FICHE D INSCRIPTION

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1 1 / Adhérent NOM et Prénom : FICHE D INSCRIPTION LICENCE FFME : CHEQUE N CHEQUE N CHEQUE N 80 encaissé en sept encaissé en nov encaissé en janvier Date de naissance : Nouvelle adhésion : [ ] Renouvellement : [ ] Adresse : Code postal : Ville : Tél. mobile * : Tél. fixe : Courriel * : *la FFME envoie la licence par courriel ou SMS. Saisie du tél. mobile ou courriel indispensable. 2 / Personne à prévenir en cas d urgence NOM et Prénom : Tél. mobile : Tél. fixe : 3 / Assurance [ ] Je refuse les garanties des personnes «attente corporelle, frais de recherches et de secours, assistance rapatriement». Ou [ ] J accepte les garanties de personnes et je souscris à : [ ] L offre de base (inclus dans le tarif) Ou [ ] L offre de base PLUS 4 / Autorisations (rayer les mentions inutiles) [ ] Je souhaite recevoir les informations du club par courriel [ ] Option ski de piste (+5 ) [ ] Je souhaite m abonner à la revue FFME Direct Cimes (supplément 8 à confirmer en juillet 2013) Pour les mineurs : Je soussigné(e) Monsieur, Madame, Mademoiselle : représentant légal, autorise mon enfant à participer aux activités proposées par le club et donne aux responsables du club l autorisation de prendre toute initiative en cas d accident. J'autorise mon enfant : [ ] à venir seul(e) à la séance d'escalade [ ] à partir seul(e) à la fin de la séance [ ] à repartir seul(e) en cas d'absence des membres d'encadrement. [ ] à attendre seul(e) à l'extérieur de la salle d escalade en cas d'absence ou de retard des membres d'encadrement. Les membres de l encadrement du club d escalade «Autan Grimper» ne peuvent pas être tenus pour responsables en cas d'accident en dehors de la salle d escalade, en dehors des heures d'activités et en dehors de leur présence. Je soussigné(e) : autorise tout dirigeant ou membre d Autan Grimper à me prendre ou à prendre mon enfant mineur en photos dans le cadre des activités du club. J accepte l utilisation de mon image ou de l image de mon enfant mineur pour la diffusion sur le site web ou les documents de communication d Autan Grimper. AUTAN GRIMPER Salle Liv Sansoz Chemin de la forêt BESSIERES Renseignements : Site Web :

2 5 / Activités (cocher le choix colonne de droite) ESCALADE (toutes les adhésions «adultes escalade» donnent aussi accès à la randonnée) BABY escalade groupe 1 : Enfants 5/6 ans (l enfant doit avoir 5 ans dans Vendredi, 17h00 à 17h / an [ ] les 6 prochains mois) 8 enfants / groupe BABY escalade groupe 2 : Enfants 5/6 ans (l enfant doit avoir 5 ans dans Vendredi, 17h45 à 18h / an les 6 prochains mois) 8 enfants / groupe Enfants 6 8 ans 1 Mercredi, 14h00 à 15h / an [ ] Enfants 9 14 ans 1 Lundi, 18h45 à 20h / an [ ] Enfants 7 10 ans 1 Jeudi, 17h45 à 19h /an [ ] Enfants 9 11 ans 1 Mercredi, 15h15 à 16h /an [ ] Enfants ans 1 Jeudi, 19h00 à 20h /an [ ] Enfants, groupe compétition débutants ou confirmés, accès sous conditions + accès aux séances libres du dimanche après midi 15h à 17h Adultes et ados > 15 ans Séance cours B.E + séances libres + Accès à la randonnée Vendredi, 18h30 à 20h / an [ ] Lundi cours 20h00 à 22h00 Jeudi cours, 20h15 à 22h00 Séances libres 200 / an [ ] Séance libre Adultes et ados > 15 ans Ouvertes aux enfants < 15 ans inscrits au club accompagnés d un adulte inscrit au club. + Accès à la randonnée Dimanche 15h00 à 17h00 (20 séances) Mardi, 19h30 à 21h30 (suivant disponibilité de la salle) 100 / an [ ] RANDONNEE MONTAGNE (uniquement) 75 / an [ ] REDUCTION 3eme ADHESION (même famille, même adresse) - 30 Nous conseillons les adultes et ado + 15 ans débutants de participer à au moins 1 cours B.E adulte (lundi ou jeudi) Attention : L inscription ne sera valide qu avec le certificat médical signé et le règlement par chèque (possibilité de paiement par 3 chèques sous conditions). 6 / Confirmation [ ] Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et accepte les conditions de celui-ci. Report du tarif choisi Option base plus + Option ski de piste (+ 5 ) + Abonnement revue FFME (+ 8 ) + TOTAL COTISATION (à régler à AUTAN GRIMPER) Fait à : Signature (du représentant légal pour les mineurs) : Le : AUTAN GRIMPER Salle Liv Sansoz Chemin de la forêt BESSIERES Renseignements : Site Web :

