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1 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008

2 Tous droits réservés. Aucune section de la présente publication ne peut être reproduite ni transmise sous quelque forme que ce soit, ni par quelque procédé électronique ou mécanique que ce soit, y compris les photocopies et les enregistrements, ou par tout autre moyen de stockage d information et de recherche documentaire, qui existe ou non à l heure actuelle, sans le consentement écrit de l auteur qui en possède les droits. Ne sont cependant pas soumises à cette règle les personnes désirant citer de brefs passages pour une publication dans une revue, un journal ou encore pour une émission radiodiffusée ou télédiffusée. Les demandes d autorisation doivent être acheminées à : Institut canadien d information sur la santé 495, chemin Richmond ureau 600 Ottawa (Ontario) K2A 4H6 Téléphone : Télécopieur : IN (PDF) 2007 Institut canadien d information sur la santé Comment citer ce document : Institut canadien d information sur la santé, Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008, Ottawa, ICI, This publication is also available in English under the title Canadian Coding tandards for ICD-10-CA and CCI for IN (PDF)

3 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008 Table des matières Remerciements... i Introduction... iii Normes de codification générales de la CIM-10-CA... 1 Définitions du problème principal et d un autre problème pour le NIA... 1 Codification des problèmes principaux et des autres problèmes pour le NIA... 3 Définitions des types de diagnostic pour la DCP... 5 Diagnostics d importance équivalente pécificité Utilisation des résultats d un test diagnostique pour la codification Convention d utilisation de la dague et de l astérisque Affections aiguës et chroniques Conditions imminentes ou menaçantes ymptômes ou conditions sous-jacents Affections suspectées, diagnostic possible ou incertain (Q) Directives sur l utilisation d un code supplémentaire et la codification séparée équelles Admissions via le service des urgences Interventions annulées Normes de codification générales de la CCI élection des interventions à codifier des sections 1, 2 et 3 pour le NIA élection des interventions à codifier de la section 1 pour la DCP élection des interventions à codifier des sections 2 et 3 pour la DCP élection des interventions à codifier de la section Codes composés dans la CCI Codes multiples dans la CCI Prélèvement de tissu en vue d une fermeture, d une réparation ou d une reconstruction Interventions diagnostiques et thérapeutiques combinées Contrôle d une hémorragie Destruction ou excision de tissu aberrant ou ectopique Chirurgie de réduction d une lésion volumineuse Interventions abandonnées Échecs d intervention Changement de plan au cours d une intervention Interventions converties Interventions reprises Interventions endoscopiques Interventions d imagerie diagnostique... 57

4 Chapitre I Certaines maladies infectieuses et parasitaires Infections Micro-organismes résistant aux médicaments epticémie Maladies dues au virus de l immunodéficience humaine (VIH) Hépatite virale Chapitre II Tumeurs Tumeur primitive avec métastases Tumeurs primitives à sièges multiples indépendants Tumeurs secondaires Tumeur maligne de siège non précisé Tumeurs des tissus lymphoïdes, hématopoïétiques et tissus apparentés Tumeurs s étendant dans les tissus adjacents Tumeurs du tissu ectopique Tumeurs dont les limites se chevauchent (sites contigus) Admissions à la suite d un diagnostic de cancer Complications d une maladie maligne Tumeurs malignes récurrentes Interventions diagnostiques et thérapeutiques pertinentes à la codification des tumeurs Chapitre IV Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Diabète sucré Diabète sucré et hyperglycémie Hypoglycémie dans les cas de diabète sucré Coma dans les cas de diabète sucré Diabète sucré comme comorbidité après l admission Diabète sucré et grossesse Déshydratation Chapitre VI Maladies du système nerveux Résection intracrânienne de lésions ou de tumeurs Révision des systèmes de dérivation du LCR (ventricule, tronc cérébral, canal rachidien) Crises d épilepsie Déficits neurologiques à la suite d un accident vasculaire cérébral Chapitre IX Maladies de l appareil circulatoire Hypertension et conditions associées yndrome coronarien aigu (CA) Intervention coronaire percutanée (ICP) Traitement thrombolytique Infarctus aigus du myocarde comme complication d une intervention chirurgicale et de la période périopératoire Infarctus aigu du myocarde survenant durant la période postopératoire Angine de poitrine Cardiopathie ischémique chronique Complications des pontages aortocoronariens (PAC) Arrêt cardiaque

5 Accidents vasculaires cérébraux (AVC) et accidents ischémiques transitoires (AIT) Maladie vasculaire périphérique Anévrismes Fibrillation auriculaire postopératoire Insuffisance cardiaque postopératoire Chapitre X Maladies de l appareil respiratoire Pneumopathie lobaire Pneumonie chez les patients souffrant de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Asthme Résection d une lésion nasale (polypes) Réparations nasales Ventilation artificielle Chapitre XI Maladies de l appareil digestif élection des attributs pour les réparations d hernie Gastroentérite et diarrhée Varices oesophagiennes hémorragiques Hémorragie digestive Oesophago-gastro-duodénoscopie diagnostique Interventions diagnostiques par coloscopie Chapitre XII Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Cellulite Chapitre XIII Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Arthrectomie et arthroplastie Excision (de lésion) de l os, des tissus mous et de la peau Réduction, fixation et fusion de fracture d une articulation Fractures Arthrose Rétrécissement du canal médullaire Chapitre XIV Maladies de l appareil génito-urinaire Péritonite due à une dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) Ménorragie comme diagnostic principal Chapitre XV Grossesse, accouchement et puerpéralité Mort intra-utérine Grossesse se terminant par un avortement Poursuite de la grossesse après avortement/réduction sélective de fœtus dans les grossesses multiples Complications consécutives à un avortement et à une grossesse extra-utérine ou molaire Infection par les streptocoques du groupe /sujet porteur au cours de la grossesse Accouchement complètement normal Grossesses multiples

