Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques. Ch. Santré - Réanimation Polyvalente Centre Hospitalier de la Région annécienne - F Cedex

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Amélie St-Amand
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1 Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques Ch. Santré - Réanimation Polyvalente Centre Hospitalier de la Région annécienne - F Cedex

2 Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques Une bactérie est multirésistante (BMR) lorsque du fait de résistances naturelles et/ou acquises, elle n est sensible qu à un petit nombre de familles ou de sous familles d antibiotiques. XV e Conférence de Consensus en Réanimation - Villejuif Novembre 1996

3 Résistance aux antibiotiques Mécanismes de diffusion Pression de sélection par antibiotiques P. aeruginosa, Enterobacter sp. Transmission croisée (épidémies) : Directe (manuportée) Indirecte (matériel, environnement) S. aureus, EBLSE.

4 Résistance aux antibiotiques Historique Emergence de la résistance de S. aureus à la pénicilline (#1950) et à la méticilline (#1970), Multirésistance aux antibiotiques des bacilles à Gram négatif à partir de 1985, Apparition d entérocoques résistant à la vancomycine (VRE) en 1989, Apparition de souches de S. aureus intermédiaires à la vancomycine en 1997 (VISA).

5 Résistance aux antibiotiques Historique - Les années 80 " On a les bactéries qu'on mérite " Fatalisme des spécialistes concernés, Inconscience des autres spécialistes, Multirésistance rançon des progrès de la médecine et des techniques, Rôle de l'industrie pharmaceutique (nouvelles molécules).

6 Résistance aux antibiotiques Historique - Les années 90 " La prise de conscience " Augmentation constante de la résistance de certaines espèces, Apparition de nouveaux mécanismes de résistance (entérocoques, staphylocoques) La France "mauvaise fille de l'europe", Enfin, prise en compte institutionnelle.

7 Hôpital Propre II 1995 Prévalence des BMR 49 hôpitaux dont 43 ont fourni des données de prévalence et d incidence (26343 lits), Etude d incidence sur une période de 2 mois (prélèvements cliniques), Nombre de cas observés pour 1000 admissions : réanimation 41, chirurgie 10, médecine 9, pédiatrie 3, maternité 0,5.

8 Hôpital Propre II 1995 Prévalence des BMR Prévalence Extrêmes SARM 0,57 % 0,15 à 4,13 % P. aeruginosa 0,24 % 0 à 0,83 % Acinetobacter sp 0,15 % 0 à 0,96 % EBLSE 0,1 % 0 à 2,34 %

9 Fréquence des BMR Comparaisons européennes SARM (%) P. aeruginosa (%) A. baumannii (%) Italie 81 62,5 4,7 France 78,5 58,5 9,3 Espagne 54 54,8 15,6 Belgique 66,7 25 5,8 U-K 13,3 16,7 4,5 Pays-Bas 0 21,4 4,7 B. Régnier, Pathol Biol 1996

10 Bactéries multirésistantes Prévalence en réanimation % SARM Prévalence IN Italie 81,0 31,6 France 78,5 24,2 Espagne 54,0 27,0 Allemagne 37,0 17,3 Pays-Bas 0,0 15,7 Suède 0,0 7,7 EPICC study. Intens Care Med 1997

11 Caractéristiques épidémiologiques des BMR Bactérie Réservoir humain S. aureus Nez +++, peau +++, plaies ++ Entérobactéries BLSE Digestif +++, urines ++, peau, respiratoire P. aeruginosa Urines +++, digestif + Environnement Rare Rare +++ B. Régnier, Pathol Biol 1996

12 Staphylococcus aureus «Le gradient Nord - Sud»

13 Voss A et al, Eur J Clin Microb Infect Dis 1994 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Europe Italie France 34,4 33,6 Espagne 30,3 Belgique 25,1 Autriche Allemagne 5,5 21,3 % SARM Suisse Pays Bas Suède Danemark 1,8 1,5 0,3 0,

14 S. aureus en Europe Résistance à la méticilline Hôpital Réanimation Danemark Pays Bas Allemagne Belgique France Italie D après JL Vincent, JAMA 1995

15 Enquête nationale de prévalence souches isolées Bacille à Gram négatif 53 % E. coli 20 % P. aeruginosa 11 % Cocci Gram positif 33 % S. aureus 16 % Divers 14 % D après BEH 1997

16 S. aureus Enquête nationale de prévalence 1996 % Résistance Prévalence Global 57 0,6 % Soins de suite 66 0,8 % Long séjour 58 0,5 %

17 S. aureus Enquête nationale de prévalence 1996 Site opératoire Urine Bactériémies Poumon Cathéter Autres S 47 % 36 % 46 % 40 % 59 % 42 % R 53 % 64 % 54 % 60 % 41 % 58 %

18 Infections à S. aureus NNISS Lowy, N Engl J Med 1998

19 S. aureus Enquête nationale de prévalence 1996 Incidence < 500 lits 0,17 pour à 1000 lits 0,24 pour 1000 > 1000 lits 0,48 pour 1000

20 S.A.R.M. Hôpitaux de la région des Pays de Loire Nb isolats 20 0 < 1 10 à à à à 79 > 90 Relevé Epidémiologique Hebdomadaire Mars 1996

21 S.A.R.M. "communautaire" Premières observations chez toxicomanes aux USA vers 1982, Depuis cas de portage de SARM chez patients sans ATCD d'hospitalisation (Polynésie, NZ, Australie), Endocardite à SARM acquise par transmission familiale, Pas de données épidémiologiques précises.