3 Certificat Médical Je soussigné Dr Certifie que : Ne présente aucune contre indication à la pratique des activités statutaires de la Fédération Française de la Montagne et de l escalade : Escalade, Alpinisme, Ski de Montagne, Randonnée, Raquette à neige et Canyon. Ne présente aucune contre indication à la pratique sportive en compétition. Fait à :..Le /. /.. Signature «Autan Grimper» Salle Liv Sansoz chemin de la forêt BESSIERES Renseignements /Inscription Site Web :

4 Quelle activité? Escalade, randonnée Quel cours choisir? Enfants, adultes Pour les enfants : Tous les cours enfants sont encadrés par des professionnels (brevet d état escalade, ou guide de haute montagne) Au-delà des horaires, votre enfant sera intégré dans un groupe correspondant à son âge. L adhésion à un cours enfant donne l accès à un minimum de 30 séances inscrites au calendrier des séances (saison de septembre à juin). Dans tous les cas n hésitez pas à nous contacter pour être conseillé Baby escalade le vendredi : 2 groupes sont ouverts aux enfants ayant au moins 5 ans dans les 6 mois suivants l inscription. Les groupes sont limités à 8 enfants. - Objectif : découvrir l escalade de façon ludique, avec des activités tournées vers l équilibre, la synchronisation des mouvements, appréhender la hauteur.. - Durée du cours : 45 mn est la limite maximum pour maintenir une attention et des efforts physiques. - Equipement : les enfants doivent avoir une paire de chaussons d escalade (vendus dans les magasins de sport Décathlon, Ontario, Le vieux campeur prix moyen 35 ) ou une paire de ballerine de danse (- de 10 ) Les baskets ne sont pas autorisés. Nous demandons aux parents de limiter au maximum leur présence durant le cours, afin que les enfants soient plus attentifs, éventuellement assisté au début du premiers cours afin de rassurer l enfant par leur présence, mais dans tous les cas il est demandé de ne pas intervenir durant le cours. Les enfants des groupe baby escalade ont accès aux séances libres du mardi et dimanche sous surveillance d un adulte qui est inscrit au club. Durant ces séances, l adulte qui surveille un enfant doit rester sur le tapis avec l enfant et assurer sa sécurité (le parer, surveiller qu il ne courre pas, ne pas gêner les autres grimpeurs ) Enfants de 6ans à 14 ans : ces cours sont répartis sur la semaine par tranches d âges. - Objectif : pour les plus petits (6-8 ans) les cours ont une orientation ludique avec un apprentissage à la gestuelle de l escalade, découverte sur les rudiments en matière de sécurité, - Pour les + de huit ans, les enfants découvrent tous les aspect de l escalade, sur bloc (c est-à-dire sans corde, sur un tapis) mais aussi ils apprennent à utiliser le matériel élémentaire de l escalade ( corde, baudrier, assureur ). - Tous les groupes enfants sont sensibilisés à la pratique de l escalade en compétition. Il leur sera proposé de participer à des compétitions organisées sur la haute Garonne, qui sont ouvertes à tous les âges et tous les niveaux. - Durant l année chaque encadrant proposera une ou 2 sorties en falaise sur une journée, afin de mettre en pratiques les bases de l escalade. Ces sorties ce font soit à St Antonin soit en Ariège, la présence des parents est nécessaire. Les enfants des groupes du lundi/mercredi/jeudi ont accès aux séances libres du mardi et dimanche sous surveillance d un adulte qui est inscrit au club. Durant ces séances, l adulte qui surveille un enfant doit rester sur le tapis avec l enfant et assurer sa sécurité (le parer, surveiller qu il ne courre pas, ne pas gêner les autres grimpeurs ) Groupe Compétition : ce cours (vendredi soir) est ouvert à tous les enfants qui souhaitent participer à des compétitions. Aucun niveau minimum est requis, néanmoins il est demandé aux enfants de ce groupe de participer à au moins 5 compétitions durant la saison. Les enfants ayant déjà une expérience en escalade et compétition seront prioritaires, néanmoins la motivation est primordiale par rapport à l expérience et au niveau. L entrainement proposé durant ces séances est similaire aux autres groupes mais un accent sera mis sur la gestion de la compétition, psychique et physique, savoir gérer les efforts.l entrainement est plus soutenu. Durant l année 1 ou 2 sorties en falaise seront proposées aux enfants de ce groupe. Le groupe compétition aura accès aux séances libres du dimanche après-midi, durant lesquelles ils auront des objectifs d entrainement. Pour ce groupes tous les enfants devront être autonome et respectueux des règles de sécurité, car l adulte en charge d ouvrir cette séance n est pas chargé d assurer la surveillance des grimpeurs. Pour les adultes : Le groupe adulte avec cours (lundi & jeudi) sont ouverts à tous les adultes sans limite d âge, débutant et confirmés, aux ado à partir de 15 ans et pour les ados qui auront 15 ans dans les 5 mois suivants l inscription et qui ont une expérience en escalade. Participer à ce cours implique une certaine maturité et une autonomie pour les ados. Les cours sont adaptés aux différents niveaux, ainsi les participants seront regroupés par niveau (3 niveaux en général, débutant, confirmé, expert). Les cours ont lieux le lundi et jeudi soir, avec la possibilité de participer aux 2 soirées. Néanmoins en cas de sur-effectif dans un groupe, nous nous réservons le droit de répartir les effectifs sur chaque groupe ou de limiter l accès à un seul cours par semaine. Les adultes ou ados inscrits au club ont tous accès au groupe randonnée qui propose des sorties durant l année. Les adultes ou ados inscrits au club ont accès aux séances libres du mardi soir et dimanche après midi.

