Les mesures générales de prévention des IAS

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1 Les mesures générales de prévention des IAS

2 Mesures générales Quels objectifs? Protéger les patients, tous les patients Protéger les soignants Protéger la communauté Quelles mesures? 1. Précautions standard 2. Asepsie 3. Antisepsie 4. Précautions complémentaires : ex contact 5. Gestion du matériel

3 Objectifs Protéger le patient d une contamination lors de son séjour en réanimation exogène (inoculation, contact, matériel) endogène (auto contamination, surinfection : IN) La contamination put être directe par l environnement (air, eau, contact) ou indirecte par l intermédiaire de matériel contaminé Protéger le soignant du risque biologique véhiculé par le sang et les liquides biologiques par contact, projection, effraction cutanée (piqure, coupure) Protéger la communauté du risque infectieux lié aux déchets contaminés

4 Quelle(s) mesure(s)? Pour protéger le patient? Précautions standard et complémentaires en hygiène Antisepsie Asepsie Pour protéger le soignant? Précautions standard et complémentaires Pour protéger la communauté? Précautions standard (gestion des déchets) Précautions complémentaires

5 1. Les précautions standard Forment un ensemble de recommandations validées par des experts Ont été adaptées dans de nombreux pays à partir du document du CDC d Atlanta (1996) Constituent les mesures minimales de prévention du risque infectieux Pour protéger les soignants Pour limiter la transmission croisée d un patient à l autre

6 Organisation des soins AES Hygiène des mains Environnement Gestion du linge Protections individuelles Gestion des déchets Matériel à usage unique

7 L hygiène des mains Les mains contiennent des germes Flore résidente Certaines mains, plus que d autres : mains lésées, faux ongles, bijoux Les mains se contaminent Flore transitoire acquise par contact avec le patient, avec ses vêtements, son environnement Certains soins sont plus contaminants : les changes, contact avec le thorax, l abdomen Les gants se contaminent aussi et deviennent contaminants

8 La transmission de germes par les mains Les microorganismes peuvent survivre sur les mains Les mains deviennent de plus en plus contaminées tout au long d un soin. De même, la surface des gants

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10 Aspects techniques Lavage simple : au savon doux, réduit la flore transitoire Lavage hygiénique ou antiseptique, élimine la flore transitoire Désinfection par friction hydroalcoolique, élimine la flore transitoire Norme NF EN ou NF T : Bactéricide, lévuricide, fongicide, tuberculocide, mycobactéricide, virucide, sporicide Norme NF : virucide en condition de propreté

11 Organisation des soins AES Hygiène des mains Environnement Gestion du linge Protections individuelles Gestion des déchets Matériel à usage unique

12 Protections individuelles Port de gants systématique si peau lésée, contact avec muqueuse, soin à risque de contact avec sang ou liquide biologique (ex ponction) Gants sans latex (de préférence), non poudrés A usage unique (1 gant = 1 soin) A changer entre 2 patients, entre 2 soins (site contaminé à site propre ou 2 sites contaminés : auto contamination) A enlever immédiatement après le soin, avant de toucher l environnement A changer lorsqu ils sont altérés Hygiène des mains après retrait des gants

13 Organisation des soins AES Hygiène des mains Environnement Gestion du linge Protections individuelles Gestion des déchets Matériel à usage unique

14 L environnement 2006

15 2006

16 Nettoyage des locaux Pluri- Quotidien & Avant et après chaque soin Technique adéquate Principes/méthodes Du plus propre au plus sale Méthode de dé-souillage de la lavette Produits Détergent : nettoie en éliminant les salissures Détergent-désinfectant : nettoie et désinfecte Désinfectant : désinfecte les surfaces préalablement nettoyées Produits adaptés Détergent désinfectant de surfaces Bactéricides et lévuricides Désinfectants virucides Eau de javel diluée au 1/25 ème L inactivation des taches de liquides biologique Eau de javel diluée au 1/5 ème

17 Les points en discussion Complément de désinfection? Résultats imparfaits Contamination environnementale persistante Risque d acquisition SARM Nettoyage des locaux Entretien de sortie : surfaces Les surfaces Mêmes produits Détergent désinfectant de surfaces Désinfectants virucides Inactivation des taches de liquides biologique Persistance des contaminants : complément de désinfection parfois utiles

