoire du symptôme, de la maladie, de l'histoire médicale, c'est-à-dire de la suite des consultations, examens, traitements et hospitalisations subis par le patient. Il faut analyser le cours évolutif spontané des symptômes puis l'effet de ces traitements et divers actes sur ce cours évolutif. Tout au long de la consultation, le médecin doit conserver une neutralité bienveillante, sans porter de jugement qualitatif sur le comportement du patient, ou des personnes qui l'ont pris en charge. Le patient ne doit pas ressentir la nécessité de convaincre le médecin de la réalité de son symptôme, ce qui aboutirait à une modification du tableau. Il est parfois utile d'interroger l'entourage, notamment en cas d'atteinte des fonctions supérieures ou de perte de connaissance. Connaissance générale du patient Une fois que le patient a dit ce qu'il pensait être l'essentiel, il faut qu'on le connaisse mieux ; pour cela il faut s'enquérir des éléments suivants : - âge, - situation de famille, - profession, - niveau d'éducation, - habitudes de vie, - consommation de tabac et d'alcool, - habitudes alimentaires, - activités sportives. Antécédents personnels - médicaux, chirurgicaux, traumatiques, obstétricaux et gynécologiques. - facteurs de risque vasculaires : outre le tabac, l'hypertension artérielle, le diabète, les hyperlipidémies, la goutte... Antécédents familiaux, en particulier de maladies neurologiques et vasculaires. ********** 7 Ici le texte du Pr BROCHET fait allusion au fait que l'entretien structuré fait suite au surgissement d'hypothèses (voir p 5).

13 13 Séméiologie cardiaque et vasculaire André Quinton Signes fonctionnels (plan) Signes physiques Notions cliniques sur les Maladies Cardiaques Pierre Coste Marina Dijos Insuffisance mitrale Insuffisance aortique Rétrécissement aortique Endocardite infectieuse Péricardite aigue Angor Infarctus du myocarde Hypertension artérielle Troubles du rythme Insuffisance cardiaque gauche Insuffisance cardiaque droite Notions cliniques sur les Maladies Vasculaires Gérard Sassoust Joël Constans Maladie veineuse thrombo-embolique Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Anévrisme de l'aorte abdominale Ischémie aigue des membres inférieurs Mesure de l'ips (Pr Constans)... 47

14 14 Séméiologie cardiaque et vasculaire André Quinton Introduction C'est dans le contexte pathologique où ils sont observés qu'on doit apprendre symptômes et signes d'examen. Vous trouverez ci-dessous un plan pour vous repérez dans les symptômes et quelques données concernant l'examen clinique. Pour apprendre le détail des signes des maladies cardio-vasculaires dans leurs contextes, reportez vous aux chapitres de ces différentes maladies. Les signes fonctionnels (plan) 1 - La dyspnée La dyspnée d'effort est décrite page 36. Elle est un signe d'insuffisance cardiaque gauche : vous la trouverez donc signalée ou décrite dans toutes les causes d'insuffisance cardiaque gauche. La dyspnée atteint son expression majeure dans l'œdème aigu du poumon (p.37) 2 - La douleur L'angor en la douleur cardiaque la plus fréquente. Elle est décrite p.25. Les douleurs précordiales bénignes (encore appelées précordialgies atypiques ou algies précordiales) doivent en être distinguées. Voici la description d'alain CASTAIGNE dans l'ouvrage de Séméiologie médicale rédigé par les enseignants de Créteil. «Il s'agit d'un motif de consultation très fréquent, plus fréquent que l'angine de poitrine elle-même. Le malade signale une douleur précordiale : - latéralisée vers la gauche, - irradiant peu, - peu intense mais lancinante, - sans liaison avec l'effort, - de durée prolongée ou au contraire très brève, - la sensation douloureuse est souvent suivie d'un endolorissement résiduel. Les malades qui signalent ce type de douleurs sont souvent des inquiets par rapport à une éventuelle affection cardiaque ; eux-mêmes ou quelqu'un de leur famille ont parfois déjà eu une affection cardiaque. Souvent on peut trouver une explication articulaire, musculaire ou cutanée (zona) à ces douleurs. Le rôle du médecin est de rassurer le patient en lui indiquant que son état cardiaque est normal et en ramenant cette douleur à ses justes proportions. Il est courant que l'entretien nécessaire pour rassurer le malade soit long ; la dédramatisation de la situation dépend de la qualité de la relation établie entre le médecin et le malade.» La douleur observée dans une péricardite aigue est particulière (décrite p.24) notamment par son intensité en fonction de la position du patient.