5 Le groupe adulte séances libre (Mardi & dimanche) : il est adapté aux adultes autonomes et expérimentés en escalade. Il est déconseillé aux adultes débutants qui n ont aucune expérience en escalade. Randonnée L activité randonnée est ouverte aux adultes et enfants dès 14ans. Tous les adhérents à l activité escalade ont accès à la randonnée sans supplément de cotisation. Cette activité est encadrée par des bénévoles diplômés FFME. Les enfants doivent être accompagnés d un adulte. Les randonnées proposées durant l année sont adaptées au niveau des participants. Des sorties niveau «randonneurs confirmés» sont proposées régulièrement. Le programme des sorties et les dates sont établis tous les trimestres. Ce programme et les destinations peuvent être modifiés suivant la météo et la disponibilité des encadrants. Matériel : le matériel nécessaire est demandé avant chaque sortie et adapté au type de la sortie (Vêtement, chaussures) Tous le matériel technique (Arva, raquettes, cordes, baudriers, mousquetons, casques) est fourni par le club.

6 Inscription pour la saison 2013 / 2014 La fiche d inscription est disponible pour tous. Vous pouvez nous retourner votre inscription afin de réserver votre place. Le premier chèque ne sera encaissé que mi-septembre. Les adhérents de la saison 2012/2013 sont prioritaires jusqu au 16 juillet, passé cette date nous prendrons toutes les inscriptions par ordre d arrivée. 1/ La fiche d inscription - Renseigner les informations demandées - La partie autorisation parentale est obligatoirement remplie pour l inscription d un mineur - La case «séance du» sera choisie en fonction le l age de l enfant, pour cela veuillez vous reporter au tableau des horaires des séances. Les enfants déjà inscrits à la saison précédente sont prioritaires. - Ne pas oublier de signer et dater la fiche d inscription. ATTENTION : les horaires et les âges des groupes sont à titre indicatif, et pourront subir des modifications. Un groupe qui ne pourrait pas être complété avec 10 inscriptions (groupe enfant) et 6 inscriptions (groupe baby) pourrait être annulé. 2/ Le certificat médical - Fournir un certificat médical datant de moins d un an. - La mention «apte à la compétition» est obligatoire pour les enfants du groupe compétition et souhaitable pour tous les enfants hors groupe compétition. IMPORTANT : Le certificat médical proposé plus haut est un modèle, qu'il n'est pas impératif de l utiliser. Par contre il est important de faire noter sur le certificat médical "apte à la compétition». 