Tomodensitométrie(TDM) et Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu(SDRA)

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1 Tomodensitométrie(TDM) et Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu(SDRA) Module respiratoire DESC de réanimation médicale mars 2007 T.SAGHI (Bordeaux)

2 introduction -Physiopathologie + morphologie + quantitatif - Ventilation mécanique + stratégie ventilatoire + complications - Conclusion

3 Analyse morphologique - Les équipes de Gattinoni et Maunder - Lésions hétérogènes (zones saines en apparence, zones de densité augmentée) - Varie selon tps, étiologie, durée VM, position Gattinoni and al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164 :

4 Analyse morphologique - Description scannographique en 3 types: a) opacités en verre dépoli b) lésions de consolidation c) aspect réticulé (rayon de miel) Fleischner Society Nomenclature Commitee. Radiology 1996; 200:

5 Analyse morphologique

6 Analyse morphologique

7 Analyse morphologique

8 Analyse morphologique - Gradient de densité ventro-dorsal et cephalocaudal Puybasset and al. AJRCCM 1998; 158: Ce gradient est gravité-dépendant et s inverse lors du decubitus ventral Gattinoni and al. Anesthesiology 1991; 74: Réduction du volume et de la longueur céphalocaudale Puybasset and al. AJRCCM 1998; 158:

9 Analyse morphologique

10 Analyse morphologique

11 Analyse morphologique - Phase précoce (1 ère semaine): + hétérogène, gradient de densité, verre dépoli et consolidation - Phase tardive (2 ème semaine et plus): + aspect réticulé (rayon de miel) et destruction parenchymateuse Gattinoni and al. AJRCCM 2001; 164:

12 SDRA pulm. consolidation, asymétrie Pessenti and al. Intensive Care Med 2001; 27 : 631-9

13 SDRA extra-p. verre dépoli, symétrie Pessenti and al. Intensive Care Med 2001; 27 : 631-9

14 Analyse quantitative - voxel = unité de volume - densité radiologique (DR), unité Hounsfield (UH) os (+1000 UH), air (-1000 UH), eau (0 UH), sang et tissus (20-40 UH) - Relation linéaire entre densité physique et radio

15 Analyse quantitative

16 4 niveaux d aération Hyper-aéré / normalement aéré/ mal aéré/ non aéré % voxel Densité en UH Gattinoni and al. A J R C C M2001; 164 : Pessenti and al. I C M 2001; 27 : 631-9

17 TDM et stratégie ventilatoire du SDRA - nombreuses études depuis une vingtaines d années - recrutement alvéolaire (aération, surdistention) - techniques différentes (type TDM, niveaux PEP)

18 Rouby and al. Crit Care Med 2003;31:S PEP=0 PEP=15

19 Gattinoni and al.nejm 2006;354:

20 Gattinoni and al.nejm 2006;354:

21 Terragani and al.ajrccm 2007;175:160-66

22 Terragani and al.ajrccm 2007;175:160-66

23 TDM, SDRA et stratégie ventilatoire - Intérêt de la TDM pour régler le respirateur? + limiter le volume courant et Pplat,niveau de PEP? + pas de recommandations à l utilisation systématique de la TDM + parcontre si TDM réalisée, il faut savoir intégrer la topographie des lésions dans la réflexion sur le bon niveau de PEP pour un patient donné

24 Transport intra-hospitalier - bénéfice/risquue - Intérêt des scanners hélicoïdaux - Suivre les recommandations Warren and al. Crit Care Med 2004;32: SFAR.Referentiels en anesthésie-réanimation 2004; p Ne pas réduire le niveau de traitement (respirateur lourd, drains en aspiration) ni de surveillance

25 TDM, SDRA et stratégie ventilatoire - TDM et décubitus ventral? +pas de différence significative entre les patients répondeurs et non-répondeurs en terme de type de lésions et de répartition topographique de ces lésions sur l ensemble du poumon. Papazian and al. Anesthesiology 2002;97:

26 TDM, SDRA et stratégie ventilatoire - TDM et décubitus ventral? + TDM thoracique ne permet pas de prédire la réponse au DV en terme d oxygénation + la prescription de séances de ventilation en DV ne doit pas justifier à elle seule la réalisation d un scanner thoracique préalable

27 complications de la ventilation mécanique - Intérêts de la TDM : Diagnostic et prise en charge - TDM supérieure à la RP: + détection des lésions d emphysèmes interstitiel + diagnostic: pneumothorax(40%) et pneumomédiastins(80%) Tagliabue and al.acta Radiol 1994;35: diagnostic: abcès, lésion de nécrose de pneumopathie, épanchements pleuraux Snow and al. Chest 1990; 97:

28 complications de la ventilation mécanique

29 Complications de la ventilation mécanique - Applications clinique de la TDM dans la prise en charge des lésions barotraumatiques: +lorsque que la RP ne permet pas de répondre aux questions suivantes: existe-t-il des lésions barotraumatiques? quel est le meilleur abord pour le drainage? la lésion barotraumatique est-elle correctement drainée? Choukroun and al.conférenced actualisation.sfar 2004

30 conclusion - A favorisé la compréhension du SDRA - Remarquable outil de recherche clinique, dans l évaluation de nouvelles stratégies de ventilation - Apport clinique essentiel pour le diagnostic et la prise en charge des différentes complications - Pas d argument pour une réalisation systématique - Cas particuliers des patients dont la gravité ou l évolution n est expliquer par les données au lit du malade (bénéfice/risque)

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