6 élection du sixième caractère pour la codification de l obstétrique Accouchement avec antécédents de césarienne antérieure équence des codes de diagnostic en obstétrique oins maternels liés au fœtus et à la cavité amniotique et problèmes possibles posés par l accouchement Rupture prématurée des membranes Travail avant terme Travail prolongé Travail trop rapide Dystocie Travail et accouchement compliqués d une détresse fœtale Hémorragie du post-partum Complications de l anesthésie au cours du travail et de l accouchement Dilatation et curetage Interventions associées à l accouchement Chapitre XVI Certaines affections dont l origine se situe dans la période périnatale Faible poids à la naissance Asphyxie fœtale et obstétricale Détresse respiratoire du nouveau-né Ictère néonatal epticémie confirmée et risque de septicémie chez le nouveau-né Traumatisme à la naissance Chapitre XIX Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Réactions indésirables et empoisonnements Lésion traumatique intracrânienne AI et lésion traumatique de la tête AI Fracture du crâne et lésion intracrânienne Plaies ouvertes Fractures Fermées versus ouvertes Traitement des fractures Luxations Lésions des vaisseaux sanguins Lésions significatives lessures par écrasement Lésions bilatérales rûlures et corrosions Étendue de la surface corporelle touchée par une brûlure Attribution du diagnostic principal et du diagnostic du problème principal dans le cas de brûlures multiples rûlures touchant plusieurs régions corporelles rûlures et corrosions dues à des substances à usage topique ou à une irradiation Ordre de codification des lésions multiples en fonction du degré de gravité Attribution de codes pour des lésions superficielles multiples Attribution de codes pour plusieurs types de lésions importantes touchant une seule région corporelle

7 Attribution de codes pour plusieurs types de lésions touchant plusieurs régions corporelles Codification des lésions multiples non spécifiques Visites aux urgences Complications précoces de traumatismes Lésions traumatiques récentes versus anciennes Conditions et complications postopératoires Complications de soins chirurgicaux et médicaux, NCA ignes et symptômes postopératoires Rejet ou échec d organes, de greffons et de lambeaux transplantés Complications liées aux prothèses, aux implants ou aux greffes Organisation et typage des complications Hémorragie, perforation ou lacération durant une intervention Corps étrangers intravasculaires Chapitre XX Causes externes de morbidité et de mortalité Codes de causes externes Lieu de l événement Type d activité Chapitre XXI Facteurs influant sur l état de santé et motifs de recours aux services de santé Évaluation préalable au traitement Admission pour observation Admission pour examen de contrôle Admission pour convalescence Dépistage de maladies précises Ablation d un organe à titre prophylactique Codification des visites pour le NIA, services de réadaptation Admission en vue de l administration d une chimiothérapie, d une pharmacothérapie et d une radiothérapie Admission pour insertion d un dispositif d accès vasculaire Admission pour transfusion sanguine oins palliatifs Nourrissons et mères en pension à l hôpital Antécédents personnels et familiaux de tumeurs malignes Chapitre XXIII Codes provisoires pour la recherche et les affectations temporaires yndrome d inflammation systémique Annexe A Ressources... A-1 Normes de codification générales de la CCI... A-1 Définitions de greffons et de lambeaux... A-1 Chapitre I Certaines maladies infectieuses et parasitaires... A-2 Micro-organismes résistants aux médicaments... A-2 Hépatite virale... A-3 Chapitre IV Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques... A-6 Diabète sucré... A-6 Chapitre IX Maladies de l appareil circulatoire... A-16 yndrome coronarien aigu (CA)... A-16

8 Accidents vasculaires cérébraux (AVC) et accidents ischémiques transitoires (AIT)... A-19 Fibrillation auriculaire... A-20 Chapitre X Maladies de l appareil respiratoire... A-21 Pneumonie lobaire... A-21 Asthme... A-21 yndrome de détresse respiratoire de l adulte... A-21 Chapitre XI Maladies de l appareil digestif... A-22 Interventions diagnostiques par coloscopie... A-22 Chapitre XII Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous cutané... A-23 Cellulite... A-23 Chapitre XIII Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif... A-23 Arthrose... A-23 Rétrécissement du canal médullaire... A-24 Chapitre XIV Maladies de l appareil génito-urinaire... A-25 Relâchement du plancher pelvien... A-25 Chapitre XV Grossesse, accouchement et puerpéralité... A-27 Âge gestationnel... A-27 Trimestres... A-27 Chapitre XVI Certaines affections dont l origine se situe dans la période périnatale... A-28 Asphyxie foetale et obstétricale... A-28 Détresse respiratoire du nouveau-né... A-29 Ictère néonatal... A-30 Chapitre XIX Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes... A-31 Lésions par écrasement... A-31 Chapitre XXIII Codes provisoires pour la recherche et les affectations temporaires... A-32 yndrome de la réponse inflammatoire systémique (RI) ou syndrome d inflammation systémique... A-32 Annexe Interventions signalées Annexe C Historique des changements apportés aux normes de codification... C-1 Annexe D Attributs obligatoires de la CCI... D-1 Annexe E Règles de vérification des classifications... E-1 Annexe F1 Références aux diagnostics de type (3) obligatoires énoncés dans les normes...f-1 Annexe F2 Références aux diagnostics de type (3) facultatifs énoncés dans les normes...f-11 Annexe G Codes de la section I de la CCI ayant des interventions génériques sous 50 qui ont des répercussions sur le GMA+... G-1

