BOURSE TILT. Pour monter des projets sans flipper! A adresser ou à déposer à l adresse ci-dessous :

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1 BOURSE TILT Pour monter des projets sans flipper! A adresser ou à déposer à l adresse ci-dessous : Avant le VENDREDI 26 avril 2013 (pour le 1 er jury réuni le 24 mai 2013) Avant le VENDREDI 13 septembre 2013 (pour le 2 ème jury réuni le 11 octobre 2013) (le cachet de la poste ou l enregistrement à l accueil de la DDCSPP faisant foi) Direction Départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations Service jeunesse sport vie associative égalité - intégration Cité Administrative Bâtiment C 3, rue Fleischhauer COLMAR Cedex Si vous souhaitez être aidé pour établir votre dossier, vous pouvez contacter les personnes suivantes au sein de la DDCSPP du Haut Rhin : Monsieur Pierre FREYBURGER (Professeur de sport) : Monsieur Claude Marc AKIR (Secrétariat) : ou claude.akir@haut-rhin.gouv.fr Points d appui susceptibles de vous accompagner dans le montage de votre projet : Organisme Nom-Prénom Tél Adresse Ville Association pour l'information et l'orientation des jeunes Catherine WEISS PAIO du Sundgau ALTKIRCH catherine.paio@wanadoo.fr Fédération Hiéro Colmar Pierre POUDOULEC Julie GOULON , rue de la Lauch COLMAR contact@hiero.fr Association Espace Le Moulin Nathalie LERCH Véronique SCHERER Sémaphore 7-9 rue du moulin MULHOUSE nlerch@semaphore.asso.fr vscherer@semaphore.asso.fr MRJC Roseline FUCHS , rue de la Cigale MULHOUSE hautrhin@mrjc.ord Sahel Vert Mélanie LANDWERLIN Chemin des charbonniers WITTENHEIM resadmin@sahelvert.org CINE Lutterbach Laurette MESCHENMOSER C.I.N.E. le Moulin 7, rue de la savonnerie LUTTERBACH cine.du.moulin@evhr.net Merci de joindre un RIB à votre dossier Si vous bénéficiez d une aide financière, il vous sera demandé: d'apposer le logo «Envie d'agir» sur vos outils de communication de fournir un bilan de l action réalisée dans un délai d un an. une photocopie de la carte vitale faisant apparaître le n de sécurité sociale

2 Titre du projet (60 caractères maxi) : RESPONSABLE DU PROJET Date de candidature : / / Fiche d'identité porteur de projet Nom marital : Prénom : Nationalité : Française Né(e) le Ressortissant communautaire Âge : ans PHOTO Étranger résident légal Sexe : (M F ) D'IDENTITÉ Adresse : DU Habitez-vous? Dans une zone : urbaine rurale politique de la ville RESPONSABLE N de sécurité sociale (obligatoire) : Code postal : Ville : DU PROJET Téléphone 1 : Téléphone 2 : Site internet : Quelle est votre situation actuelle? Quel est votre niveau d'études? collégien Aucun diplôme Scolarisé : lycéen Certificat de formation générale (CFG) étudiant Diplôme national du brevet des collèges Apprenti CAP BEP Formation professionnelle Baccalauréat Bac professionnel Contrats aidés Diplômes 1 er cycle : Diplôme 2 nd cycle Volontaire : en cours BTS achevé DUT Diplôme 3 ème cycle Demandeur d'emploi DEUG Activité professionnelle Prépa Grandes Écoles Grandes Écoles Quel est votre domaine d'études? Langues Animation, sports Droit Médical / paramédical Arts Général Sciences Commerce Gestion Sciences humaines Communication Informatique Technologique J ai une formation Jeunesse Brevets : BAFA BAFD et sports : Diplômes : BAAPAT BE BPJEPS DEFA Type de Projet : Individuel Collectif Junior Prix spécial jury

3 Les équipiers Indiquer leur prénom, nom, date de naissance, sexe, nationalité et coordonnées (adresse + téléphone) ainsi que, le cas échéant, le rôle joué par chacun d entre eux. ATTENTION, fournir une autorisation parentale pour CHAQUE mineur participant Nom Prénom Date de naissance Sexe Nationalité Adresse complète Tél. Rôle