18 Nettoyage des locaux Entretien de sortie : le matériel de la chambre DM : seringues auto pulsées, respirateur, générateur d hémodialyse Respirateur Gestion du matériel spécifique

19 Le matériel Matériel de sécurité Éviter les piqures Les DM seringues auto pulsées, respirateur, générateur d hémodialyse, échographe matériel à usage unique ou stérilisable le plus souvent

20 La gestion des déchets L élimination des déchets d activités de soins est réglementée : code de l environnement et code de santé publique La responsabilité incombe au producteur L élimination comprend : 1 le tri, 2 le conditionnement, 3 la collecte (partie interne) le 4 transport, le 5 stockage, le 6 traitement (partie externe)

21 Classification des déchets de soins médicaux Référence 2005

22 Ordures de bureau, emballages, restes alimentaires 75 à 90 % des déchets des établissements de santé DASRI : 10 à 25 %

23 Production 1. Tri 2. Conditionnement spécifique 3. Entreposage (Intermédiaire) DASRI : à risque infectieux +Tout matériel évocateur d activité de soins +Tous les matériels piquants coupants tranchants qu ils aient été en contact ou pas avec un liquide biologique Prenez un sac jaune! Conditionnement adapté au type de déchet - solide (sac), liquide (fût), tranchant (conteneur)- Arrêté du 24 nov 2003, normes AFNOR Bon usage du collecteur - Adapté à la taille des déchets - Remplissage aux 2/3 - À portée de main lors des soins - Fixé sur un support - Montage correct (couvercle) Après la collecte, placer les déchets dans des conteneurs mobiles étanches, identifiés, éviter de transvaser Les conteneurs sont à nettoyer, désinfecter

24 4Transport 5Stockage centralisé 6Elimination /prestataire incinération Emballage de transport = Suremballage homologué (Exigences européennes) Convention Bordereau de suivi (en double) Obligatoire, assure la traçabilité des déchets, preuve de leur élimination : -Noms : Producteur, transporteur, destinataire -Quantités et dates de l enlèvement, de l incinération (copie renvoyée au producteur) -Archivage : 3 ans

25 Délais, à respecter, entre la production et l incinération des DASRI > 100 kg/semaine < 5 kg/mois 7 jours 72 h 3 mois

26 2. L antisepsie J.Lister (Lancet 1867) Déf : Application d un antiseptique permettant d éliminer ou de tuer les microorganismes présents Désinfection de la peau

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28 Aspects techniques Principes : l antiseptique s applique sur peau propre après lavage (détersion), rinçage, séchage Choix de l antiseptique Iodés : Bétadine, chlorés : Dakin, alcool (> 60 ) Chlorhexidine : activité antivirale variable, limitée aux virus enveloppés Laisser agir l antiseptique jusqu au séchage complet

29 3. L asepsie Pasteur Ne pas introduire de microorganisme matériel stérile matériel à usage unique des mains propres un environnement nettoyé

30 4. Les précautions complémentaires Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact Consensus formalisé d experts Avril 2009 à appliquer en cas de risque infectieux identifié Détail du travail de ce consensus d experts

31 Prévention de la transmission Des origines à nos jours 1983 : Isolement par appareil (CDC) 1985 : Précautions universelles : protection du personnel 1987 : Body substance isolation 1996 : Isolation précautions contact (CDC) 1998 : Isolement septique (CTIN) 1999 : Maîtrise de la diffusion des BMR (CTIN) 2002 : Hygiène des mains étendue à tous les contacts avec le patient, introduction des SHA (CDC, SFHH) La maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques reste 1 priorité de Santé Publique Des mesures renforcées en cas de BHR

32 Le contenu 3 questions 1. Définition et place des précautions standard place réservée aux SHA 2. Dépistage : où, pour qui, quand, pour quoi faire? 3. Précautions complémentaires contact : définition et place Résultats : 118 recommandations

33 Politique générale R2 : précautions complémentaires à appliquer : bactéries émergentes ERG, EBLSE, Clostridium R3 : Choix de la stratégie/ CLIN précautions standard uniquement ssi l ensemble des conditions sont remplies : 1. PHA au plus près du soin, 2. Observance à l hygiène des mains élevée, 3. Consommation PHA élevée/service, 4. Recours à PHA élevé dans hygiène des mains, 5. Bon usage des gants, 6. Expertise EOH/CLIN, 7. Épidémiologie connue/dépistage