15 Les palpitations Les palpitations sont la perception du choc cardiaque précordial, le patient "sent son cœur battre". Elles sont intermittentes, durant quelques secondes ou quelques minutes. Elles peuvent être provoquées par un effort, un choc émotionnel. Un trouble du rythme cardiaque s'exprimant par une tachycardie ou des extrasystoles peut entraîner des palpitations. Selon leur contexte de survenue, elles peuvent avoir pour le patient un caractère plus ou moins angoissant. 4 - La douleur en pathologie vasculaire. Voir les textes sur : - les artériopathies oblitérantes des membres inférieurs p.43 - l'ischémie aigue des membres inférieurs p.46 - l'anévrisme de l'aorte abdominale p.45. Les sensations d extrémités froides ou chaudes doivent être confrontées à la mesure objective de la température locale par la thermométrie ou au moins la palpation, avant d être attribuées à des variations de débit sanguin et donc à un mécanisme vasculaire. Les plaintes du patient peuvent aussi concerner des changements de couleur, comme dans le cas des acrosyndromes (vaso-constriction majorée au froid donnant le phénomène du "doigt blanc"), ou des dysfonctionnements d organes victimes de la pathologie vasculaire : dyspnée, fatigabilité. L'examen clinique (les signes physiques) L'examen d'un patient ayant une affection cardiaque porte un intérêt particulier au cœur et aux vaisseaux, à l'appareil respiratoire (du fait de son lien avec la circulation pulmonaire), à l'examen du foie (du fait de son lien avec la circulation systémique). 1 - L'examen du cœur L'inspection du thorax Peut permettre de voir le bombement de la pointe du cœur dans le 4 ème espace intercostal gauche La palpation - main à plat sur le gril costal gauche, - perçoit normalement la chiquenaude du choc de la pointe du cœur dans le 4 ème espace intercostal gauche (elle est mieux perçue lorsque le patient est en décubitus latéral gauche). - en cas de rétrécissement aortique on peut percevoir un frémissement (ou thrill) au niveau du foyer aortique (voir plus loin)

16 L'auscultation Il y a 4 foyers d'auscultation cardiaque qui sont les lieux de la surface thoracique où on perçoit le mieux les bruits en provenance des orifices considérés ; il ne s'agit pas des lieux de projection anatomique de ces orifices. Ces 4 foyers sont : le foyer aortique à la partie interne du 2 ème espace intercostal droit le foyer pulmonaire, symétrique du foyer aortique par rapport au sternum, 2 ème espace gauche au bord du sternum le foyer tricuspidien au niveau de l'appendice xiphoïde le foyer mitral dans le 5 ème espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire. Foyer aortique Foyer tricuspidien Foyer pulmonaire Foyer mitral Les mouvements des valves et les déplacements rapides du sang sont responsables des bruits du cœur perçus à l'auscultation. - le premier bruit est dû à la fermeture des valves auriculoventriculaires - le deuxième bruit est dû à la fermeture des valves sigmoïdes 2 - L'examen des vaisseaux Il comprend : - la prise de la pression artérielle, - la prise des pouls périphériques : pouls radial (voir dessin p.2), carotidien, fémoral, tibial antérieur, pédieux, - l'examen de l'état veineux des membres (recherche de varices). 3 - L'examen pulmonaire Chez les patients susceptibles de présenter une insuffisance cardiaque gauche on recherche des râles crépitants bilatéraux, témoins d'une stase vasculaire pulmonaire en amont du cœur gauche. Les râles crépitants sont des bruits respiratoires fins, comparés à des crépitements de sel dans une poêle ; ils traduisent une difficulté des alvéoles pulmonaires à se déplier. Au cours de l'insuffisance ventriculaire gauche cette difficulté est le fait d'une exsudation de plasma au niveau des parois alvéolaires. Habituellement les râles sont perçus au niveau des deux bases pulmonaires ; lors des poussées d'insuffisance ventriculaire gauche, et en particulier au cours des crises d'œdème aigu pulmonaire, les râles crépitants sont perçus jusqu'à mi-thorax ou même plus haut. Dans le territoire où les râles crépitants sont perçus, la percussion montre une matité. Un épanchement pleural peut être associé à l'œdème pulmonaire, surtout si celui-ci est ancien. 4 - L'examen de l'abdomen : le foie cardiaque Voir texte sur l'insuffisance cardiaque droite page 38. En cas d'insuffisance cardiaque globale ou d'insuffisance cardiaque droite, la pression sanguine augmente dans le foie immédiatement en amont du cœur droit,

