Préparation des médicaments: qualité des stocks, quantification des erreurs et mesures d amélioration

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1 Préparation des médicaments: qualité des stocks, quantification des erreurs et mesures d amélioration Dr. Pascal Bonnabry, PD & Mme Béatrice Meier Pharmacie des HUG Genève Séminaire DESS Genève

2 PROCESSUS D ADMINISTRATION Entrant initial (input) Prescription médicale Retranscription Sous-processus Préparation Transport Distribution Sortant final (output) Patient ayant reçu un ou plusieurs médicaments

3 LE RISQUE MEDICAMENTEUX «Les complications médicamenteuses constituent un problème majeur de santé publique, tant sur plan clinique que sur celui des coûts, comparable aux infections nosocomiales» Schmitt E, Le risque médicamenteux nosocomial éd. Masson, Paris, 1999

4 L ERREUR EST HUMAINE «Nous ne pouvons pas changer l être humain, mais nous pouvons changer les conditions dans lesquelles il travaille» Reason J, BMJ 2000;320:768

5 L ERREUR EST HUMAINE Approche centrée sur la personne problème individuel faute / culpabilité mesures disciplinaires Approche systémique problème collectif «Nous ne pouvons pas changer l être humain, mais nous pouvons changer les conditions dans lesquelles il travaille» erreur résulte de la conjonction de plusieurs facteurs Reason J, BMJ 2000;320:768

6 ERREUR DE DISPENSATION 6.5 événements indésirables / 100 admissions Prescription 49% Retranscription 11% Préparation 14% Administration 26% Bates D, JAMA 1995;274:29

7 Défaillance active Erreur d attention : défaillance dans l execution d une tâche de routine Erreur de raisonnement : défaillance dans les solutions apportées à un problème(ex. calculs) Infractions Défaillance latente TYPES D ERREURS Liées au management, à l ergonomie, à la conception de l activité, à la maintenance.

8 DISTRIBUTION AUX UNITES Nominale: La préparation des médicaments par patients est effectuée à la pharmacie Globale: La pharmacie livre des emballages et l unité de soins prépare les médicaments par patients Mixte: Une préparation nominale est effectuée par la pharmacie, mais des stocks d appoint existent dans les unités de soins

9 Intérêts DISTRIBUTION GLOBALE Souplesse en cas de changement ou de nouvelle prescription Outils de commandes simples Inconvénients Gestion des stocks d unités de soins Personnel & principaux contrôles Dans les unités de soins

10 Intérêts DISTRIBUTION NOMINALE Pas de gestion de stock dans les unités Inconvénients Rigidité en cas de changement ou de nouvelle prescription Charge de travail très centralisée Personnel & principaux contrôles A la pharmacie

11 TAUX D ERREUR Pharmacie à l étage Méthode d observation erreur de médication : 3-8 % omission dose incorrecte formulation incorrecte médicament incorrect Dispensation unitaire Méthode d observation erreur de médication : 3-7 % dose incorrecte dose non prescrite omission médicament incorrect Lacasa et al. EHP. 1998;4:35-40 Dean et al. AJHP. 1995;52: Taxis et al. Pharm World Sci. 1999;21:25-31

12 DISTRIBUTION AUTOMATISEE Distributeur qui prépare automatiquement les médicaments en fonction d une prescription informatisée Réduction maximale du risque d erreur Approvisionnement possible en tout temps (souplesse) Réduction de la charge de travail Mais... Coût...

13 ASHP NATIONAL SURVEY (USA, 1999) Système de distribution 75% centralisé à la pharmacie (distribution nominale) dans 75% des cas non automatisé 25% non centralisé (distribution globale) Tendance Petits hôpitaux: plutôt centralisé, mais non automatisé Grands hôpitaux: mixité, centralisation partielle, partiellement ou totalement automatisé Am J Health-Syst Pharm 2000;57:

14 ASHP NATIONAL SURVEY (USA, 1999) Activités du pharmacien Distribution centralisée: > 70% du temps des pharmaciens destiné aux activités de distribution Pharmaciens décentralisés dans 30% des hôpitaux; 60% de leur temps est destiné aux activités cliniques Am J Health-Syst Pharm 2000;57:

15 Pharmacie GESTION DES STOCKS Gestion informatisée Gestionnaire de stock Optimisation des paramètres de réapprovisionnement Unités de soins Gestion manuelle Réapprovisionnement empirique et dépendant des infirmiers

16 PREPARATION DES MEDICAMENTS Plusieurs méthodes de préparation des médicaments: la nuit pour les 24 prochaines heures pour l horaire d administration suivant chaque infirmier pour ses patients Les médicaments injectables sont préparés au dernier moment Les stupéfiants sont sortis du coffre au dernier moment

17 ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS Vérification de l identité du patient Vérification de l adéquation entre l ordre médical (retranscris) et le médicament administré Vérification de la date d échéance du médicament Remise au patient (en main propre) Validation de l administration

18 INFORMATISATION DU FLUX Aujourd hui Achat des médicaments par la pharmacie Gestion du stock de la pharmacie Commande des médicaments par les unités de soins

19 INFORMATISATION DU FLUX Dans le futur Idem aujourd hui Prescription médicale Transcription infirmière Gestion des stocks des unités de soins? Préparation? Vérification ultime?

20 ASHP NATIONAL SURVEY (USA, 1999) Prescription informatisée 13 % des hôpitaux ont un système de prescription informatisée Hôpitaux > 400 lits: 34 % Hôpitaux < 50 lits: 7 % 27 % des hôpitaux sont en phase de développement Am J Health-Syst Pharm 2000;57:

21 QUALITE DES STOCKS AUX HUG Distribution globale, sauf pour certaines préparations spécifiques (ex. cytostatiques) Stockage dans les unités de soins Hétérogénéité: Environnement de stockage Ergonomie Connaissance des principes de stockage

22 EVALUATION DE LA QUALITE DES STOCKS Mise au point d une grille d évaluation de la qualité Validation de la grille Mesure de la qualité des stocks Proposition et mise en place de mesures d amélioration de la qualité Création d une grille d auto-évaluation

23 GRILLE D EVALUATION ERGONOMIE Taille du local de stockage Grande Moyenne Petite Séparation des produits (iv, po, stup, matériel) dans différents lieux de stockage Oui Partiel Non Espace de stockage des iv Suffisant Limite Insuffisant Espace de stockage des po Suffisant Limite Insuffisant Espace de stockage des stupéfiants Suffisant Limite Insuffisant Espace pour la préparation des plateaux Suffisant Limite Insuffisant Séparation des lieux de circulation Bonne Moyenne Mauvaise Bruit dans le local Peu Normal Beaucoup Eclairage du stock Suffisant Limite Insuffisant Température du local (normal = max.25 C) selon appréciation des infirmiers Normale toute l année Normale sauf en été Très souvent chaude Accès aux patients ± impossible Difficile Facile Ergonomie Organisation Tenue Contrôles

24 ETUDE PILOTE DEPARTEMENT DE GERIATRIE (1999) Indice de qualité moyen 65 / 100 Amplitude / 100 Indice de qualité (%) suffisant SD=6 n=24 50

25 ETUDE PILOTE DEPARTEMENT DE GERIATRIE (1999) Séparation per os/injectables 2 Séparation liquides internes/externes 1.96 Planification des contrôles 1.25 Présence de produits échus 1.04 Séparation des lieux de circulation 1 Séparation des dosages 0.33 Mention de la date d ouverture des liquides internes 0

26 EVALUATION DE LA QUALITE DES STOCKS: PERSPECTIVES Valider la grille d évaluation (double investigateur) Mesurer la qualité des stocks dans l ensemble des HUG; analyser par secteurs Travailler à l amélioration des structures et des processus avec les soins infirmiers Sensibiliser les soignants en favorisant l auto-évaluation

27 PREPARATION DES MEDICAMENTS Création d une pharmacie d unité expérimentale Mesure pilote de fréquences d erreurs actives: préparation des médicaments (erreurs d attention) calculs de conversion (erreurs de raisonnement) Calibrage d une étude de plus grande envergure (conditionnement, conception et organisation des pharmacies d étage, documents de travail) Proposition de mesures d amélioration Meier B, Bonnabry P, Garnerin P, Projet qualité HUG, 2000