34 Question 1. Précautions standard : hygiène des mains : R4 Friction remplace lavage des mains R5 Indications de la friction HA 1. Immédiatement avant tout contact direct avec 1 patient = OMS 1 2. Immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif = OMS 2 3. Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre ou invasif chez un même patient 4. Après le dernier contact direct ou soin auprès d 1 patient= OMS 4 5. Avant d enfiler des gants 6. Immédiatement après retrait des gants = OMS 3 7. Après tout contact avec liquide biologique, ici friction précédée d un lavage au savon doux R 9 Indications ci-dessus : Dans tous les lieux de soins, pour tous les patients, par tous les intervenants (y compris visiteurs) R 10 Patients en hébergement collectif : Hygiène des mains avant et après accès à 1 pièce commune : ex salle de détente

35 Pour mémoire

36 standard mains PHA Aspects techniques R 12 ni bijou, ni faux ongles, ni vernis R 14 Pas de solutions moussantes ATS dans le cadre des précautions standard R 17, R 18, R 19 PHA à portée de mains, au plus près du soin, penser aux flacons de poche : si danger (ex pédiatrie, gériatrie, psychiatrie ), pour situations particulières : transports, rééducation, visites à domicile R 20 Ne pas jeter les flacons après sortie R 21 Tolérance : mains sèches, PHA différents disponibles R 22 Promotion des PHA : soignants, patients, familles R 35, R 36 Évaluer, former, audits

37 standard gants Gants R 6 sans latex, non poudrés R 7 Pas de gant pour contact avec peau saine, Port de gants si risque de contact avec sang, liquides biologiques, muqueuses ou peau lésée Les retirer dès la fin du soin avant de toucher l environnement Les changer si passage d 1 site contaminé à 1site propre ou d 1 site contaminé à 1autre site contaminé dans séquence de soins Masque R 24 masque + lunettes (ou masque à visière) si risque de projection R 25 pour les tousseurs si origine infectieuse supposée

38 standard tenue R 11 Tenue à manches courtes pour les soins R 26, R 27 Protection de sa tenue pour les soins souillants, mouillants, à risque de projection : tablier plastique, sur-blouse imperméable à manches longues à UU si exposition majeure à liquides biologiques Pas de sur-blouse ré-utilisable Protection à changer entre 2 patients, à la fin de la séquence de soins R 31 Pas de protection de tenue pour les visiteurs (sauf secteurs protégés) R 28 Pas de sur-chaussures en hospitalisation y compris réanimation, secteurs protégés (secteurs interventionnels exclus)

39 organisation des soins R 32 : Pas de soins en série, organiser les soins chez un même patient R 33 : Matériel à patient unique R 34 : Éviter de stocker du matériel, ne pas jeter

40 Question 2. Politique de dépistage R 40 : Définir les BMR justifiant des précautions complémentaires R 40, R 41, R 42 : Politique de dépistage à définir/clin, adaptée à chaque secteur de soins, toujours en situation épidémique, dépister les BMR pour lesquels prédomine la transmission croisée dans l acquisition (ex SARM) et pas la pression de sélection antibiotique (ex HCASE)

41 R 45 à R 78 Dépister en fonction de l incidence, de la situation, du service, des facteurs de risque

42 Décontamination R 79 : SARM : mupirocine + toilette ATS + bains de bouche ATS (+ récemment démontré) R 80 : décontaminer les patients colonisés et non patients infectés R 81 : décontaminer les patients dialysés chroniques, porteurs de KT centraux de longue durée, greffés hépatiques R 83 : Ne pas traiter les colonisations urinaires à BLSE

43 Question 3. Précautions complémentaires contact Indications R 84 : Les bactéries nécessitant des précautions complémentaires contact SARM, A. baumannii résistant à l imipénème, EBLSE HCASE en néonatologie P. aeruginosa avec résistance à l imipénème associée à d autres R 88 : Patients colonisés et infectés, tous services Alerte pour réadmissions Information