17 La recherche des œdèmes des membres inférieurs Les œdèmes périphériques (aux membres inférieurs, voire au niveau des lombes ou de l'abdomen) des insuffisants cardiaques sont bilatéraux et déclives, mous. Chez le sujet ambulatoire, ils siègent au niveau des chevilles ; ils effacent les reliefs anatomiques naturels et la cheville devient cylindrique et lisse. Les œdèmes sont mous et indolores. Si on exerce une pression avec un doigt, on chasse l'œdème vers les zones sous-cutanées adjacentes et l'empreinte du doigt reste visible quelques secondes ; on dit que l'œdème «garde le godet». Chez le sujet alité, les œdèmes siègent à la face interne des cuisses et dans les lombes. On constate que les plis du drap restent marqués dans le dos : c'est un équivalent du signe du godet. A chaque poussée d'œdème correspondent une oligurie et une prise de poids ; à l'inverse, les premiers signes d'efficacité du traitement sont la reprise de la diurèse et la chute de poids. L'électrocardiogramme (E.C.G.) L'E.C.G., devenu le prolongement de la clinique, fait l'objet d'un cours dans le module cardiovasculaire et d'un ED dans l'enseignement de séméiologie pratique. Voici une séquence d'un E.C.G. normal pour que vous preniez vos repères pour la suite. Pour mémoire sur les tracés - en abscisse : 25mm = 1 seconde - en ordonnée : 1cm = 1mV

18 18 Quelques repères Ce schéma montre la correspondance entre la perception du pouls, les bruits du cœur (B1 et B2) et le tracé électrographique normal. La partie de ce schéma correspondant au pouls et à l'auscultation est reprise dans les textes sur l'insuffisance mitrale, le rétrécissement aortique et l'insuffisance aortique, les souffles étant représentés par des aires hachurées. Perception du pouls Pression aortique B1 B2 diastole systole diastole R T P Q S <0,12 sec <0,10 sec <0,42 sec Pour une fréquence cardiaque à 60 / min l'intervalle PR est < 0,20 sec et l'intervalle QT est < 0,42 sec

19 19 Insuffisance mitrale (ECN - 251) 1 - Généralités : Définition et étiologie 1 L'insuffisance mitrale (IM) est une incontinence de la valve mitrale, responsable en amont d'une surcharge de l'oreillette gauche avec élévation des pressions pulmonaires. Il s agit de la valvulopathie la plus fréquente. L IM peut être due à une lésion des valves (secondaire à un rhumatisme articulaire aigu, à une endocardite infectieuse), de l appareil sous valvulaire (cordages, piliers) ou à une modification de la géométrie du ventricule gauche. Lors de la systole le sang du ventricule gauche, au lieu de passer totalement dans l'aorte, est en partie refoulé dans l'oreillette gauche (régurgitation). 2 - Signes cliniques Dans la forme chronique elle reste longtemps asymptomatique 2. Lors des formes sévères, l évolution se fait progressivement vers la dyspnée d effort puis de repos, et elle aboutit obligatoirement à une insuffisance cardiaque gauche. A l auscultation, - on perçoit un souffle systolique de régurgitation, holo ou meso-telesystolique, doux, en jet de vapeur entre B1 et B2 - son intensité est maximale au foyer mitral - il irradie dans le creux axillaire gauche et le dos - un bruit de galop protodiastolique (B3) est fréquemment retrouvé dans les formes avancées. Pouls 3 - Examens complémentaires L E.C.G. et la radiographie thoracique mettent en évidence des signes indirects qui témoignent du retentissement de la fuite sur les cavités cardiaques gauches. L échographie, examen clé, précise la cause de l insuffisance mitrale et quantifie sa sévérité. 1 Etiologie signifie étude des causes. 2 Le mot asymptomatique, qui signifie "absence de symptôme", est utilisé pour caractériser, soit une maladie qui ne donne pas encore de trouble et qu'on découvre lors d'un dépistage (par exemple dépistage du cancer du sein par mammographie), soit une maladie qui ne donne et ne donnera jamais de trouble (et donc sans conséquence).