9 Remerciements Remerciements L Institut canadien d information sur la santé souhaite remercier les personnes suivantes et souligner leur participation aux Normes canadiennes de codification pour la CIM-10-CA et la CCI 2008 : Comité consultatif national sur la codification de la CIM-10-CA et de la CCI Maureen Aucoin Nova cotia Department of Health, Nouvelle-Écosse Roxanne aldwin askatchewan Health, askatchewan Terry Kodybka Ministère de la anté et des oins de longue durée de l Ontario, Ontario Pat ooth Ministère de la anté et des ervices sociaux, Territoires du Nord-Ouest hirley Groenen Alberta Health and Wellness, Alberta Rosalie Haire Newfoundland and Labrador Centre for Health Information, Terre-Neuve-et-Labrador Andrée Martin Desjardins Ministère de la anté du Nouveau-runswick, Nouveau-runswick Anne Mosher affin Regional Hospital, Nunavut Heather Murphy Queen Elizabeth Hospital, Île-du-Prince-Édouard Eileen Oleski anté Manitoba, Manitoba Alain aucier Ministère de la anté et des ervices sociaux, Québec Wendy White Whitehorse General Hospital, Yukon Donna Wong Lions Gate Hospital, Colombie-ritannique Nous remercions également les nombreux réviseurs de toutes les provinces et de tous les territoires pour leur appui continu et leurs contributions. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008 i

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11 Introduction Introduction Les Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI, 2008 sont conçues pour être utilisées avec la version 2007 de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision, Canada (CIM-10-CA) et avec la Classification canadienne des interventions en santé (CCI). Format des normes Chacune des normes présente : Les énoncés principaux dans des encadrés ombrés; Des exemples qui expliquent chacun des énoncés principaux. Ces normes s appliquent à toutes les séries de données soumises à la ase de données sur les congés des patients (DCP) et au ystème national d information sur les soins ambulatoires (NIA). Les énoncés principaux et les exemples sont précédés d un symbole qui indique si l énoncé s applique uniquement à la DCP, au NIA ou aux deux bases de données. Il n est pas facile de choisir le symbole (DCP ou NIA), car chaque norme peut s appliquer à l une ou l autre des deux bases de données. Voici les trois symboles : DCP uniquement NIA uniquement DCP et NIA Les exemples incluent le type de diagnostic chaque fois que les cas sont suffisamment détaillés pour le déterminer. Le typage de diagnostic pour la DCP et l identification des problèmes pour le NIA sont précisés dans les exemples à l aide des codes suivants : (M) diagnostic principal (1) diagnostic de type (1) (2) diagnostic de type (2) (3) diagnostic de type (3) (9) diagnostic de type (9) (0) diagnostic de type (0) (W) diagnostic de type (W) (X) diagnostic de type (X) (Y) diagnostic de type (Y) PP diagnostic du problème principal AP diagnostic d un autre problème Au besoin, une information clinique et des composantes sur l intervention sont fournies, de même que des exceptions, le cas échéant. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008 iii

12 Introduction Il est plus facile de comprendre les normes lorsqu on les lit dans leur intégralité. Chaque encadré peut contenir plus d un énoncé et chaque norme peut contenir plus d un encadré. Ces encadrés et énoncés sont présentés dans un ordre logique. Chaque énoncé s applique à l ensemble de la norme à laquelle il se rapporte. Modifications L ICI continue de mettre au point des modifications et de nouvelles normes en collaboration avec les divers territoires et provinces du Canada. Quelques nouvelles normes adaptées de documents provinciaux ont été incorporées dans les normes nationales. Le terme «modifié» suivi d une année apparaît à droite du titre d une norme lorsque : de nouvelles directives ont été ajoutées à la norme; des changements de formulation ont été apportés pour clarifier la directive; et/ou des exemples ont été modifiés ou ajoutés. Les normes ne sont pas «modifiées» lorsque les changements se limitent à la mise en forme du texte ou à l ajout d hyperliens. Les normes de codification feront l objet de révisions régulières de façon à répondre aux besoins en information sur la santé. Qualité des données Les normes de codification visent à compléter les règles de classification de la CIM-10-CA et de la CCI en fournissant une information complémentaire qui ne pouvait pas être incluse dans les classifications elles-mêmes. Les utilisateurs de ce document doivent avoir reçu une formation en matière de collecte de données pertinentes à partir de dossiers cliniques, et savoir utiliser la CIM-10-CA et la CCI. Le dossier clinique sert de source à la codification des données sur la morbidité. elon les études de seconde saisie, la documentation inadéquate est l une des causes responsables des problèmes de qualité des données dans la classification des diagnostics, des problèmes et des interventions. Du point de vue de la collecte des données, la documentation inadéquate se divise en deux catégories : 1. Il existe des lacunes dans la documentation. «Une documentation complète, claire et précise constitue la base de la codification rigoureuse de tous les types de dossiers médicaux» i [traduction]. Les lacunes dans la documentation résultent des éléments suivants : Renseignements non inscrits au dossier par le dispensateur de soins; Manque de détails ou de précision; Renseignements contradictoires ou incompatibles; Documents illisibles; Documents manquants. i. Ellen MacDonald, «etter Coding through Improved Documentation: trategies for the Current Environment», Journal of AHIMA, vol. 70, n 1 (janvier 1999), p iv Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008