4 Dossier de candidature A adresser avant chaque date limite de dépôt de dossier (voir page 1), le cachet de la poste faisant foi Avez-vous bénéficié d un accompagnement (lequel)?.. Adresse : CP :. Ville :.. : mobile : .. Date de naissance :../../ Sexe (H / F) : H F (cocher la case correspondante) Nationalité :.. Projet : Préciser le domaine : Culture Sport Organisation d un événement Environnement Solidarité Local Départemental National International Description du projet De quoi s agit-il? En quoi votre projet est-il différent ou innovant? A qui s adresse votre projet? Pourquoi? Qui est à l initiative du projet? Comment est née cette idée?

5 Réalisation du projet Quels moyens mettez-vous en œuvre pour réaliser votre projet? Lieu de réalisation du projet? Dates et principales étapes de réalisation de votre projet? Pensez-vous avoir besoin de conseils ou d accompagnements dans la phase de réalisation de votre projet? Si oui, lesquels? Comment comptez-vous faire connaître votre projet? (Communication, information, publicité, exposition ) Communication Prolongements Quels sont les prolongements ou les développements prévus?

6 Plan de financement du projet A présenter toutes charges comprises (T.T.C.) Charges (Evaluation des dépenses) Produits (Evaluation des recettes) Achats (montant total) A détailler : matières premières, fournitures diverses. Autofinancement (montant total) Dont apport personnel Dont recettes / ventes Dont autres produits Dont apports de l association Location (matériel) Sponsors et / ou parrainage (montant total) Loyer Autres aides et subventions (montant total) EDF, eau, chauffage Dont prix, bourses Assurances (responsabilité civile, accidents, activités) Dont autres aides publiques et privées Communication, publicité Bourse TILT (* maximum ) Transports, déplacements Téléphone, frais postaux Frais personnel, honoraires Prestations de services Impôts et taxes Autres (à détailler) : Total des charges Total des produits * se renseigner auprès de la D.D.C.S.P.P. (service jeunesse sport vie associative égalité - intégration.) Attention : - le budget présenté doit être équilibré (montant des dépenses égal au montant des ressources). - joindre tout justificatif et/ou attestation d aides obtenues (sponsors, parrainages, subventions ). - joindre un Relevé d Identité Bancaire Fait à... le.. /.. /2013 Signature du représentant :

7 Attestation de parrainage (facultatif) Je soussigné(e) Mme / Mlle / M (Prénom, Nom), en qualité de.... de.. (nom de l organisme parrain), certifie par la présente parrainer le projet intitulé.. présenté à la bourse TILT 2013 par Mme / Mlle / M..(Prénom, Nom du représentant du projet). Coordonnées précises de l organisme parrain du projet et du contact désigné : Contact : Adresse : Prénom :.... Nom :.... Fonction :... Téléphone : Site Web : Nature juridique de l organisme : entreprise : privée ou publique collectivité : mairie, conseil général, conseil régional établissement scolaire association autre (à préciser) :. Nature du parrainage : moral : technique ou pédagogique : médiatique : financier (montant à préciser) : en nature (préciser) :... autre (à préciser) :. Avis du parrain concernant le projet :.. Pourquoi avez-vous souhaité apporter votre soutien à Mme / Mlle / M....?.... Fait à, le / /2013 Signature :

8 AUTORISATION PARENTALE POUR LES CANDIDATS MINEURS Je soussigné(e), Mme / Mlle / M.. (Prénom NOM) représentant légal de Mlle / M.. ( Prénom NOM du représentant du projet ), certifie avoir pris connaissance de son projet intitulé qu il/elle présente à la bourse «TILT». Je l autorise à participer à ce projet et à le présenter dans le cadre de la bourse «TILT». Fait pour valoir ce que de droit A.., le.. (Signature du représentant légal, précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé») N.B. : Si le porteur du projet est mineur, joindre impérativement : - une copie du livret de famille, - le Relevé d Identité Bancaire des parents.