20 Traitement L IM symptomatique doit être opérée. Classiquement on remplace la valvule mitrale par une prothèse mécanique ou biologique ; mais chaque fois que cela est possible, on propose une valvuloplastie qui consiste en une réparation de la valve, associée à la correction d anomalies de l'appareil sous valvulaire et/ou à la réduction du diamètre de l'anneau mitral, appelée annuloplastie. 5 - Evolution L insuffisance mitrale est bien tolérée par 2 patients sur 3. Elle peut néanmoins évoluer vers de complications telles que la fibrillation auriculaire, l insuffisance cardiaque gauche ou se compliquer d'une endocardite infectieuse. Au final, elle conduit à l insuffisance cardiaque globale par l intermédiaire d une hypertension artérielle pulmonaire. Insuffisance aortique (ECN - 249) 1 - Généralités : Définition et étiologie L'insuffisance aortique (I.A.) peut se définir par l'absence ou l'insuffisance de coaptation des valvules sigmoïdes aortiques lors de la diastole, ce qui permet la régurgitation d'une certaine quantité de sang depuis l'aorte vers le ventricule gauche Elle est due : - soit à une lésion valvulaire après un rhumatisme articulaire aigu ou une endocardite infectieuse - soit d une dilatation de la racine de l aorte, associée à l'hypertension artérielle ou un anévrysme de l aorte ascendante. 2 - Clinique Comme l insuffisance mitrale, cette valvulopathie peut rester asymptomatique pendant plusieurs années. Les circonstances de découverte peuvent être : - le suivi d'un patient ayant eu un rhumatisme articulaire aigu (affection devenue rare) - des signes d'insuffisance cardiaque : en particulier la dyspnée à l'effort A l auscultation du foyer aortique il y a un souffle holodiastolique de régurgitation, "doux, humé, aspiratif", d intensité maximale juste après B2, et qui irradie depuis l'orifice aortique vers l endapex. Pouls

21 21 A plus long terme, on observer des signes d insuffisance cardiaque gauche car le ventricule se dilate pour compenser la surcharge de volume. 3 - Les examens complémentaires L E.C.G., la radiographie thoracique, l'échocardiographie permettent de préciser les caractères de l'insuffisance aortique et ses conséquences sur la fonction cardiaque. 4 - Traitement L insuffisance aortique est lentement évolutive. Cependant, le traitement, chirurgical, doit être réalisé même chez le patient asymptomatique, selon le retentissement sur la fonction ventricule gauche. Il consiste à remplacer la valve par une prothèse mécanique, ou une bioprothèse. Rétrécissement aortique (ECN - 281) 1 - Généralités : Définition et étiologie La sténose aortique correspond à une diminution du calibre de l orifice aortique, par épaississement des valvules sigmoïdes aortiques ou adhérence entre elles, responsable d un obstacle à l éjection du ventricule gauche vers l aorte. Causes : Voici les 4 principales : Le rétrécissement aortique dégénératif (maladie de Mönckerberg), cause prédominante après 70 ans, qui est une atteinte idiopathique 3 des valves aortiques qui deviennent fibreuses et calcifiées. La bicuspidie aortique 4, anomalie congénitale, entraîne un vieillissement prématuré et obligatoire de la valve qui se calcifie avec l âge. Elle représente un tiers des rétrécissements aortiques chez l adulte. 2 - Signes cliniques Le rhumatisme articulaire aigu, compliquant une affection à streptocoque, de moins en moins fréquent du fait de l'antibiothérapie. Plus rarement, elle est congénitale. Elle reste asymptomatique pendant plusieurs années, puis on retrouve ensuite une dyspnée ou un angor, survenant à l effort. 3 Idiopathie: "maladie primitive agissant pour son propre compte". En réalité, au-delà de cette définition de dictionnaire, le qualificatif idiopathique est un "cache misère" du vocabulaire médical pour exprimer doctement qu'on est face à une affection dont on ignore la cause. 4 Une valve aortique normale est tricuspide.