22 S. aureus Résistance aux glycopeptides «Apocalypse now?» Emergence en 1997 au Japon puis aux Etats-Unis, Pas de gêne Van A, Van B ou Van C, Résistance hétérogène par épaississement de la paroi (souches Mu 50, Mu 3) Pas de lien épidémiologique. Hiramatsu et al, J Antimicrob Chemother 1997 CDC and Prevention, MMWR 1997

23 V.I.S.A. Dissémination dans les hôpitaux japonais Vancomycine introduite en 1991 au Japon, Echecs traitements pneumopathies à SARM de l ordre de 20 %, Prévalence : Juntendo University Hospital : 20 %, Autres hôpitaux universitaires (7) : 9,3 %, Hôpitaux non universitaires, cliniques : 1,3 %. D après Hiramatsu K, Lancet 1997.

24 Entérobactéries sécrétrices de B.L.S.E. "Le trafic de gênes..."

25 Entérobactéries sécrétrices de B.L.S.E. BLSE = enzyme inhibant la quasitotalité des béta-lactamines, Première description en Allemagne en 1983, En France, souches de K. pneumoniae en , Diffusion à d autres entérobactéries (Enterobacter aerogenes) et Salmonella par échanges de plasmides.

26 Klebsiella pneumoniae Pourcentage de souches BLSE D après Thabaut ( ), Roussel ( ), Glaxo ( ), Roche, Pfizer & Merck (1991)

27 Carbapénèmases Enzymes inhibant toutes les bétalactamines, Apparition de carbapénèmases chez E. cloacae et S. marcescens, Japon 1991 : carbapénèmase plasmidique chez P. aeruginosa, D après Watanabe et al, Microbiological Immunology 1991

28 Pseudomonas aeruginosa et "apparentés"

29 P. aeruginosa GERPB Evolution des résistances Béta-lactamases transférable Hyperproduction céphalosporinase Résistance non enzymatique 12,6 13,2 12, ? 14 15,6

30 P. aeruginosa Sensibilité en soins intensifs CAZ IMP TOB CIP France (634) Allemagne (154) Pays Bas (143) Belgique (326) Etats Unis (177) NT 91 D après Jarlier V et al, Intensive Care Med 1996.

31 Acinetobacter baumannii et résistance à l'imipénème

32 Acinetobacter baumannii et résistance à l'imipénème Souches résistantes à l imipénème signalées depuis la fin des années 1980, Résistance à l ensemble des antibiotiques actuellement utilisables, Situations endémo-épidémiques dans certains hôpitaux (réanimation), Période : 5,5 % résistant à IMP* * Joly-Guillou et al, Presse Med 1990 ; 19 :

33 Entérocoques résistant à la vancomycine «La vérité est ailleurs»

34 Entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). USA Soins in ten sifs Hôpitaux USA Hôpitaux Europe Com m unauté UK % 0,4 % 13,6 % D D S ,7 à 1 % ATB à large spectre n = % B elgiq u e n = % Pas de Tt par Glycopeptide A llem agne n = % Origine alim entaire probable France n = % Carcasses 40%

35 Entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). Population étudiée : personnel militaire travaillant dans l alimentation, Taux de portage digestif de 17 % dans une population jeune hors hôpital, Contamination de carcasses de bœuf supérieure à 40 %, Rôle probable des antibiotiques utilisés en agro-alimentaire (avoparcine).

36 Entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). Epidémiologie mal connue en France, Rôle probable de l avoparcine en tant que facteur de croissance, Portage fécal extra-hospitalier +++, Limitation de la prescription de vancomycine à l hôpital, Difficulté du dépistage.

37 B.M.R. Epidémiologie!B.T.R. B.M.R = Bactérie totalement résistante : Entérocoques, S. aureus, A. baumannii, P. aeruginosa.

38 B.M.R. Efficacité de la prévention Delta 94/91 KBLSE % SARM % Acineto bacter P. A Ticar-R % # 0 B. Régnier, Path Biol 1996

39 B.M.R. Efficacité de la prévention -CHRA SARM P. A CAZ-R EBLSE D'après données Laboratoire Microbiologie - CHRA

40 Conclusions - 1 «La France en mauvaise posture» Prise de conscience tardive, Absence de culture de prévention, BMR marqueurs des dysfontionnements du dispositif d hygiène hospitalière, Impasse thérapeutique, risque écologique majeur (Conférence de Copenhague)

41 Conclusions - 2 Nécessité de mise en place de réseaux de surveillance : C-CLIN, ONERBA, Europe : WHONET, etc... Objectif fédérateur, Marqueur de qualité des soins.

42 Conclusions - 3 Les méthodes de prévention, lorsqu elles sont appliquées, ont montré leur efficacité, De nombreux centres ont rapporté des tendances encourageantes, Confirmation par les réseaux nationaux (C-CLIN)?

43 Bactéries multirésistantes Indicateurs Pourcentage de souches résistantes dans la même espèce (S. aureus, K.pneumoniae), isolées des prélèvements cliniques, doublons exclus, Nombre de nouveaux cas (SARM ou BLSE), Courbes annuelles de cas cumulés Courbes épidémiques (service, hôpital), Densité d incidence de cas rapportée : au nb d admissions (court séjour), au nb de journées d hospitalisation (soins de suite).

44 Bactéries multirésistantes Densité incidence Réanimation ,0E-02 2,5E-02 2,0E-02 Nouveaux cas pour 1000 JH 1,5E-02 1,0E-02 SARM P. aeruginosa CAZ-R P. aeruginosa 5,0E-03 0,0E+00 janv-99 févr-99 mars-99 avr-99 mai-99 juin-99 juil-99 août-99 sept-99 oct-99 nov-99 déc-99

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