Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l Association canadienne du diabète

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1 Printemps 2014 Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l Association canadienne du diabète Les données tirées des demandes de règlement respectent-elles les lignes directrices?

2 Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l Association canadienne du diabète Les données tirées des demandes de règlement respectent-elles les lignes directrices? Quels outils sont à la disposition des médecins qui évaluent et traitent les patients diabétiques? Les Lignes directrices de pratique clinique de l Association canadienne du diabète sont généralement reconnues par les professionnels de la santé comme un guide réputé pour le diagnostic, le traitement et la gestion du diabète. L Association canadienne du diabète (ACD) s en remet à l expertise de 120 professionnels bénévoles qui examinent et évaluent toutes les preuves pertinentes sur la prévention et la gestion du diabète, puis qui publient leurs conclusions dans ses Lignes directrices de pratique clinique 1. Les Lignes directrices sont mises à jour tous les cinq ans; la version la plus récente a été publiée en 2013 et est intitulée The Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada (Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada). Des ressources soutenant la diffusion de l information contenue dans les Lignes directrices aux professionnels de la santé et aux patients sont accessibles à Cet article a pour but d attirer l attention sur certaines sections des Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l ACD, notamment celles sur le diagnostic et sur le traitement, et d indiquer les changements entre les versions de 2008 et de De plus, en nous fondant sur les recommandations faites dans les Lignes directrices, nous évaluons, dans le présent document, si les tendances observées dans les demandes de remboursement de médicaments d ordonnance pour traiter le diabète à TELUS Santé respectent les Lignes directrices et décrivons les implications de ces tendances en matière de coûts. L analyse se concentre sur les patients qui n avaient jamais été traités auparavant, c est-à-dire ceux que nous appelons les diabétiques de type 2 «vierges de tout traitement» (qui présentent divers degrés de résistance à l insuline et/ou de déficience en insuline). Nous indiquons également comment la metformine, le traitement pharmacologique de première ligne recommandé dans les Lignes directrices, est utilisée, et nous comparons nos demandes de remboursement actuelles aux prévisions de Statistique Canada pour déterminer si nos taux de prévalence correspondent. Diagnostic Le message qui revient le plus souvent dans les Lignes directrices de 2013 (voir la figure 1) est qu un diagnostic précoce du diabète et un traitement agressif de la maladie permettent d offrir des soins optimaux aux patients. Le diagnostic requiert l obtention des résultats suivants à l un des quatre types d analyses sanguines ci-dessous : un taux de glycémie à jeun (jeûne = aucun apport calorique pendant au moins huit heures) égal ou supérieur à 7.0 mmol/l ; un taux d hémoglobine glyquée (HbA1c) égal ou supérieur à 6,5 % (chez les adultes) ; un taux de glycémie égal ou supérieur à 11,1 mmol/l après deux heures d une épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale lors de laquelle on administre 75 g de glucose ; un taux de glycémie au hasard (au hasard = n importe quand durant la journée, peu importe le temps écoulé depuis le dernier repas) égal ou supérieur à 11,1 mmol/l. Perspective Printemps