13 Introduction Certaines lois provinciales et territoriales sur les hôpitaux prévoient des règlements précisant les éléments qui doivent être inclus dans le dossier du patient. Habituellement, la législation désigne le Conseil d administration comme étant responsable de s assurer que les exigences sont respectées. i le dossier ne contient pas suffisamment de renseignements pour la sélection d un code, le codificateur doit consulter le dispensateur de soins de santé. Les normes canadiennes de codification ne peuvent fournir de directive en compensation d une documentation incomplète. 2. L établissement de santé ne fournit pas au codificateur tous les documents nécessaires. Afin de garantir la qualité de leurs données, les établissements de santé doivent s assurer que les codificateurs ont accès à la documentation nécessaire pour la sélection précise des codes. Des processus (comme les dossiers mixtes et le recrutement de codificateurs qui travaillent à partir de régions éloignées) ont dû être créés pour remédier aux problèmes de recrutement, aux délais plus courts de soumission des données et à l adoption du dossier de santé électronique; cependant, ces processus empêchent les codificateurs d accéder à toute la documentation pertinente. L ICI recommande aux établissements d adopter des politiques internes qui déterminent les documents de base auxquels les codificateurs doivent avoir accès pour des raisons de collecte de données de qualité. Le tableau ci-dessous dresse la liste des documents pertinents recommandés par l ICI pour la collecte et la classification des données à partir de la CIM-10-CA et de la CCI. ien que les établissements n utilisent pas tous la même terminologie pour désigner chaque composante du dossier de santé, les codificateurs sauront quels dossiers ou documents sont nécessaires. Documents sources recommandés pour la qualité des données de la collecte et la classification des données à l aide de la CIM-10-CA et de la CCI Type de cas Exigences relatives à la documentation Intervention Résumé à la sortie (cas complexes) chirurgicale Remarques sur les antécédents et l examen physique Notes d évolution Compte rendu d opération (avec diagnostic postopératoire) Rapport d anesthésie (pour connaître les éléments de données sur l heure se rapportant au bloc opératoire) Rapport de pathologie Rapports de consultation Rapports d imagerie diagnostique (pour plus de précision) Intervention médicale Résumé à la sortie (avec diagnostics finaux) Remarques sur les antécédents et l examen physique Notes d évolution Rapports de consultation Rapports sur les interventions (p. ex. cathétérisme cardiaque et ventilation artificielle) Rapports d imagerie diagnostique et résultats des analyses de laboratoire (pour plus de précision) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008 v

14 Introduction Documents sources recommandés pour la qualité des données de la collecte et la classification des données à l aide de la CIM-10-CA et de la CCI Type de cas Exigences relatives à la documentation Décès Résumé à la sortie (avec diagnostics finaux) Rapport d autopsie provisoire (le cas échéant) Remarques sur les antécédents et l examen physique Notes d évolution Rapports de consultation Rapports d imagerie diagnostique et résultats des analyses de laboratoire (pour plus de précision) oins Dossier prénatal obstétricaux Résumé du travail et dossier de l accouchement ou de l intervention Rapport d anesthésie Nouveau-né Dossier de la mère ou copie du dossier de l accouchement Examen physique du nouveau-né Visites au service d urgence ou en consultation externe Chirurgie d un jour Dossier du service d urgence ou de la consultation externe (avec diagnostics finaux) Rapports des tests diagnostiques Dossier de la consultation externe (avec diagnostics finaux) Remarques sur les antécédents et l examen physique Compte rendu d opération (avec diagnostic postopératoire) Rapport d anesthésie (pour connaître les éléments de données sur l heure se rapportant au bloc opératoire) Rapport de pathologie Utilisation de la version PDF des normes de codification Le document PDF des normes de codification en version électronique est facile à consulter. Vous pouvez lancer une recherche dans ce document selon l une des méthodes suivantes : Ouvrez la table des matières afin d obtenir la liste de chaque norme par titre et son hyperlien respectif; Cliquez sur les jumelles situées sur la barre d outils (Rechercher) afin de lancer une recherche par phrase ou par code. Vous pouvez également copier des parties du texte PDF en surlignant le texte à l endroit souhaité, selon les options du logiciel. Des hyperliens ont été insérés dans le document afin de permettre un accès rapide à d autres normes, au besoin. vi Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008

15 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Normes de codification générales de la CIM-10-CA Définitions du problème principal et d un autre problème pour le NIA Problème principal (PP) En vigueur depuis 2002, modifié en 2007, 2008 Le «problème principal» correspond au problème que l on considère comme la raison de la visite du client la plus importante sur le plan clinique. Ce problème nécessite une évaluation, un traitement ou il doit être géré. Il peut s agir d un diagnostic, d un état, d un problème ou d une circonstance. Le dispensateur de soins de santé détermine le «problème principal» à la fin de la visite. Par dispensateur, on entend un médecin ou un autre professionnel de la santé responsable de dispenser des soins au client (p. ex. professionnels paramédicaux). Lorsque l on croit que plusieurs problèmes font partie de la raison principale pour laquelle des services de soins ambulatoires ont été fournis, le problème principal est celui qui a exigé la plus grande utilisation de ressources. L entrée doit être un code valide de la CIM-10-CA. Dans le cas des patients qui ont quitté l établissement sans avoir été examinés, le problème principal reste celui énoncé par le patient à son arrivée. Cette situation peut se produire n importe quand au cours de sa visite. Autre problème (AP) Les «autre problèmes» représentent les problèmes, les états ou les circonstances qui coexistent au moment de la visite et qui influencent les besoins du client en matière de traitement ou de soins. Il est possible d inscrire les autres problèmes sur l abrégé de soins ambulatoires seulement s ils ont une incidence sur la visite, si une norme précise de le faire dans les Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI ou si la directive est donnée dans la classification même. Remarque : La documentation rédigée par les professionnels paramédicaux, soit les infirmières, les membres de l équipe d intervention des urgences, les physiothérapeutes, qui ne sont pas les dipensateurs du service principal, peut être utilisée pour déterminer les autre problèmes. Les maladies chroniques et les conditions déjà traitées et qui ne sont plus présentes chez le patient ne sont pas recueillies à titre d autres problèmes, à moins qu une directive en ce sens soit précisée dans les Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI ou dans la classification même. Classer les autres problèmes en fonction de leur répercussion sur les services fournis au moment de la visite. L entrée doit être un code valide de la CIM-10-CA. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI

16 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Les codes pour les autres problèmes comprennent les codes de causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98) et ceux des lieux de l événement (U98). Reportez-vous également aux normes de codification Codes de causes externes et Lieu de l événement. M. K se présente au service des urgences avec une toux et une fièvre. Il est traité pour une pneumonie. L infirmière a noté que le patient est atteint d un diabète de type 2 connu depuis de nombreuses années. Il souffre également de coronaropathie. Code NIA Description J18.9 E11.52 I25.19 PP AP AP Pneumopathie, sans précision Diabète sucré de type 2 avec complications vasculaires précisées Cardiopathie artérioscléreuse d un type non précisé de vaisseau, vaisseau d origine ou greffon Normalement, les maladies chroniques ne sont pas recueillies en tant qu autre problème. Toutefois, il faut toujours codifier le diabète sucré, même si les soins prodigués au cours de cet épisode ne visent pas cette condition en particulier. La documentation rédigée par les professionnels paramédicaux qui ne sont pas les dispensateurs du service principal peut être utilisée pour déterminer les autre problèmes. Reportez-vous aussi à la norme de codification Diabète sucré. M me L. se présente à la clinique d oncologie pour une séance de chimiothérapie pour traiter une tumeur maligne de la bronche souche gauche. Code NIA Description Z51.1 C34.01 PP AP éance de chimiothérapie pour tumeur Tumeur maligne de la bronche souche gauche Il est obligatoire d inscrire un code supplémentaire à titre d autre problème pour la tumeur maligne. Reportez-vous également à la norme de codification Admission en vue de l administration d une chimiothérapie, d une pharmacothérapie et d une radiothérapie. M. X. se présente au service des urgences avec des douleurs thoraciques. Après observation et examens diagnostiques, on conclut que les douleurs thoraciques ne sont pas d origine cardiaque. Le diagnostic à la sortie du service des urgences est «douleurs thoraciques non cardiaques, reflux gastrooesophagien probable». Code NIA Description R07.4 (Q) K21.9 PP AP Douleur thoracique, sans précision Reflux gastrooesophagien sans oesophagite Les diagnostics suspectés, discutables, à éliminer, possibles, probables ou autres peuvent être recueillis en tant qu autres problèmes; dans de tels cas, utilisez le préfixe «Q». 2 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008

17 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Codification des problèmes principaux et des autres problèmes pour le NIA En vigueur en 2002, modifié en 2008 Pour être classés en tant que problème principal (PP), les diagnostics doivent être appuyés par la documentation fournie par le médecin (ou le dispensateur responsable). Le NIA reconnaît que les professionnels paramédicaux de la santé (p. ex. les infirmières, les intervenants en gestion de crise et les physiothérapeutes) peuvent être les principaux dispensateurs de services, voire les seuls. Lorsque le principal dispensateur de services n est pas un médecin, la documentation d un professionnel paramédical de la santé peut servir à sélectionner le problème principal. Lorsque le principal dispensateur de services est un médecin, la documentation de professionnels paramédicaux de la santé peut être utilisée pour sélectionner le code d un problème secondaire. Les diagnostics qui apparaissent uniquement sur un certificat de décès, un rapport d examen médical ou les consultations préopératoires en anesthésie se qualifient en tant qu autres problèmes lorsqu ils respectent la définition d un autre problème (AP). Les conditions consignées dans les notes des infirmières, les rapports de pathologie, les résultats de laboratoire, les profils pharmaceutiques, les rapports d examens radiologiques, les rapports d examens par imagerie nucléaire et les rapports d autres examens similaires sont des outils utiles lorsqu ils ajoutent clairement de la précision pour la sélection d un code approprié pour le diagnostic, selon les conditions consignées dans les notes du médecin ou du dispensateur responsable. Déterminez le problème principal à partir de la documentation en identifiant soit : l énoncé (formulé) diagnostic final; un symptôme, un signe ou un résultat de test anormal en l absence d énoncé (formulé) d un diagnostic final; la raison précise de la visite (p. ex. examen de contrôle, traitement, observation en raison d une affection suspectée ou évaluation préopératoire). Indiquer le problème principal comme premier code de diagnostic sur l abrégé. Codifier toujours avec le plus grand souci de précision en vous fiant à la documentation. Reportez-vous également à la norme de codification pécificité et Affections suspectées, diagnostic possible ou incertain (Q). Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI

18 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Énoncé définitif (formulé) du diagnostic Une femme se présente avec une hématémèse. L investigation révèle qu elle est due à un ulcère aigu de l estomac (avec hémorragie). La patiente prend des AIN pour une autre maladie non reliée à l ulcère. Le médecin a indiqué au dossier «saignement gastrique lié aux AIN». Code NIA Description K25.0 Y45.3 PP AP Ulcère de l estomac, aigu avec hémorragie Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AIN] ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique Un code de cause externe peut être assigné avec tout autre code lorsqu il décrit un facteur contribuant à la condition ou au trouble (tel que l effet indésirable des AIN qui provoque le saignement d un ulcère). Attribuez un code supplémentaire de cause externe provenant du chapitre XX Causes externes de morbidité et de mortalité lorsque le problème principal ou autre est codifié comme une lésion traumatique du chapitre XIX Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes. Attribuez un code supplémentaire pour décrire le lieu où la blessure s est produite. Reportez-vous également aux normes de codification Codes de causes externes et Lieu de l événement. Une décoratrice d intérieurs tombe d une échelle en peignant le salon d un client. Elle subit une fracture fermée de l humérus distal. Code NIA Description PP W11 U98.0 U99.2 AP AP AP Fracture d une partie non précisée de l extrémité inférieure de l humérus, fermée Chute sur ou d une échelle Lieu de l événement, domicile En exerçant un travail à des fins lucratives (facultatif) ymptôme, signe ou résultat de test anormal Un homme qui s est récemment disputé avec sa femme se présente aux urgences en se plaignant de vertiges aigus. Lors de l examen, le médecin constate que la tension artérielle du patient est élevée et note la dispute comme étant la cause des vertiges. Il n y a pas eu de diagnostic d hypertension. Un suivi est organisé avec son médecin de famille et son travailleur social. Code NIA Description R03.0 PP Constatation d une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic d hypertension Z63.0 AP Difficultés dans les rapports avec le conjoint ou le partenaire 4 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008

19 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Raison précise de la visite Examens de contrôle Consultez aussi la norme de codification Admission pour examen de contrôle; Visites liées à un traitement précis La dialyse, la radiothérapie, l ajustement d une prothèse, les appareils d abouchement, les stimulateurs cardiaques, etc., se voient attribuer des codes du chapitre XXI Facteurs influant sur l état de santé et motifs de recours aux services de santé; Observation Consultez aussi la norme de codification Admission pour observation; Évaluation préopératoire Consultez aussi la norme de codification Évaluation préalable au traitement. Examens diagnostiques Consultez aussi la norme de codification Utilisation des résultats d un test diagnostique pour la codification. Définitions des types de diagnostic pour la DCP En vigueur depuis 2001, modifié en 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 Le typage de diagnostic s applique à toutes les données soumises à la ase de données sur les congés des patients (DCP). L attribution d un type de diagnostic à une condition vise à indiquer les répercussions de cette condition sur les soins administrés au patient comme en témoigne la documentation du médecin. Lorsque la responsabilité des soins a été assignée à un dispensateur de soins paramédicaux en particulier (sage-femme, infirmière praticienne), il est possible de s appuyer sur la documentation rédigée par ce dispensateur pour sélectionner les codes à inscrire et déterminer l importance des diagnostics dans l attribution du type de diagnostic. Un type de diagnostic doit être attribué à tous les diagnostics ou conditions figurant dans la DCP. Il est obligatoire d inscrire sur l abrégé de la DCP un type de diagnostic à chacune des conditions et à chacun des diagnostics. Il existe plusieurs types de diagnostic : diagnostic principal (type M); diagnostics de comorbidités (types 1 et 2); diagnostics secondaires (type 3); codes de morphologie (type 4); diagnostic d admission (type 5); diagnostic principal indirect (type 6); diagnostic de transfert de service (types W, X et Y); code de cause externe de lésion traumatique (type 9); diagnostics réservés aux abrégés des nouveau-nés (type 0). Les types (M), (1), (2), (W), (X) et (Y) sont considérés comme des types de diagnostic significatifs. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI

20 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Définition des comorbidités Une comorbidité est une condition qui coexiste au moment de l admission ou qui apparaît après l admission et qui présente au moins l une des caractéristiques suivantes : elle a des répercussions importantes sur le traitement reçu; elle exige un traitement au-delà de la prise en charge de la condition préexistante; elle prolonge la durée du séjour d au moins 24 heures. Afin de déterminer l importance d une condition, les notes du médecin (ou du dispensateur responsable) doivent préciser qu elle exigeait au moins l un des éléments suivants : une consultation pour évaluer une condition non diagnostiquée auparavant; une consultation pour évaluer une condition diagnostiquée auparavant pour laquelle un nouveau traitement, ou un traitement modifié, est recommandé ou entrepris (exclut l évaluation anesthésique préopératoire); une intervention thérapeutique dont le numéro du code est égal ou supérieur à 50 dans la section 1 de la CCI; une intervention thérapeutique de la liste Interventions signalées de l annexe (reportez-vous également à la norme de codification élection des interventions à codifier de la section 1 pour la DCP); une intervention diagnostique, une inspection ou une biopsie, dont le code correspond à la section 2 de la CCI; la prolongation de la durée du séjour d au moins 24 heures. Pour être classées en tant que comorbidités, les diagnostics doivent être appuyés par la documentation fournie par le médecin (ou le dispensateur responsable) selon les conditions indiquées plus haut. Cependant, les notes infirmières, les rapports de pathologie, les résultats d analyse de laboratoire, les rapports d autopsie, les profils pharmaceutiques, les examens radiologiques, les examens par imagerie nucléaire et les autres examens similaires sont tous des outils utiles pour la sélection du code de diagnostic approprié et précis. Les conditions consignées dans ces rapports peuvent être enregistrées comme diagnostics de type (3), lorsque la documentation du médecin n appuie pas la saisie de la condition comme une comorbidité. Diagnostic de Type (M) Diagnostic principal Un diagnostic de type (M) est le diagnostic ou la condition qui peut être décrite comme étant responsable du séjour du patient à l hôpital. En présence de conditions multiples, choisissez celle qui est responsable de la majeure partie du séjour ou qui nécessite les ressources les plus importantes (c.-à-d. nombre d heures en salle d opération, technologie d exploration, etc.) i aucune intervention n a été réalisée, considérez alors le premier diagnostic inscrit comme étant le diagnostic final. i aucun diagnostic définitif n a été posé, le diagnostic principal est le résultat anormal, le symptôme ou le trouble le plus important. 6 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008

