PROGRAMME DES TROUBLES PSYCHOTIQUES CATÉGORIE : STAGE OPTIONNEL (SÉLECTIF) NIVEAU : SENIORAT (R-IV, R-V) DURÉE : 2 À 6 PÉRIODES

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1 Stage de psychiatrie des toxicomanies PROGRAMME DES TROUBLES PSYCHOTIQUES CATÉGORIE : STAGE OPTIONNEL (SÉLECTIF) NIVEAU : SENIORAT (R-IV, R-V) DURÉE : 2 À 6 PÉRIODES Milieux de stage Toxicomanie et santé mentale Patrons RC, JC, FN, CT Responsable : Dr François Noël, md, FRCP (C), chef médical du programme Dépendances et Santé Mentale Membres de l équipe professorale : Dr Richard Cloutier, md, FRCP (C), MSc, Professeur adjoint de clinique Dr Julien Cohen, md Dr François Noël, md, FRCP (C), Professeur adjoint de clinique Dr Constantin Tranulis, md, FRCP (C), Professeur adjoint de clinique Autres professionnels impliqués : Intervenants de la Clinique Cormier-Lafontaine/Programme Santé Mentale et Dépendances de l IUSMM (Infirmier de liaison, ergothérapeute, travailleurs sociaux, psychologue, éducatrice spécialisée en toxicomanie). Personnel infirmier de l unité 408. Intervenants des volets interne et externe du programme des Premiers Épisodes Psychotiques (personnel infirmier, ergothérapeutes, travailleurs sociaux, psychologues en orientation, etc.) Brève présentation du programme La comorbidité des troubles psychiatriques graves et persistants et des dépendances aux substances en complexifie le traitement et entraîne pour les patients une évolution souvent négative, avec risque de chronicisation, de judiciarisation, d itinérance, etc. Les services de santé se retrouvent fréquemment en situation d échec avec cette clientèle difficile, qui ne répond pas toujours aux traitements traditionnels. De 20 à 30 % de la clientèle adulte suivie dans un département de psychiatrie présente ce type de profil, encore plus fréquent dans la clientèle psychotique. Cette comorbidité confronte les soignants à des dilemmes cliniques et éthiques majeurs, tels que départager les troubles induits des troubles primaires (particulièrement pour les premiers épisodes psychotiques), recourir ou non à un traitement coercitif et de manière plus large, responsabiliser ou accommoder. Ces dilemmes reflètent les clivages et la stigmatisation inhérents à la cohabitation de deux problématiques lourdes, qui se traduisent aussi par des difficultés d accès aux services ou des ruptures dans les relations aux soignants. La philosophie du Traitement Intégré a été développée pour pallier ces manques et s est montrée efficace pour améliorer l évolution au long cours de ces patients.

2 La Clinique Cormier-Lafontaine est une clinique surspécialisée de 3 e ligne pour les troubles concomitants santé mentale et dépendances, fruit d une collaboration entre l IUSMM et le Centre- Dollard Cormier, institut universitaire sur les dépendances. Elle est constituée d une équipe multidisciplinaire d expérience travaillant dans une approche intégrée. Le travail d équipe est à l avant-plan. Des réunions cliniques ont lieu chaque semaine, à la fois pour le volet externe, situé dans les locaux du Centre Dollard-Cormier et le volet hospitalisation, situé à l IUSMM. Plusieurs modalités thérapeutiques sont offertes, soit le suivi thérapeutique individuel et de groupe, à la fois pour les patients et pour leur entourage. Une approche éclectique intégrant les approches reconnues efficaces dans le traitement des troubles concomitants (entretien motivationnel, TCC, gestion des contingences, approche systémique, pharmacothérapie) est proposée. La prise en charge clinique est à visée réadaptative, travaillant à une meilleure intégration sociale, notamment pour ce qui est de l accès aux services. Un service de consultation est également offert aux partenaires de la région montréalaise et de l ensemble du RUIS de L UdeM. Ce service prend diverses formes : évaluation psychiatrique des usagers de l unité de désintoxication du Centre Dollard-Cormier; évaluation multidisciplinaire pour clarifier le diagnostic et suggérer un plan de traitement; discussions de cas et supervision auprès d équipes et d intervenants; formation (entre autres en entretien motivationnel); suivi conjoint avec l Institut Philippe-Pinel. Objectifs CanMEDS OBJECTIFS GÉNÉRAUX Former le futur psychiatre à gérer de façon flexible les problèmes, primaires ou secondaires, liés à des substances dans la pratique de la psychiatrie tout en respectant les données probantes et en adoptant un optimisme approprié en regard de l évolution de ces troubles. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES Expertise médicale Connaissances À la fin de son stage, il connaît les tendances issues de la recherche en ce qui concerne les troubles concomitants. Au niveau du diagnostic : Effets des substances, incluant les syndromes de sevrage et d intoxication et les complications à long terme aux plans physique et mental. Abus et dépendance ainsi qu addiction comportementales. Comorbidités axes I, II et III Approche catégorielle VS dimensionnelle; Outils de dépistage; Instruments de mesure; Au niveau de l étiologie :