3/ Le contrat d assurance Le contrat d assurance et les options associées sont disponibles dans l onglet «assurance», Le bulletin est obligatoirement rempli (Bulletin N 1) que vous souscriviez une assurance corporelle proposée par ce contrat ou pas. - Le Tarif d adhésion au club inclus la responsabilité civile et l assurance corporelle de base. Si vous l acceptez cochez la case «Base» du bulletin N 1, datez, signez et retournez ce bulletin avec l inscription. - Si vous ne souhaitez pas l assurance corporelle (vous en avez une par ailleurs qui couvre l escalade) vous pouvez déduire 7 du tarif d adhésion, dans ce cas il faut cocher «refuser les garanties des personnes.», datez et signez le bulletin N 1, joignez le à la fiche d inscription. Vous pouvez souscrire à une assurance ski et à des extensions de garanties en cochant les cases «option ski de piste» et base + ou base ++. Pensez à ajouter au tarif d adhésion le montant des options choisies. 3/ Le paiement - Le paiement doit être fourni par chèques bancaires en même temps que le reste du dossier. Les chèques bancaires seront libellés à l ordre d Autan Grimper. Il est possible de payer par 3 chèques qui seront encaissés en septembre ( 80 minimum ) et le reste au 5 novembre et 5 janvier. Pour l inscription randonnée et escalade séance libre le paiement se fera en une seule fois. - Les Chèques Sport Jeune ne sont plus acceptés. 4/La Licence, qu est ce que c est? Le Club Autan Grimper est affilié à la Fédération Française de la Montagne et de l Escalade (FFME). La licence couvre une part assurance Atteinte corporelle (facultative) et une part responsabilité civile obligatoire. Le tarif d adhésion au club couvre la part «licence FFME» obligatoire et la part club variable suivant les jours des activités escalade (avec cours ou libre) suivant si c est un enfant ou adulte, et si c est un pratiquant escalade ou randonnée uniquement. Le club reverse intégralement la part «licence» et assurance à la FFME. Des options ( ski, base +,..) sont proposées dans le contrat d assurance, ce document est disponible sur notre site. Vous pourrez refuser les garanties proposées par ce contrat, mais il faudra quand même nous le retourner en cochant «refuse les garanties».

7 4/ La validation de l inscription Pour faciliter le travail de gestion des bénévoles, nous vous vous informons que : Seuls les dossiers inscription complets seront pris en compte Il comporte : - La fiche d inscription rempli et signé, - le certificat médical valide, - Le bulletin N 1 du contrat d assurance - le(s) chèque(s) de règlement à l ordre d AUTANGRIMPER. Les licenciés de la saison passée ont jusqu au 16 Juillet pour se réinscrire en priorité. Dossier à envoyer par la poste ou déposer directement à l adresse du club. Au-delà de cette date, les places disponibles seront attribuées par ordre de réception des dossiers complets. Nous téléphonerons à chacun dès que l inscription sera validée. Le club Autan Grimper sera présent au Forum des associations à Bessières le 31 aout. A cette occasion nous proposerons une séance d essai à tous ceux qui le souhaitent. Vous pouvez déposer l ensemble du dossier (fiche inscription + certificat + paiement) dans la boite aux lettres du club, ou envoyer par courrier à l adresse : Autan Grimper - Salle Liv Sansoz, 177 chemin de la forêt Bessières