QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL

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1 Analyse de votre situation financière et la gestion de votre patrimoine QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL EN VUE DE LA RETRAITE André Martel & associés Services Financiers 345, des Saguenéens, bur. 240 Chicoutimi Québec G7H 6K9 Nom complet : Date: Conseiller:

2 LISTE DES DOCUMENTS NÉCESSAIRES POUR NOUS PERMETTRE DE RÉPONDRE ADÉQUATEMENT NOUS AURIONS BESOIN DES DOCUMENTS SUIVANTS Bilan (à compléter) Relevés de REER (les plus récents) Relevés de placements (les plus récents) Relevés de REÉÉ (s il y a lieu) Relevés de votre fonds de pension Relevés des emprunts ou simplement les détails Avis de cotisation du Gouvernement fédéral Relevé de la R.R.Q. Polices d assurance-vie et invalidité Déclaration d impôt (la dernière produite) Dernier relevé de paye de l année civile précédente et le dernier de l année courante. États financiers et rapports d impôt des compagnies (s il y a lieu) 1

3 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS CLIENT CONJOINT ASPECT PERSONNEL Nom Prénom Adresse Propriétaire Locataire depuis : N o de téléphone - résidence N o de téléphone - cellulaire N o de téléphone - travail Date de naissance âge : âge : Fumeur Oui Non Oui Non État de santé Courriel ASPECT PROFESSIONNEL Profession Employeur À l'emploi depuis : Cotise au fonds de pension depuis : Revenu Brut (1) Net Âge prévu de la retraite (1) Revenu après impôt et bénéfices marginaux (montant du dépôt fait à votre institution financière ) 2

4 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (suite) ASPECT LÉGAL État civil Mariés(es) Conjoints de fait Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire Régime matrimonial Séparation des biens Société d'acquêts Convention de vie commune Soustrait à la loi du partage du patrimoine Oui Non Testament (année Oui Non Notarié Olographe Clause contrat de mariage Mandat en cas d'inaptitude Oui Non Enfants ou Noms Âge Santé À charge : Emploi personnes à charge oui non oui oui oui non non non Le transfert de richesse entre les générations vous intéresse? oui non Remarques : 3

5 VOTRE BILAN AU : ACTIF PARTICIPAN T CON JOIN T TOTAL Liquidités Encaisse Montant à recevoir Valeur de rachat - assurance-vie Régime de retraite C.R.I. RÉER Certificats de dépôt Fonds d' investissement Fonds de travailleurs (FTQ /Fondaction) Parts permanentes Desjardins Obligations d' épargne du Canada Placements Québec RÉER autogéré Allocation de départ (transférable au REER) Journées de maladie (transférables au REER) CELI Certificats de dépôt Fonds d' investissement Placements Québec Autre Placements Certificats de dépôt Fonds d' investissement Fonds de travailleurs (FTQ /Fondaction) Parts permanentes Desjardins Capital régional et coopératif Desjardins Compte ouvert autogéré Actions O bligations Obligations d' épargne du Canada Placements Québec Créances/billets Alloc. de départ ou journées de maladie Immeubles à revenus Adresse: Adresse: Biens à usage personnel Résidence/Condo Chalet Terrain Meubles/biens personnels/œuvres d' art Automobile TOTAL DE L'ACTIF 4

6 VOTRE BILAN (suite) PASSIF PARTICIPAN T CON JOIN T TOTAL Passif à court terme: Cartes de crédit Impôts dûs Comptes à payer Passif à moyen terme Marge de crédit (autorisée: $) Emprunt personnel Emprunt automobile Passif à long terme Emprunt hypothécaire (résidence/condo) Emprunt hypothécaire (chalet) Passif pour investissement Marge de crédit Compte marge Emprunt hypothécaire TOTAL DU PASSIF AVOIR N ET DÉTAILS SUPPLÉMEN TAIRES RELATIFS AU PASSIF Marge de crédit Limite accordée: $ -- Taux: % -- Remb.: $/ Emprunts hypothécaires (1) Institution: $ -- Taux: % -- Remb.: $/ (2) Institution: $ -- Taux: % -- Remb.: $/ Emprunts personnels (1) Institution: $ -- Taux: % -- Remb.: $/ (2) Institution: $ -- Taux: % -- Remb.: $/ Emprunt/ location automobile (1) Institution: $ -- Taux: % -- Remb.: $/ 5 ANNEXES

7 OBJECTIFS ET/OU DÉTAILS SUPPLÉMENTAIRES Au cours des 3 prochaines années, prévoyez-vous avoir des besoins de liquidités précis? Comment entrevoyez-vous votre retraite (résidence, voiture, voyage? Autres 6