22 22 A l auscultation on perçoit : - Un souffle systolique de type éjectionnel, rude, râpeux, maximal au foyer aortique, qui irradie le long de l aorte vers les vaisseaux du cou. - Une diminution voire une abolition de B2, signe spécifique qui signe la sévérité de la sténose. Pouls 3 - Diagnostic 4 - Evolution * La radiographie thoracique peut montrer les signes indirects d une hypertrophie ventriculaire gauche isolée et des calcifications valvulaires si elles sont présentes. * L échocardiographie précise l'anatomie valvulaire et l'étiologie du rétrécissement aortique et permet de quantifier le degré de sténose. Sans traitement, on risque de voir apparaître successivement : - Une dyspnée d'effort, ou un angor d'effort, voire une syncope d'effort - Une insuffisance cardiaque gauche, - puis une insuffisance cardiaque globale - Des troubles de conduction entre l'oreillette et le ventricule (avec un bloc auriculoventriculaire plus ou moins sévère voir p.33 à 35.) - Une endocardite infectieuse - Une embolie calcaire dans la circulation systémique - Une mort subite (25% des cas) 5 - Traitement Chirurgical, il se résume à remplacer la valve aortique par une prothèse mécanique ou biologique, si la surface de l orifice aortique est très réduite.

23 23 L endocardite infectieuse (ECN - 80) 1 - Généralités : Définition et étiologie L'endocardite infectieuse est secondaire à la greffe et la prolifération d'un agent infectieux (bactérien ou fongique) au niveau de l'endocarde valvulaire au cours d'une bactériémie. On en distingue deux formes : subaiguë et aiguë. - Les bactéries les plus souvent retrouvées sont Streptococcus viridans et Staphylococcus aureus. - La porte d'entrée est souvent un foyer infectieux dentaire, une septicémie dans un contexte chirurgical, ou de pose de cathéter veineux. La toxicomanie est une cause favorisante pour les endocardites aigues du cœur droit. - La maladie se développe de plus en plus fréquemment chez des sujets âgés. - Elle peut survenir chez des sujets sains, mais le risque est beaucoup plus élevé : - en cas de cardiopathie préexistante (valvulopathies aortique et mitrale, communication interventriculaire, persistance du canal artériel) - et chez des patients ayant des prothèses valvulaires. En l absence de traitement, l évolution conduit inévitablement à la mort. 2 - Signes cliniques On décrit 2 formes : * endocardite aiguë (exemple : l endocardite à Staphylococcus aureus). Le début est souvent brutal, avec des signes d insuffisance cardiaque et de choc septique. En cas de destruction des valves on retrouve des souffles de régurgitation mitral et aortique ; les embolies systémiques sont parfois révélatrices des formes végétantes. * endocardite subaiguë ou endocardite lente (maladie d'osler). Exemple : l endocardite à Streptococcus viridans) : le début est insidieux avec une fièvre au long cours, des sueurs nocturnes, des arthralgies, une altération de l état général. L'auscultation cardiaque montre une modification par rapport à l'état antérieur, en particulier l'apparition d'un souffle. 3 - Diagnostic Il est évoqué par la clinique: l endocardite infectieuse doit être soupçonnée chez tout patient se présentant avec un soufflé cardiaque dans un état fébrile et chez tout cardiaque connu présentant de la fièvre. L hémogramme révèlera une hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles. Surtout les hémocultures retrouvent la bactérie en cause. L'échocardiographie peut montrer soit des végétations, soit des mutilations au niveau des valves ou des cordages. 4 - Traitement L antibiothérapie doit être adaptée à l agent infectieux, et bactéricide. Elle est souvent efficace puisqu elle a fait baisser la mortalité de 100 à 30%. La cause principale d échec du traitement est le diagnostic tardif, souvent dû au début insidieux. La chirurgie cardiaque est indiquée devant une insuffisance cardiaque, une complication locorégionale comme un abcès, ou la résistance clinique à l infection traitée par une antibiothérapie adaptée.