3 Figure 1 : Lignes directrices de l ACD pour le traitement du diabète de type 2 2 Au diagnostic du diabète de type 2 Commencer une intervention sur les habitudes de vie (alimentation et exercice physique) avec ou sans traitement par metformine A1C < 8.5 % A1C > 8.5 % Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Si la cible n est pas atteinte (en 2 ou 3 mois) Commencer la metformine immédiatement Envisager une association initiale avec un autre agent antihyperglycémiant Commencer l insuline avec ou sans metformine Commencer ou augmenter la metformine Si la cible glycémique n est pas atteinte Caractéristiques des patients Degré d hyperglycémie Risque d hypoglycémie En surpoids ou obèse Comorbidités (rénales, cardiaques ou hépatiques) Préférences et accès au traitement Autres Ajouter un agent qui convient mieux à la personne : Caractéristiques des agents Efficacité et durabilité de l effet hypoglycémiant Risque d induction de l hypoglycémie Effet sur le poids Contre-indications et effets secondaires Coût et couverture Autres Classe Ajouter un agent qui convient mieux à la personne (les agents sont classés en ordre alphabétique) : Diminution relative Hypo- Poids Autres considérations thérapeutiques Coût du taux d A1C glycémie Inhibiteur des alphaglucosidases (acarbose) Incrétines : Inhibiteurs de la DPP-4 Agonistes des récepteurs du GLP-1 È Rare Neutre à È Meilleure maîtrise postprandiale, effet secondaire sur le système gastro-intestinal ÈÈ ÈÈ à ÈÈÈ Rare Rare Neutre à È ÈÈ Effets secondaires sur le système gastro-intestinal $$$ $$$$ Insuline ÈÈÈ Oui ÇÇ Pas de dose maximale, régime posologique variable Sécrétagogues de l insuline : Méglitinides Sulfonylurées ÈÈ ÈÈ Oui Oui Ç Ç Moins d hypoglycémie si des repas sont manqués, mais doivent habituellement être pris trois à quatre fois par jour. Le gliclazide et le glimépiride sont associés à moins d hypoglycémie que le glyburide. Thiazolidinediones ÈÈ Rare ÇÇ ICC, œdème, fractures, cancer de la vessie (rare pioglitazone), controverse sur les effets cardiovasculaires (rosiglitazone), de six à 12 semaines de traitement sont requises pour un effet maximal Agent de perte de poids (orlistat) È Aucune È Effets secondaires sur le système gastro-intestinal $$ $-$$$$ $$ $ $$ $$$ Si la cible glycémique n est pas atteinte Ajouter un agent d une classe différente Ajouter ou intensifier l utilisation d insuline Rajuster rapidement le régime médicamenteux pour atteindre la cible d A1C dans les 3 à 6 mois Perspective Printemps

4 Traitement Le traitement précoce à l aide de médicaments est maintenant recommandé, de même qu un changement des habitudes d alimentation et d exercice physique (voir la figure 1). Comparativement aux Lignes directrices de 2008, qui suggéraient le traitement à l aide de médicaments d ordonnance dans les cas de taux d HbA1c supérieurs à 9 %, les Lignes directrices de 2013 recommandent un traitement pharmacologique précoce des patients, c est-à-dire à partir d un taux d HbA1c de plus de 8,5 %. La pharmacothérapie initiale recommandée, la metformine, n a pas changé de 2008 à Pour les patients dont le taux d HbA1c est égal ou supérieur à 8,5 % au diagnostic, il est recommandé d associer la metformine à un autre agent antihyperglycémiant (AHG) en se fondant sur plusieurs considérations relatives aux patients et aux agents pharmacologiques (figure 1). Coût Un groupe de travail sur la question des coûts a été formé lors de l élaboration des Lignes directrices de 2013 pour déterminer comment les coûts pouvaient être intégrés dans les Lignes directrices. Il a été décidé de ne pas inclure de coût exact ni précis afin d assurer une qualité optimale des preuves cliniques pour les patients. Toutefois, il a été reconnu que les coûts étaient un facteur à prendre en compte dans la prise de décision. Les coûts des médicaments sont donc maintenant indiqués selon une échelle d importance, par exemple $, $$ ou $$$ (figure 1). L annexe 5 des Lignes directrices comprend également une approximation des prix de gros des médicaments ( 3. Méthodologie La recommandation voulant que la metformine soit utilisée comme pharmacothérapie initiale pour les patients nouvellement diagnostiqués comme diabétiques de type 2, qui n a pas changé de la version 2008 à la version 2013 des Lignes directrices, constitue une référence concrète qui nous permet d évaluer et d indiquer si les tendances dans les demandes de remboursement respectent les Lignes directrices (par l indication «Lignes directrices OUI» ou «Lignes directrices NON»). La méthodologie que nous avons utilisée pour diviser les demandeurs est schématiquement illustrée à la figure 2. Nous avons commencé par diviser tous les demandeurs de remboursement de médicaments antidiabétiques, sauf l insuline, ayant soumis une demande de janvier 2013 à juin 2013 selon qu ils étaient nouveaux ou existants (figure 2, encadrés 1, 2 et 3). Nous nous intéressons aux nouveaux demandeurs (encadré 2). Nous avons donc divisé les nouveaux demandeurs en cinq groupes mutuellement exclusifs selon l historique de leurs demandes. Les demandeurs qui nous intéressent sont les nouveaux demandeurs sans demande de remboursement d agent antihyperglycémiant dans les 180 jours précédents. Nous considérons ces demandeurs comme des patients qui viennent de commencer leur traitement et les appelons les patients «vierges de tout traitement» (figure 2, encadré 9). Pour déterminer si les habitudes de demande de ces patients vierges de tout traitement respectent les Lignes directrices, nous les avons classés en deux groupes mutuellement exclusifs : les demandeurs Lignes directrices OUI, définis comme ayant demandé le remboursement de metformine avec ou sans un autre agent antihyperglycémiant, et les demandeurs Lignes directrices NON, définis comme n ayant pas demandé le remboursement de metformine (figure 2, encadrés 9 et 10). Résultats Analyse des demandes de remboursement Selon un échantillon de demandeurs (N = ) ayant envoyé des demandes de remboursement d agent antihyperglycémiant, sauf l insuline, à TELUS Santé entre janvier 2013 et juin 2013, 35 % (N = ) des patients étaient vierges de tout traitement (figure 2, encadré 4). Parmi les demandeurs vierges de tout traitement, de 85 % à 87 % étaient classés dans la catégorie Lignes directrices OUI, le reste étant classé dans la catégorie Lignes directrices NON (figure 3). Cette analyse des demandes suggère que, de ceux qui ont fait exécuter leur ordonnance, la majorité des demandeurs vierges de tout traitement a commencé son traitement par la première option de médicament de première ligne recommandée par les Lignes directrices. Perspective Printemps