3 Diverses conceptualisations dans une perspective biopsychosociale. Au niveau du traitement : Les guides de pratique et leurs critiques; Les approches pharmacologiques, incluant la gestion des intoxications aiguës et des sevrages; Diverses approches psychothérapeutiques selon les données probantes : - Thérapie par les contingences - Thérapie cognitivo-comportementale (prévention des rechutes) - Thérapie motivationnelle - Alcooliques Anonymes et autres mouvements des 12-étapes - Autres thérapies manualisées (ex : DBT, Matrix, Seeking Safety) Au niveau de l évolution : Études longitudinales. Facteurs de changement. Au niveau des consensus : Principes de réadaptation; Approches intégrées; Niveaux d intervention en fonction des besoins des patients (approche étapiste); Stades du changement. Il connaît aussi les composantes d un système organisé pour ce type de clientèle : Hospitalisation de court séjour; Hôpital de jour; Modalités de suivi en externe; Suivi à domicile; Consultation-liaison avec la 1ère ligne et intra hospitalière; Désintoxication et services de réadaptation pour la toxicomanie. Il connaît les ressources dans le réseau communautaire publique et privé pour le patient et ses proches (groupes d entraide, AA, Al-Anon, Centres de crise, Centres de traitement de la toxicomanie); Il connaît les moyens à utiliser pour assurer la sécurité de son patient, de ses proches, de luimême et de son équipe. Habiletés cliniques À la fin de son stage, le résident peut, pour le patient présentant des troubles concomitants de toxicomanie et de santé mentale: Faire une évaluation diagnostique en tenant compte à la fois des besoins immédiats et des objectifs thérapeutiques à plus long terme; Construire une alliance thérapeutique avec le patient et son entourage, dans un cadre sécuritaire; Favoriser l émergence et le maintien de la motivation au changement du patient et de son entourage en : Établissant des objectifs réalisables selon leurs aptitudes et leur motivation; Validant leur expérience subjective et leurs stratégies adaptatives; Mettant en évidence leurs forces et compétences dans la mise en place du traitement.

4 Mettre en œuvre un plan de traitement administratif, biologique et psychosocial impliquant de manière efficiente les autres professionnels, l entourage et les ressources du réseau; Utiliser la pharmacothérapie de façon appropriée chez cette clientèle. Prévenir / gérer les situations de crise et de régression avec risque d escalade sous forme de comportements auto et hétéro-agressifs; Utiliser de manière constructive les outils de dépistage et les instruments de mesure validés; Identifier les enjeux de transfert et de contre-transfert suscités par cette clientèle et contenir ses réactions émotives de manière thérapeutique. Attitudes À la fin de son stage, le résident : Accepte et s intéresse aux différents points de vue sur une problématique complexe; Identifie et confronte ses propres attitudes et croyances face à la toxicomanie et aux patients dits «réfractaires» ou «difficiles». Maintient un optimisme raisonnable quant au potentiel de rétablissement de ces patients. Communication À la fin de son stage, le résident peut: Communiquer son empathie et son respect de manière verbale et non verbale; Favoriser les échanges interactifs lors des rencontres familiales, de groupe et en équipe; S ajuster au niveau de langage de ses interlocuteurs; Transmettre des informations de façon à ce qu elles soient reçues aussi bien verbalement que par écrit; Résoudre des problèmes de communication dans un climat émotionnel chargé. Collaboration À la fin de son stage, le résident peut: Participer au fonctionnement des équipes multidisciplinaires. Participer à la dispensation de soins en équipe, par exemple lors de la co-animation de groupes thérapeutiques. Exercer un leadership médical approprié à son rôle et son niveau de responsabilité. Prévenir et résoudre les conflits dans le respect des professionnels impliqués. Développer une vision partagée des besoins d un patient et de ses proches à partir de l évaluation de chaque professionnel impliqué. Gestionnaire À la fin de son stage, le résident peut:

5 Utiliser de manière efficiente les composantes du système au moment approprié; Utiliser les compétences spécifiques des membres d une équipe interdisciplinaire; Gérer efficacement son temps en établissant ses priorités et favoriser une bonne gestion du temps des membres de l équipe. Participer à des rencontres interdisciplinaires de planification de la programmation clinique pour la clientèle de troubles concomitants et contribuer à l intégration de ces changements. Promoteur de la santé À la fin de son stage, le résident peut : Reconnaître les habitudes et contextes de vie liés aux dépendances pouvant avoir un effet sur la santé (par exemple : conduite avec facultés affaiblies, partage de matériel d injection, nutrition) et favoriser la réduction des méfaits et l adoption d un mode de vie sain; S employer à déstigmatiser cette clientèle, auprès des familles et des intervenants des réseaux de la santé et de réadaptation pour les dépendances; Réfléchir de manière critique aux obstacles sociaux freinant le rétablissement et la réinsertion de cette clientèle et promouvoir les changements susceptibles d améliorer cette situation; Érudit À la fin de son stage, le résident peut : Faciliter l apprentissage de tiers quant à la psychiatrie des toxicomanies : Participer à l enseignement aux externes et aux résidents juniors; Transmettre judicieusement son savoir aux patients et à leur famille; Contribuer à la diffusion des meilleures pratiques concernant les troubles concomitants auprès d autres professionnels de la santé et d intervenants dans la communauté. Assurer son développement professionnel continu de façon réflexive : Développer un regard critique sur les données probantes quant aux interventions cliniques pour la toxicomanie et les troubles concomitants; Déterminer ses propres besoins de formation concernant la psychiatrie des toxicomanies. Professionnel À la fin de son stage, le résident peut, auprès de cette clientèle : S engager de façon authentique en évitant les pièges du surinvestissement et du sousinvestissement; Soutenir ses collègues et les autres professionnels à faire de même;

6 Admettre ses limites personnelles et professionnelles et chercher du support auprès des membres de l équipe et de collègues, au besoin. Pouvoir prendre une saine distance entre les enjeux présentés par la clientèle et ses propres habitudes de vie ou celles de son entourage pour garder une implication appropriée dans les soins aux patients. MOYENS DE FORMATION Connaissances Club de lecture/séminaire local portant sur les toxicomanies Articles de référence sélectionnés. Cours du département universitaire, notamment ceux portant spécifiquement sur l alcoolisme et les toxicomanies, le cursus de réadaptation et le cours sur l entretien motivationnel; Manuels de référence Galanter M, Kleber D, éditeurs. Textbook of substance abuse treatment, 4 th edition. Washington (DC): American Psychiatric Publishing Inc; DSM-IV et DSM-V Miller WR & Rollnick S, editors. Motivational Interviewing: preparing people to change, 2 nd edition. New-York (NY): Guilford Press, Périodiques révisés par des pairs Sites WEB : NIAAA NIDA CCLAT Habiletés et attitudes Travail clinique à l intérieur d un programme de traitement intégré des troubles concomitants; Observation, supervision directe et indirecte à l intérieur des diverses modalités d intervention : Évaluation et suivi de patients hospitalisés Consultations externes spécialisées en psychiatrie des toxicomanies, soit pour la prise en charge de patients en 3 e ligne, auprès des usagers de l unité de désintoxication du Centre Dollard-Cormier, ou pour des recommandations de traitement auprès de collègues psychiatres. Co-animation de groupes de thérapie; Participation aux rencontres multi-disciplinaires de la clinique externe et de l unité interne; Préparation et communication originale; Fiche technique A titre indicatif * Durée du stage 2 à 6 mois à temps plein Nombre de nouveaux cas évalués par semaine : 2 à 3 Nombre d heures de supervision individuelle : 3h minimum par semaine avec en plus supervision directe de patients.

7 Prise en charge : À l interne De 4 à 6 usagers Ambulatoire De 10 à 20 usagers selon les modalités et la durée du stage. Catégories diagnostiques les plus fréquemment rencontrés Troubles psychotiques (schizophrénie, trouble schizo-affectif, trouble délirant trouble psychotique induit, psychose non spécifiée); trouble bipolaire; dépendance à l alcool, au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, et fréquemment à de multiples substances; troubles de personnalité du cluster B et troubles anxieux (en comorbidité avec la psychose) Possibilité d implication en recherche à temps partiel À discuter avec le responsable Possibilité d un stage à temps partiel Oui (stage électif seulement) Possibilité de fellowship Non spécifié Bref sommaire des particularités Descriptions des activités d apprentissages offertes en cours de stage Le stage s accompagne d un séminaire hebdomadaire de mise à jour des connaissances applicables en clinique : pour chaque substance et conduite addictive (ex. : jeu pathologique), sur la biologie des conduites addictives, la réduction des méfaits, le phénomène de la dépendance, les modalités thérapeutiques adaptées (approche et entretien motivationnel, approche dialectique comportementale de Linehan, etc.) Se référer au document Activités pédagogiques transversales pour les résidents de l IUSMM. Dernières publications de cette équipe de stage Voir moteurs de recherche tels que Pubmed et Medline.