24 24 Péricardite aiguë (ECN - 274) 1 - Définition Inflammation aiguë des feuillets du péricarde qui peut s'accompagner d'un épanchement dans la cavité péricardique de volume variable. 2 - Forme typique de la péricardite aigue bénigne du sujet jeune La péricardite survient dans un contexte infectieux récent ou actuel (épisode grippal quelques jours auparavant par exemple). La douleur thoracique est le signe majeur. Elle : - survient au repos - est aiguë, intense, précordiale, angoissante, non liée à l'effort - augmente lors de l'inspiration forcée, à la toux et lors du décubitus - est fréquemment soulagée par la position assise, penché en avant. La fièvre est habituelle. A l'auscultation on peut entendre le frottement péricardique, bruit systolo-diastolique, parfois confiné sur un seul des 2 temps, avec un timbre de cuir neuf caractéristique. 3 - Diagnostic A l'e.c.g. le sus-décalage du segment ST, diffus et concordant dans toutes les dérivations, reflète souvent une inflammation péricardique. L'échocardiographie est souvent normale ; elle recherche la complication principale : l'épanchement péricardique. 4 - Une complication: la tamponnade Un épanchement péricardique très abondant peut empêcher le cœur d'avoir son expansion diastolique normale, ce qui entraîne une insuffisance cardiaque grave par un phénomène d adiastolie. Le traitement est l'évacuation de l'épanchement par ponction en urgence. Elle est évoquée devant un collapsus avec turgescence des veines jugulaires et cyanose intense. 5 - Traitement On soulage la douleur en administrant de l aspirine à forte dose ou des antiinflammatoires non stéroïdiens. Si possible, on traite la cause sous-jacente, en cas de maladie inflammatoire systémique. 6 - Autres causes de péricardite Elles sont très nombreuses. Ici nous citons seulement les péricardites : - survenant dans le cadre d'une infection (tuberculose, septicémies) - néoplasiques (tumeur du péricarde ou du voisinage, métastases). - survenant 3 semaines à 3 mois après un infarctus (Syndrome de Dressler).

25 25 Angor (ECN - 132) 1 - Définition, mécanisme, facteur de risque L'angor est une douleur intermittente consécutive à l'apparition d'une ischémie myocardique. Le cœur est vascularisé par les artères coronaires qui lui apportent le sang riche en oxygène. Le débit des coronaires dépend de la résistance des vaisseaux coronaires et de la pression aortique. Lorsqu'il y a une augmentation des résistances, par rétrécissement de la lumière coronaire secondaire à l'athérome 5 (95% des cas), le cœur passe en métabolisme anaérobie, ce qui produit des molécules qui induisent la sensation douloureuse. Facteurs de risque Les facteurs de risque de l athérome sont le sexe masculin, l'âge, le tabagisme, la surcharge pondérale, l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et un taux élevé de cholestérol. 2 - Clinique J'ai eu mal là Comme si on me serrait. Je ne lui dis pas que ça me fait aussi mal dans les mâchoires et au bras, il va me prendre pour une cinglée! On distingue : 2.1- L angor d effort, où la douleur est : - de survenue rapidement progressive - en étau, en barre, constrictive, ou comme une "brûlure" - de siège rétro sternal haut - elle irradie dans le bras gauche, la mâchoire, ou le poignet gauche (signe du bracelet) - parfois intense et angoissante (sentiment de mort imminente) - déclenchée par l'effort, souvent la marche (en particulier marche contre le vent), parfois par un stress aigu, une émotion - par le froid (se coucher l'hiver dans des draps froids), ou après un repas. 5 Dans l'athérome des plaques de cholestérol déposées sur les parois des artères les obstrue, qu'il s'agisse des coronaires, des artères des membres, de l'appareil digestif, du rein, du cerveau.