44 contact : quoi de plus? Hygiène des mains R 92 + Environnement proche du patient comme recommande l OMS Gants idem précautions standard : R 94 pas en entrant, pas si contact avec peau saine ou environnement proche du patient Tenue : sur-blouse ou tablier R 96 + soin direct avec le patient et pas uniquement soins souillant Masque : si infection respiratoire à SARM et soins directs ou proximité du patient

45 contact R 99, R 116 : Chambre individuelle systématique, ne pas confiner le patient dans sa chambre, ne pas interdire l accès à un plateau technique (mesures spécifiques) R 115 Pas de précaution complémentaire pour les visiteurs R 103 : cohorting de soins R 105 : Information des plateaux techniques R 106 : Si bio-nettoyage soigneux pas d ordre de passage

46 En résumé, les précautions complémentaires contact Pour un risque infectieux identifié, elles s appliquent en complément des précautions standard Stratégie de maîtrise à définir localement : quelle mesure pour quelle BMR? Les précautions complémentaires contact Isolement géographique +++ Ces recommandations apportent des réponses précises à des questions de pratique clinique quotidienne

47 Conclusion Que retenir? Les précautions standard toujours En vedette : PHA bon usage des gants hygiène des mains et enchaînement d actes très fréquents en réanimation

48 5. Gestion du matériel Des textes réglementaires Des principes Niveau de traitement du matériel requis en fonction du niveau de risque Des objectifs Prévention de l auto contamination pendant le séjour, Prévention de la transmission entre 2 patients, Protection des soignants et de la communauté Des méthodes Nettoyage, désinfection, stérilisation, inactivation

49 La réalité du risque infectieux L environnement et le matériel médical sont des réservoirs potentiels de germes La transmission aux patients peut être: Directe, par un dispositif médical Indirecte, par l intermédiaire des soignants Elle peut concerner plusieurs patients (épidémie) Ce risque justifie la mise en œuvre de procédures de traitement (désinfection, stérilisation) rigoureuses et adaptées.

50 Le choix du niveau de traitement d un matériel ou équipement est fonction de 3 paramètres l usage auquel il est destiné le risque d infection pour le patient l importance de sa contamination La méthode utilisée doit tenir compte de son efficacité (bactéricidie ou bactériostase), de sa tolérance et de sa compatibilité

51 Les textes Conseil supérieur d Hygiène publique de France-CTIN 1998

52 Classification du matériel EH Spaulding (1970) selon le risque d infection lié à son utilisation

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54 2002

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57 Réservoirs environnementaux potentiels

58 Risque prion

59 Du nouveau! Instruction DGS/449/du 1 er décembre 2011 (abroge circulaire du 14 mars 2001) pour la prévention de la transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) et de la forme variante (v- MCJ) Le risque prion en France environ 130 décès de MCJ/an, formes sporadiques le plus souvent. 25 vmcj identifiés, tous décédés (dernier en 2009) Actualisation de la circulaire du 14 mars 2010 relative à la prévention de la transmission des ATNC principe de précaution

60 Instruction DGS 449 du 1/12/2011 Les exigences supplémentaires pour le traitement du matériel réutilisable selon : 1. Le niveau de risque des patients 2. Le niveau de risque de l acte, le tissu concerné Les actes à risque sont : neurochirurgie hors rachis, ophtalmologie (touchant rétine ou nerf optique), ORL (touchant la muqueuse olfactive) 3. Le type de matériel Autoclavable (134, 18 min) Thermosensible (ex : endoscopes) Limites du traitement des dispositifs médicaux réutilisables : la stérilisation inactive incomplètement l agent infectieux, une infectiosité résiduelle reste détectable

61 Ce qui a changé (Instruction du 1 er décembre 2011) 2001 Patients : 3 catégories Antécédents à risque Suspect ou atteint Ni suspect ni atteint Inactivation du matériel en cas d acte à risque et antécédent à risque Limites : identification des antécédents à risque 2011 Patients : 2 catégories Suspect ou atteint Ni suspect ni atteint Pour tout acte à risque - Usage unique ou protection ou - Inactivation obligatoire + stérilisation ou - Désinfection avec inactivation totale du prion Inactivation rendue possible en routine : mise sur le marché de nouveaux produits prionicides inactivants totaux