5 Analyse des coûts Lorsque nous avons considéré les coûts liés au segment vierge de tout traitement, ainsi que la proportion des coûts attribuée aux demandeurs Lignes directrices OUI et Lignes directrices NON, nous avons constaté que la moitié des coûts de cette catégorie pouvait être attribuée à la minorité de demandeurs Lignes directrices NON (~ 13 %), c est-à-dire dont le traitement n a pas débuté par la prise du médicament de première ligne recommandé dans les Lignes directrices (la metformine) (figure 3). Cette observation n est pas surprenante, car les coûts des autres agents antihyperglycémiants équivalent environ à plus de cinq fois le coût de la metformine (figure 4). Ces différences de prix considérables soulignent que le respect des lignes directrices est important non seulement d un point de vue clinique, mais également pour maximiser le rapport coût efficacité afin de s assurer que les régimes d assurance médicaments demeurent économiquement viables pour le gouvernement, les employeurs et les patients. Figure 2 : Méthodologie Segmentation des demandeurs de remboursement d agents antihyperglycémiants N = Encadré 1 : tous les demandeurs de remboursement d AHG Période : janv 2013 à juin 2013 Au moins une demande de remboursement d AHG (sauf d insuline) Encadré 2 : nouveaux demandeurs Pas de demande de remboursement d AHG dans les 180 derniers jours Encadré 3 : demandeurs existants Historique de demande de remboursement d AHG dans les 180 derniers jours N = Encadré 4 : vierges de tout traitement Toute première demande de remboursement d AHG N = Encadré 5 : changement Historique de demande de remboursement d un autre AHG dans les 180 derniers jours (arrêt du traitement précédent) N = Encadré 6 : ajout Historique de demande de remboursement d un autre AHG dans les 180 derniers jours (et le traitement précédent n est pas arrêté) N = Encadré 7 : recommencement (même) Historique de demande de remboursement du même AHG, mais interruption de traitement de plus de 180 jours N = Encadré 8 : recommencement (changement) Historique de demande de remboursement d un autre AHG, mais interruption de traitement de plus de 180 jours Encadré 9 : Lignes directrices OUI Vierges de tout traitement ayant commencé par un traitement de metformine avec ou sans autre AHG Encadré 10 : Lignes directrices NON Vierges de tout traitement ayant commencé par un AHG autre que la metformine Perspective Printemps