21 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Diagnostic de Type (1) Comorbidité avant l admission Un diagnostic de type (1) est une condition qui existait avant l admission, a été codifiée au moyen de la CIM-10-CA et satisfait aux critères de comorbidité. Diagnostic de Type (2) Comorbidité après l admission Un diagnostic de type (2) est une condition qui se manifeste après l admission, a été codifiée au moyen de la CIM-10-CA et satisfait aux critères de comorbidité. i une comorbidité après l admission satisfait aux critères de diagnostic principal, elle doit être enregistrée en tant que tel et en tant que diagnostic de type (2). Reportez-vous également aux normes de codification Conditions et complications postopératoires et ignes et symptômes postopératoires. Diagnostic de Type (3) Diagnostic secondaire Un diagnostic de type (3) est un diagnostic ou une condition secondaire pour lequel un patient peut avoir reçu ou non un traitement, qui a été codifié au moyen de la CIM-10-CA et ne satisfait pas aux critères de comorbidité. Les diagnostics qui apparaissent uniquement sur la feuille sommaire, le résumé de congé, le certificat de décès, le rapport d examen médical ou les consultations préopératoires en anesthésie sont des diagnostics de type (3) (diagnostic secondaire). i le médecin a indiqué ailleurs dans le dossier que la condition a influé sur le traitement reçu, qu elle a nécessité un traitement au-delà de la prise en charge de la condition préexistante ou qu elle a prolongé la durée du séjour d au moins 24 heures, vous devez déterminer s il s agit d une comorbidité de type (1) ou de type (2). Remarque : La documentation de la médication en cours pour le traitement d une condition préexistante ne suffit pas à ce que cette condition soit considérée comme une comorbidité. i elles sont codifiées, les conditions qui ne répondent pas aux critères de comorbidité doivent être classées en tant que diagnostic de type (3). Le type (3) ne peut être utilisé lorsque le code d entrée est : ( N ) Nouveau-né. Consultez l annexe F1 Références aux diagnostics de type (3) obligatoires énoncés dans les normes et l annexe F2 Références aux diagnostics de type (3) facultatifs énoncés dans les normes. Diagnostic de Type (W), (X), (Y) Diagnostic de transfert de service Un code de la CIM-10-CA associé au premier, au deuxième ou au troisième transfert de service. Diagnostic de Type (4) Code de morphologie Les codes de morphologie, diagnostic de type (4), sont dérivés des codes de la CIM-O (Classification internationale des maladies Oncologie ), qui décrivent les types de tumeurs ainsi que leur comportement. Ces codes se trouvent dans le chapitre XXII Morphologie des tumeurs. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI

22 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Diagnostic de Type (5) Diagnostic d admission Le type (5) peut être utilisé pour codifier le diagnostic d admission lorsque celui-ci diffère du code de diagnostic principal. L usage est déterminé à l échelle provinciale ou de l établissement. Reportez-vous au Manuel de saisie de l information, DCP ainsi qu aux politiques des établissements pour connaître les exigences provinciales et des établissements sur l usage de ce type de diagnostic. Diagnostic de Type (6) Diagnostic principal indirect Un diagnostic de type (6) est attribué à un code à astérisque désigné, conformément à la convention d utilisation de la dague et de l astérisque, lorsque la condition qu il représente correspond à la définition du diagnostic principal (M). Dans la codification de la morbidité, les codes à astérisque représentent des manifestations d un état sous-jacent et, selon les règles de l Organisation mondiale de la anté (OM), ils doivent être classés en fonction du code de l état sous-jacent. Ces codes sont mis en évidence au moyen du symbole d une dague ( ) dans la classification CIM-10-CA. Le type (6) est inscrit à la deuxième ligne du champ du diagnostic sur l abrégé afin d indiquer que la manifestation est responsable de la plus grande proportion du séjour du patient à l hôpital. Lorsque l état sous-jacent répond aux critères du diagnostic principal ou lorsqu il serait difficile de déterminer si ce diagnostic correspond à l état sous-jacent ou à la manifestation, le code à astérisque se voit attribuer le type (3) au diagnostic. Reportez-vous également à la section Convention d utilisation de la dague et de l astérisque. Remarque : eul un code à astérisque peut avoir le type de diagnostic (6). M. Untel est un patient au stade avancé de la maladie de Crohn. Il prend une médication de maintenance pour traiter son entérite régionale. Cette fois, il se présente avec des douleurs, une tuméfaction et de l inflammation dans le bas du dos. Il est admis pour le traitement de l arthrite des articulations sacro-iliaques, une complication de l entérite. Code DCP Description K50.9 (M) Maladie de Crohn, sans précision M07.4* (6) Arthropathie au cours de la maladie de Crohn (entérite régionale) Le code de l arthropathie est un code à astérisque et doit donc être inscrit sur la deuxième ligne du champ réservé aux diagnostics sur l abrégé. Cependant, étant donné que cette condition (et non la maladie de Crohn) répond aux critères du diagnostic principal, il faut donc lui attribuer le type (6). Notez que le code K50.9 n est pas toujours un code à dague. Toutefois, dans le cas de cette combinaison de maladies, l index alphabétique indique qu il doit être utilisé à ce titre avec le code M Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008