26 26 - reproduite par un effort similaire, ce qui définit un seuil ischémique, similaire au périmètre de marche dans l artérite des membres inférieurs - soulagée rapidement en moins de 2 minutes par l'arrêt de l'effort ("signe de la devanture" 6 ) - elle empêche la poursuite de l effort - si le patient porte sur lui de la trinitrine, il supprime en moins d une minute sa douleur en prenant une bouffée de spray de trinitrine, ou en croquant un comprimé de trinitrine Un équivalent de la douleur angineuse est un blocage de la respiration (blockpnée) ou une dyspnée L angor de repos (ou instable) qui traduit un arrêt de perfusion myocardique d apparition spontanée, sans qu'il y ait d'effort, par thrombose et/ou spasme des artères coronaires. L'examen clinique - est le plus souvent normal en dehors des épisodes douloureux - montre rarement des signes d'insuffisance cardiaque associés (crépitants des bases témoignant de risque d'œdème aigu du poumon = voir ce chapitre) - recherche des signes d'atteinte athéromateuses des vaisseaux du cou et des membres (voir sujet correspondant). 3 - Diagnostic L'E.C.G., lorsqu'il est fait en dehors d'une crise, peut suggérer d'emblée des signes d'ischémie (sous décalage ST), mais il est normal dans un cas sur deux. Souvent c'est seulement l'e.c.g. à l'effort (marche sur tapis roulant, ou vélo) qui fait apparaître les signes d'ischémie (et parfois déclenche la douleur 7 ) qui impose le diagnostic. On peut documenter l ischémie par une scintigraphie myocardique à l effort et une échographie cardiaque de stress. Une fois le diagnostic d angor posé, la coronarographie est l'examen de référence pour visualiser les sténoses des artères coronaires et proposer un traitement par angioplastie ou pontage aortocoronarien. 4 - Traitement * Le traitement de fond est celui de la maladie athéromateuse par une action de prise en charge des facteurs de risque et un traitement médicamenteux anti-athéromateux. * Le traitement symptomatique de la crise est l'administration de dérivés nitrés à action rapide en sublingual (trinitrine) ou en spray. * En cas d angor peu invalidant, on proposera un traitement médical par des agents bradycardisants, comme les béta-bloquants. * En cas d angor invalidant, en fonction de la localisation des lésions coronaires, le traitement est selon les cas : - une dilatation de la coronaire, avec angioplastie, c'est-à-dire la pose d'une endoprothèse (encore appelée stent), - une approche chirurgicale par pontages coronariens. 6 Le patient qui fait une crise d'angor dans une rue commerçante s'arrête devant une devanture pour attendre discrètement que la douleur cède. 7 Il faut préciser que lors d'une épreuve d'effort on ne cherche pas à reproduire la douleur, l'apparition d'un sous-décalage du segment ST est un renseignement amplement suffisant pour affirmer l'insuffisance coronarienne.