6 Figure 3 : Demandeurs vierges de tout traitement Lignes directrices OUI et NON : pourcentage des demandes et des coûts 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Janv 13 Fév 13 Mars 13 Avr 13 Mai 13 Juin 13 Lignes directrices OUI : demandes Lignes directrices NON : demandes Lignes directrices OUI : coût Lignes directrices NON : coût Figure 4 : Comparaison des coûts Coût moyen par demande Janvier à juin ,02 $ Metformine 16,40 $ 98,96 $ Autres AHG 89,54 $ 0 $ 20 $ 40 $ 60 $ 80 $ 100 $ 120 $ Coût total de la prescription par demande Coût des ingrédients par demande Perspective Printemps

7 Utilisation de la metformine Selon les Lignes directrices de pratique clinique, une association de metformine et d un autre agent antihyperglycémiant peut constituer un traitement initial approprié selon le taux d HbA1c, comme il est indiqué ci dessus, et si les patients n atteignent pas leur cible glycémique après avoir essayé la metformine. Les Lignes directrices suggèrent de prendre en considération les caractéristiques de chaque patient et de chaque agent antihyperglycémiant pour choisir l agent qui conviendra le mieux au patient. Pour déterminer comment la metformine est utilisée en association avec d autres agents antihyperglycémiants, nous avons observé toute l utilisation de metformine pendant le mois de juin Lorsque le remboursement de metformine est demandé, elle est utilisée en monothérapie dans 66 % des cas, en association avec un autre agent antihyperglycémiant dans 27 % des cas et en association avec deux agents antihyperglycémiants ou plus dans 7 % des cas (figure 5). Figure 5 : Tous les utilisateurs de metformine : juin 2013 Combinaisons de metformine et d autres AHG Juin 2013 Metformine plus 2 AHG 7 % Metformine plus 1 AHG 27 % Monothérapie 66 % Parmi les 27 % de demandeurs qui utilisaient la metformine en association avec un autre agent antihyperglycémiant, 62 % l utilisaient avec un agent d une autre classe d antihyperglycémiants appelée les sulfonylurées (p. ex. le gliclazide, le glimépiride et le glyburide). Ces médicaments sont sur le marché depuis longtemps (depuis le début des années 1990) et sont offerts en version générique. Ils sont donc relativement peu dispendieux, et les médecins sont habitués de les prescrire. La deuxième catégorie d agents antihyperglycémiants utilisée en association avec la metformine est celle des inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4s) (22 % des cas d association avec la metformine). La même tendance s applique aux 7 % de demandeurs de remboursement de la metformine qui utilisaient la metformine en association avec deux autres agents antihyperglycémiants, c est-à-dire que l association avec une sulfonylurée reste la plus courante, suivie de l association avec un inhibiteur de la DPP-4. Prévalence du diabète À la figure 6, nous avons déterminé si le nombre d adhérents aux régimes de TELUS Santé traités selon les demandes reçues en 2012 correspondait au nombre projeté de personnes atteintes du diabète selon les données épidémiologiques de Santé Canada en calculant la différence entre ces deux groupes. Selon les données sur les demandes de remboursement de médicaments de TELUS Santé pour 2012, la projection suggère que le pourcentage réel de diabétique est inférieur à la prévalence prévue (figure 6), ce qui suggère qu il y a moins d adhérents traités qu il ne devrait y en avoir. Cette insuffisance de traitement pourrait concerner jusqu à trois pour cent des adhérents des groupes d âge avancé (voir la figure 6). Perspective Printemps