23 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Un patient souffrant de lupus érythémateux disséminé connu se présente avec une hématurie et de la fièvre. On diagnostique une néphrite et on l admet pour le traitement de sa maladie rénale. Code DCP Description M32.1 (M) Lupus érythémateux disséminé avec atteinte d organes et d appareils N08.5* (6) Glomérulopathie au cours d affections disséminées du tissu conjonctif Le code de la glomérulopathie est un code à astérisque et doit donc être inscrit sur la deuxième ligne du champ réservé aux diagnostics sur l abrégé. Cependant, étant donné que la néphrite (et non le lupus érythémateux disséminé) répond aux critères du diagnostic principal, il faut attribuer le type (6) au diagnostic. M me Unetelle est admise pour une méningite à méningocoques. Code DCP Description A39.0 (M) Méningite à méningocoques G01* (3) Méningite au cours d affections bactériennes classées ailleurs Cette patiente souffre d une maladie infectieuse au niveau du système nerveux; la convention d utilisation de la dague et de l astérisque s applique donc ici. Toutefois, comme il serait difficile de déterminer si c est l état sous-jacent ou la manifestation qui répond aux critères du diagnostic principal, le code à astérisque se voit donc attribuer un type (3). M. F. est atteint de diabète sucré de type 1 et d une rétinopathie diabétique. Il est admis en ophtalmologie pour traiter sa rétinopathie. Code DCP Description E10.30 (M) Diabète sucré de type 1 avec rétinopathie simple H36.0* (6) Rétinopathie diabétique Le code de la rétinopathie est un code à astérisque et doit donc être inscrit sur la deuxième ligne du champ réservé aux diagnostics sur l abrégé. Cependant, étant donné que cette condition (et non le diabète sucré) répond aux critères du diagnostic principal, il faut attribuer le type (6) au diagnostic. M. F. est atteint de diabète sucré de type 1 et d une rétinopathie diabétique. on taux de glycémie est instable et il est admis pour le contrôle de son diabète. Code DCP Description E10.30 (M) Diabète sucré de type 1 avec rétinopathie simple H36.0* (3) Rétinopathie diabétique Dans cet exemple, le diabète répond aux critères du diagnostic principal. Par conséquent, le type (6) n est pas attribué au code à astérisque. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI

24 Normes de codification générales de la CIM-10-CA Diagnostic de Type (7) et (8) Réservé à l ICI NE PA UTILIER Diagnostic de Type (9) Code de cause externe de lésion traumatique Le type (9) est un code de cause externe de lésion traumatique (chapitre XX Causes externes de morbidité et de mortalité), un code de lieu de l événement (U98. Lieu de l événement) ou un code d activité (U99. Activité). Les codes du chapitre XX sont obligatoires avec les codes de la rubrique 00-T98 Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes. La catégorie U98 Lieu de l événement, doit être utilisée avec les codes de la rubrique W00-Y34, à l exception des codes Y06 et Y07. La catégorie U99. Activité est facultative. Diagnostic de Type (0) Nouveau-né Le type (0) ne s emploie qu avec les codes de nouveau-nés (catégorie d admission «N»). Chez un nourrisson en santé dont le diagnostic principal est un code de la catégorie Z38. Enfants nés vivants, selon le lieu de naissance, tout autre code inscrit sur l abrégé doit être un diagnostic de type (0). Remarque : Le type de diagnostic (3) ne peut être appliqué à aucun code de l abrégé d un nouveau-né. Chez un nourrisson en mauvaise santé dont le diagnostic principal est un code des rubriques P00 à P96 ou tout autre code de tout autre chapitre de la CIM-10-CA correspondant à une condition importante (toute condition qui répond aux critères d une comorbidité), la catégorie Z38. doit être un type de diagnostic (0). Dans de telles circonstances, ce type de diagnostic peut être utilisé pour enregistrer toute condition non importante sans incidence sur le traitement ou la durée de séjour du nouveau-né et qui ne satisfait pas aux critères de comorbidité. Les autres conditions qui répondent aux critères des comorbidités se voient attribuer les types de diagnostic (1), (2), (W), (X) ou (Y), selon la documentation figurant au dossier. Remarque : Il est obligatoire d assigner un code de la catégorie Z38 Enfants nés vivants, selon le lieu de naissance, sur l abrégé d un nouveau-né. Un nouveau-né est dit «en mauvaise santé» et le type de diagnostic (0) est attribué aux codes de la catégorie Z38.- lorsqu une condition décrite dans le dossier du nouveau-né répond à l un des critères suivants : La condition entraîne la prolongation de la durée du séjour (p. ex. au-delà de la durée de séjour prévue chez les nouveau-nés en santé, à l exclusion des durées de séjour prolongées en raison d une condition chez la mère qui nécessite un traitement). La condition nécessite une supervision ou une mise en observation (p. ex. admission à l unité néonatale de soins intensifs, à l exclusion des admissions de routine à l unité néonatale de soins intensifs à la suite d une césarienne). La condition menace la santé ou la vie du nouveau-né. La condition nécessite une consultation médicale ou chirurgicale. 10 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2008