Utilisation des vasopresseurs au bloc opératoire

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1 Utilisation des vasopresseurs au bloc opératoire O. REBET Pôle Anesthésie-Réanimation-SAMU, CHU de Caen UFR de Médecine, Université de Caen Basse-Normandie 19 octobre 2013

2 Conflits d intérêt = non

3 Conflits d intérêt = non NORADRÉNALINE Biais = oui

4 Induction anesthésique Dépression cardiovasculaire tonus sympathique réponse baroreflexe Anesthésiques IV (sauf l etomidate et la ketamine) Agents Anesthésiques Halogénées - Baisse du retour veineux - débit cardiaque - Hypotension artérielle - Risque de désamorçage - ACC Albaledejo P.Régulation et mesure de la pression artérielle. Physiologie humaine appliquée. Martin C. Arnette;2006:p146

5 Prise en charge hémodynamique périopératoire Pression de perfusion d organes TaO 2 adapté à VO 2 TaO 2 = 1,34 x [Hb] x SaO 2 x Qc P = Qc x RVS Qc = VES x FC VES = précharge / postcharge / inotropisme

6 Retour Veineux Bressack et al. Importance of venous return, venous resistance, and mean circulatory pressure in the physiology and management of shock. Chest 1987;92: Beloucif S. Physiologie cardiovasculaire, oxygénation et circulation coronaire. Samii K. Anesthésie et réanimation chirurgicale. Flammarion. 2003; p5

7 Retour Veineux Récepteur α adrénergique veineux Bressack et al. Importance of venous return, venous resistance, and mean circulatory pressure in the physiology and management of shock. Chest 1987;92:

8 Précharge Dans les études expérimentales, longueur de la fibre myocardique avant sa contraction Loi de Frank - Starling En clinique, pas de consensus - Dimension du ventricule en télédiastole (diamètre, surface, volume) - Conditions de charge en télédiastole ( pression et contrainte transmurale) - Retour veineux Recommandation d experts.indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l insuffisance circulatoire. Réanimation 2004;13: Rozenberg S. Contraction cardiaque. Martin C. Physiologie humaine appliquée.arnette 2006;p19-31

9 Précharge Courbe de fonction ventriculaire de Sarnoff Débit cardiaque (L/min) Précharge dépendance biventriculaire Précharge indépendance POD Sarnoff S. Ventricular function : I. Starling s law of the heart studied by means of simultaneous right and left venricular function curves in the dog. Circulation 1954:9; Cholley B. Retour veineux.physiologie et implications cliniques. Sfar conférence d actualisation 2006;p

10 Retour Veineux Récepteur α adrénergique veineux Bressack et al. Importance of venous return, venous resistance, and mean circulatory pressure in the physiology and management of shock. Chest 1987;92:

11 Sympathomimétiques Réponse pharmacodynamique semblable à l activation du système sympathique Catécholamines Noyau pyrocatéchol Système de réaction au stress Système sympathique Contrôle de tous les tissus et organes Appareil cardio-vasculaire Bronches Appareil digestif et génito-urinaire Œil Glandes exocrines et endocrines Réaction métaboliques ; Glucidiques - lipidiques - Thermogénèse

12 Sympathomimétiques Stimulation Vasculaire + stimulation intense Arrivée d Adrénaline par le capillaire Coeur

13 Sympathomimétiques Organes coeur vaisseaux bronche utérus Muscle dilatateur de l iris Récepteur α1 et α2 Inotropisme + (α1) Bathmotropisme - (α1) (allongement période réfractaire) Vasoconstriction (α1) Bronchoconstriction (α2) Contraction (α1) Contraction = mydriase active (α1) Récepteur β1 et β2 Inotropisme + (β1 et β2) Chronotropisme + (β1 et β2) Dromotropisme + (β1) (vitesse de conduction) Bathmotropisme + (β1) Vasodilatation (β2) Bronchodilatation (β2) Relaxation (β2) 0

14 Objectif tensionnel HTA Patient hypertendu 75mmHg

15 Adrénaline Myocarde Vaisseaux

16 Éphédrine Myocarde Vaisseaux Sympathomimétique non cathécholaminegique Action indirecte par Noradrénaline endogène Durée d action x 5 à 6 Noradrénaline Problèmes - Inefficace si stocks Noradrénaline épuisés - Tachyphylaxie constante ( 30 mg?)

17 Éphédrine Myocarde Vaisseaux Sympathomimétique non cathécholaminegique Action indirecte par Noradrénaline endogène Durée d action x 5 à 6 Noradrénaline Problèmes - Inefficace si stocks Noradrénaline épuisés - Tachyphylaxie constante ( 30 mg?)

18 Phényléphrine Myocarde Vaisseaux Agent synthétique Non tachycardisant : coronarien Anti arythmique par action quinidine-like Tachyphylaxie modérée, fréquente Pas de vasconstriction utérine Problèmes Augmentation travail cardiaque par postcharge Quid du débit cardiaque? Diminution possible de la perfusion régionale

19 Phényléphrine Myocarde Vaisseaux

20 Phényléphrine Myocarde Vaisseaux?

21 Phényléphrine TaO 2 = 1,34 x [Hb] x SaO 2 x Qc P = Qc x RVS

22 Phényléphrine TaO 2 = 1,34 x [Hb] x SaO 2 x Qc P = Qc x RVS

23 Noradrénaline Myocarde Vaisseaux

24 Choc Septique Noradrénaline

25 Choc Hémorragique Choc Hémorragique PAS<90mmHg, PAM<60mmHg Remplissage Vasculaire Cristalloïdes et HEA ml PA Vasopresseur Norépinéphrine COAGULOPATHIE ACIDOSE HYPOTHERMIE Transfusion Massive Protocole prédéfinit TRIADE LETALE Hémostase Chirurgicale ArtérioEmbolisation

26 Dobutamine Myocarde Vaisseaux

27 Choc Cardiogénique Myocarde Qc = VES x FC VES = précharge / postcharge / inotropisme Dobutamine Vaisseaux

28 Et au Bloc?

29 Et au Bloc?

30 Noradrénaline? TaO 2 = 1,34 x [Hb] x SaO 2 x Qc P = Qc x RVS

31 Phényléphrine? TaO 2 = 1,34 x [Hb] x SaO 2 x Qc P = Qc x RVS

32 Conclusion : Tout dépend de la Situation Éphédrine Phényléphrine? Noradrénaline + Early Goal Directed Therapy

33 Conclusion : Tout dépend de la Situation Éphédrine Phényléphrine? Noradrénaline + Early Goal Directed Therapy