8 Parmi les raisons pouvant expliquer la différence entre la prévalence réelle et la prévalence prévue pourrait figurer la non-saisie des demandes avec coordination des prestations, la non-saisie des demandes papier et le fait que certains adhérents puissent ne pas avoir voulu faire exécuter leurs ordonnances. Toutefois, il se peut également que certains diabétiques ne sachent pas qu ils sont atteints de la maladie ou qu ils ne soient pas encore traités. Comme le diabète peut entraîner de graves complications, par exemple des maladies du cœur, des AVC, de l insuffisance rénale, de la cécité, des amputations, une dysfonction érectile et la dépression, les promoteurs de régime devraient envisager la mise en place de programmes visant à sensibiliser les gens au diabète et à la nécessité de dépister la maladie. L instauration de programmes de santé et de bien être en milieu de travail peut aider à réduire cet écart et, combinée au diagnostic et au traitement précoces, retarder essentiellement le développement et le traitement des complications possibles. Figure 6 : 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Insuffisance de traitement du diabète par groupe d âge Gestion des régimes d'assurance maladie TELUS en ,4 % 0,9 % 1,3 % 1,8 % 2,5 % 3,3 % Écart suggérant une insuffisance de traitement Adhérents traités contre le diabète Personnes atteintes de diabète (projection fondée sur les données épidémiologiques de Santé Canada) Observations Les données de TELUS Santé sont tirées des demandes de remboursement de médicaments soumises par des adhérents à des régimes d employeurs privés et de syndicats. Elles couvrent principalement les membres de la population d âge actif de moins de 65 ans, ainsi que leurs conjoints et personnes à charge. Lorsqu on analyse une maladie liée à l âge comme le diabète (de type 2), il faut tenir compte que ces adhérents représentent une population plus jeune que la grande population des diabétiques, qui sont nombreux à avoir 65 ans et plus. Par conséquent, les données sur les tendances thérapeutiques auront tendance à représenter les habitudes des patients dans les premières phases de la maladie peu atteints par les complications et les comorbidités et utilisant moins d associations médicamenteuses. Les résultats de l analyse représentent les habitudes de soumission des demandeurs et pas nécessairement les habitudes de prescription, car nous ne pouvons produire de rapports que sur les demandes qui ont été soumises ou payées par l intermédiaire de notre réseau. Des articles complémentaires devraient être publiés sur l observance des traitements contre le diabète (les médicaments sont-ils pris régulièrement, tel que le médecin l a prescrit?) et les comorbidités dont souffrent les demandeurs diabétiques. Perspective Printemps

9 Bien que la majorité des demandeurs inclus dans cette analyse semble être traitée selon les Lignes directrices, les coûts associés aux demandeurs de la catégorie Lignes directrices NON suggèrent que les programmes visant à garantir que la metformine soit utilisée comme agent de première ligne sont justifiés. Des programmes comme la pharmacothérapie par étape aident à déterminer quels produits sont utilisés comme agents de première ligne. Si la pharmacothérapie par étape était appliquée aux agents antihyperglycémiants, les demandeurs pourraient bénéficier d une couverture après avoir essayé le médicament de première ligne offrant le meilleur rapport coût efficacité. De plus, le recours à des régimes de soins gérés (par exemple, le Formulaire national) peut garantir que le remboursement des médicaments de première ligne soit couvert et, ainsi, réduire efficacement les coûts. La comparaison de nos données sur les demandes de remboursement avec les données de surveillance de la population canadienne suggère une possibilité d insuffisance de traitement du diabète dans la population de demandeurs de TELUS Santé. L écart suggérant un traitement insuffisant augmente rapidement après 40 ans. Il est donc justifié pour les promoteurs de régime d instaurer des programmes aussi simples qu un lien vers les ressources offertes dans le cadre des Lignes directrices de pratique clinique au Canada. Il est nécessaire de sensibiliser la population au diabète, à ses nombreuses comorbidités graves, à son traitement et à sa prévention. Neveen Abdelsayed, B.Sc. (phm.), R.Ph., CDE Pharmacienne, Services de pharmacie Laureen Rance, B.Sc. (phm.), Pharm.D, M.Sc. Directrice, Centre d excellence Données : conception, analyse et extraction Richard Lavoie, économiste principal Jérôme Poudou, programmeur-analyste principal Références 1 1http://guidelines.diabetes.ca/ Perspective Printemps

10 L information pour la vie TELUS Santé est un fournisseur de technologies de l information et de la communication (TIC) de premier plan pour le secteur de la santé. Nous mettons au point, déployons et gérons des applications de soins de santé, des processus TIC et des services-conseils pour l industrie qui optimisent l efficacité des fournisseurs de soins, facilitent la prise de décisions plus éclairées et favorisent la prévention dans le système de santé. Pour en savoir davantage sur TELUS Santé, visitez telussante.com. Cet article est tiré de Perspective - Printemps TELUS Tous droits réservés. Imprimé au Canada.