62 Ce qui a peu changé (lnstruction du 1 er décembre 2011) 2001 Pour tout acte invasif identifier les patients suspects ou atteints le matériel en contact avec un tissu à risque* sera à séquestrer (*cf liste des tissus à risque) 2011 Idem identifier les patients suspects ou atteints idem + le matériel autre doit subir une inactivation Patient suspect ou atteint Apparition récente et d évolution progressive sans rémission, d au moins un signe neurologique associé à des troubles intellectuels ou psychiatriques et élimination de toute autre cause

63 Gestion du matériel réutilisable Patient suspect ou atteint Patient ni suspect ou ni atteint Acte à risque*? Acte à risque*? Oui Non Oui Non Double nettoyage manuel et inactivation puis séquestrer Inactiver les effluents et bacs Tenir compte du Risque v-mcj Pré-désinfection Lavage Inactivation Stériliser ou désinfecter Double nettoyage manuel Inactiver Stériliser ou désinfecter Inactiver effluents et bacs Pré-désinfection Lavage (double pour l endoscopie) Stériliser ou désinfecter * Actes à risque : neurochirurgie sauf rachis, ophtalmologie (rétine, nerf optique), ORL (muqueuse olfactive)

64 Niveau de risque de l acte Niveau de risque du patient Patient ni suspect ni atteint d EST Patient suspect ou atteint d EST Acte invasif à risque vis-à-vis des ATNC Nettoyage + Inactivation totale (a) + Stérilisation 134 C 18 min Double nettoyage manuel + Inactivation totale (a) + Séquestration (b) Autre acte invasif Nettoyage + Stérilisation 134 C 18 min c Nettoyage manuel + Inactivation totale (a) + Stérilisation 134 C 18 min a : si le DM ne supporte pas le procédé d inactivation totale, il sera détruit b : se référer à la fiche 4 Dispositif médical stérilisable à min Extrait Instruction

65 Niveau de risque de l acte Niveau de risque du patient Patient ni suspect ni atteint d EST Patient suspect ou atteint d EST Acte invasif à risque vis-à-vis des ATNC Double nettoyage +/- Inactivation totale (b) + Stérilisation à la vapeur d eau à 121 C ou Stérilisation à basse température c ou à défaut désinfection (d) Double nettoyage manuel + Inactivation totale (b) + Séquestration (e) Autre acte invasif Double nettoyage (a) + Stérilisation à la vapeur d eau à 121 C ou Stérilisation à basse température c ou à défaut désinfection (d) Double nettoyage manuel + Inactivation totale (b) + Stérilisation à la vapeur d eau à 121 C ou Stérilisation à basse température c ou à défaut désinfection (d) b : si le DM ne supporte pas le procédé d inactivation totale, il sera détruit DM non stérilisables à la vapeur d eau à 134 C pendant 18' Extrait Instruction 2011

66 2 actions à mettre en œuvre 1.Identifier les patients suspects/atteints En consultation, en endoscopie, en chirurgie, au bloc et en réanimation! Évaluer le niveau de risque des patients = identifier les patients suspects ou atteints Le noter dans le dossier Le transmettre - au bloc, en endoscopie - en stérilisation, en désinfection 2. Organiser l inactivation du matériel En stérilisation Inactiver le prion de toute l instrumentation de la chirurgie à risque 1. Évaluation 2. Traçabilité 3. Transmission

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68 Atelier 1 Risque infectieux lié aux dispositifs médicaux Présentation des Travaux Dirigés

69 Méthode de travail 15mn 10mn 10mn 10mn

70 Questions pour tous les groupes 1. Définir le risque infectieux associé à ce dispositif médical, en fonction de son usage. 2. Définir le niveau d entretien requis 3. Décrire les étapes successives de l entretien de ce dispositif et leur objectif, le contrôle de la qualité du processus.

71 Les différents dispositifs médicaux 1. Groupe A: respirateur et son circuit en fin de séjour d un patient 2. Groupe B: des instruments pour pansements 3. Groupe C: un bronchoscope 4. Groupe D: une sonde d échographe

72 Méthodologie générale 1. Détermination du risque (criticité): nature de l acte Contact peau saine? Peau lésée? Muqueuses? Accès site anatomique stérile? Contaminé? Un seul patient? Actes en série? 2. Détermination du niveau d entretien requis: Bas Moyen Haut (stérilisation ou usage unique)