28 PREPARATION DES MEDICAMENTS Méthode Mise au point des tests à effectuer par les infirmières pilulier (n=20, avec 4 médicaments différents) calcul (n=10, 1 à 3 sous réponse) Mise au point de la pharmacie expérimentale locaux pièges et mise en place de la pharmacie (erreurs latente) Echantillon: 30 infirmier(ère)s, médecine et chirurgie recrutement : affiches dans les unités de soins, intranet 6 hommes, 24 femmes, 17 médecine, 13 chirurgie Expérience pratique (+/-1 h) Analyse des résultats

29 PHARMACIE EXPERIMENTALE

30 PIEGE DEXAMETHASONE

31 PREPARATION DES MEDICAMENTS Pilulier D 8 h 12 h 16 h 20 h Madopar 250 mg 1 1 Buspar 10 mg 1 1 Akineton 2 mg 1 1 Corgard 60 mg 1 Calcul 7. Ciproxine 0.2 g / 100 ml Prescription : 400 mg toutes les 8 heures i.v. 7.a. Combien de ml cela représente pour une administration? 7.b. Si la perfusion doit passer sur 2 heures quel est le débit en ml/heure? 7.c. Avec 18 flacons combien de jours peut on poursuivre le traitement?

32 PREPARATION DES MEDICAMENTS Analyse des résultats Comptage des erreurs de calcul (n=22) juste faux (faux mais calcul juste) pas de réponse

33 PREPARATION DES MEDICAMENTS Analyse des résultats Comptage des erreurs de préparation (n=80) sélection répartition comptage Comptage des erreurs d'administration (n=146) Dénominateur : opportunité totale d erreur => doses administrées + doses omises mais prescrites mauvaise forme galénique mauvaise dose omission médicament non prescrit

34 RESULTATS: CALCULS 22% 5% Parmi les mauvaises réponses: Proportion de bon raisonnement 15% 73% bonne réponse mauvaise réponse sans réponse 85% calcul faux calcul juste

35 RESULTATS: CALCULS Répartition des réponses par questions Taux en % 100% 80% 60% 40% 20% pas de réponse mauvaise réponse bonne réponse 0% N de la question

36 RESULTATS: CALCULS Proportion de personnes en fonction du % de bonnes réponses % personnes Médiane de bonnes réponses: 73% % % % % 100% % de bonnes réponses

37 globale médecine % RESULTATS: CALCULS Moyenne des bonnes réponses p >0.05 p > hommes femmes chirurgie

38 RESULTATS: PREPARATION Taux d erreur de préparation : 3 % (SD 2.4) Taux d erreur sans la dexaméthasone : 2.5 % Répartition des différentes erreurs 20% 6% erreur sélection erreur répartition erreur de comptage 74%

39 RESULTATS: PREPARATION 100 Répartition en fonction du % d'erreur % personnes % 1-3 % 3-5 % 5-7 % 7-9 % % d erreur

40 femme RESULTATS: PREPARATION % 7 Taux d erreur moyen p < 0.05 p > globale homme chirurgie médecine

41 Depakine chrono 250 mg Co-Dafalgan cpr eff Co-Dafalgan Principales erreurs et fréquence Madopar 250 mg Dexamethasone 4 mg Isoket retard 20 mg Tranxilium 10 mg Dormicum 15 mg Anafranil 25 mg % RESULTATS: PREPARATION erreur de comptage erreur répartition erreur sélection

42 MADOPAR

43 DALMADORM / DORMICUM

44 RESULTATS: PREPARATION Taux d erreur (potentielle) d'administration: 3.3 % Répartition des différentes erreurs 11% 15% 25% manque médicament prescrit mauvaise forme galénique mauvaise dose médicament extra 49%

45 PREPARATION DES MEDICAMENTS: PERSPECTIVES Etude pilote, petits échantillons: résultats quantitatifs à interpréter avec prudence Confirmation de taux d erreurs importants Validation du modèle expérimental Calibrage d une étude de plus grande envergure, étudiant l influence de paramètres structurels, organisationnels et liés aux médicaments

46 CONCLUSION Bien que peu étudié dans la littérature, le stockage et la préparation des traitements médicamenteux sont à l origine d erreurs d administration L amélioration de la qualité passe par: une compréhension des facteurs d influence (étude expérimentale) une formation et une information sur le terrain un changement radical des structures et des processus (automates, codes-barres, vérifications électroniques)

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