27 Définition Infarctus du myocarde (ECN - 132) L'infarctus du myocarde est une nécrose d origine ischémique du muscle cardiaque. Il correspond généralement à l occlusion brutale d'une artère coronaire par un thrombus. Il peut être la première manifestation d'une maladie coronaire (infarctus inaugural), ou survenir après une période d'angor stable. Il s intègre dans le grand cadre nosologique des syndromes coronariens aigus qui associent infarctus et angor instable. 2 - Signes cliniques La douleur est : - de survenue spontanée, au REPOS ; exceptionnellement en rapport avec l effort, où elle survient à la récupération d un effort intense - brutale - en étau, en barre, constrictive ou comme une "brûlure" - de siège précordial, rétro sternal, diffuse - irradiante dans le bras gauche, la mâchoire, l'épigastre, le poignet (signe du bracelet) - très intense (sentiment de mort imminente) - durable (en pratique plus de 20 minutes) - peu ou pas soulagée par la prise Trinitrine, si le patient en dispose. A la douleur peuvent être associés : - des sueurs - une fébricule d apparition retardée (> 24 h) - une agitation du fait de la douleur et de l'inquiétude - des nausées et des vomissements - des troubles du rythme pouvant faire mourir de façon subite (fibrillation ventriculaire) - une élévation de la pression artérielle. 3 - Diagnostic L'E.C.G. S'il est effectué alors que le patient souffre, il permet le plus souvent de faire le diagnostic (sus-décalage persistant de ST), et de localiser la topographie de l'infarctus du myocarde. Plus tardivement, généralement après la 4 ème heure, l'onde Q de nécrose apparaît. Les examens biologiques Ils sont peu utiles en urgence car leurs variations sont trop tardives pour faire le diagnostic, ils permettent par contre la validation à posteriori du diagnostic, et leur élévation a un intérêt pronostique : - l'augmentation des CPK est précoce, mais non spécifique. Le dosage des iso-enzymes CPK-MB est par contre très spécifique, dès la 3 ème -4 ème heure de la nécrose, avec retour à la normale vers la 48 ème heure. - la Troponine (T ou I) est un marqueur très sensible et très spécifique dont le dosage a remplacé celui des CPK dans la plupart des centres de cardiologie. L'échocardiographie cardiaque réalisée immédiatement présente un grand intérêt dans les formes difficiles, pouvant montrer des anomalies au niveau de la zone infarcie, et d éventuelles complications, comme la régurgitation mitrale.

28 Complications De graves complications peuvent survenir au cours d'un infarctus : - mort subite par trouble du rythme ventriculaire ou rupture cardiaque - troubles du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) - collapsus - œdème aigu du poumon - embolies : pulmonaire, thrombose artérielle, par embolie dans la circulation systémique. 5 - Traitement La prise en charge comprend 3 axes principaux : * Calmer la douleur * Mettre en route un traitement anti-thrombotique puissant, associant des antiagrégants plaquettaires aux anticoagulants pour prévenir une réocclusion de la coronaire, en cas de recanalisation spontanée ou thérapeutique * Reperfuser le myocarde en désobstruant la coronaire obstruée ; selon les cas par une fibrinolyse intraveineuse, ou angioplastie coronaire avec pose de stent. Le pontage aorto-coronarien n a pas sa place dans la prise en charge de l infarctus. * Limiter les conséquences de l'ischémie par des bétabloquants et prévenir la dilatation du ventricule gauche par des vasodilatateurs artériels. 1 - Généralités Hypertension artérielle (ECN - 130) L'hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression systolique > 14 cm de Hg et/ou une pression diastolique > 9 cm de Hg. C'est une affection fréquente, facteur de risques vasculaires. Elle touche au minimum 10 millions de personnes en France. Dans 95 % des cas l'hypertension est dite essentielle 8 (sans cause précise), en fait très souvent liée à d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire comme la surcharge pondérale, le diabète, l'hypercholestérolémie, le tabagisme ; elle est souvent d'origine familiale. Plus rarement elle est secondaire à une affection traitable (guérir cette affection guérit l'hta) : - coarctation de l'aorte (rétrécissement congénital de l'aorte dans le thorax) - sténose d'une artère rénale, - tumeur surrénalienne sécrétrice d'aldostérone (syndrome de Conn), ou de cortisol (syndrome de Cushing), ou de catécholamines (phéochromocytome) 2 - Circonstances de découverte C'est la prise de la tension artérielle dans des conditions soigneuses d'examen qui fait découvrir l'hypertension artérielle (voir vos cours et l'atelier vasculaire). L'HTA peut être découverte dans différentes conditions : * lors d'un examen systématique (médecine du travail, bilan avant de souscrire une assurance, etc.) * à l'occasion d'un examen clinique de routine chez un patient venant consulter pour des troubles sans lien avec l'hypertension * devant des symptômes qui sont des complications de l'hypertension 8 Essentielle: cet adjectif a le même sens que le mot idiopathique (voir note 3 page 21).