Institut national de santé publique du Québec

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1 TRANSFORMATION DE LA PREMIÈRE LIGNE EN SANTÉ MENTALE AU QUÉBEC : ACCOMPAGNEMENT ET SUIVI RC (PROJET DIALOGUE) RAPPORT DE RECHERCHE Soumis à la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) Louise Fournier, chercheur principal, CRCHUM, Université de Montréal, INSPQ Léo-Roch Poirier, co-chercheur, INSPQ Denise Aubé, co-chercheur, INSPQ Élise Chartrand, analyste statistique, INSPQ Arnaud Duhoux, candidat au Ph.D., Université de Montréal Pasquale Roberge, co-chercheur, CRCHUM, Université de Montréal, INSPQ Jean-Frédéric Lévesque, co-chercheur, INSPQ, DSP-Montréal, Université de Montréal Raynald Pineault, co-chercheur, DSP-Montréal, INSPQ Catherine Vallée, stagiaire post-doctorale, Université de Montréal, INSPQ Isabelle Doré, coordonatrice de recherche, INSPQ Roxane Borgès Da Sylva, stagiaire post-doctorale, DSP-Montréal, INSPQ Sarah Descôteaux, agente de recherche, INSPQ Institut national de santé publique du Québec Décembre 2010

2 ÉQUIPE DU PROJET Chercheur principal Louise Fournier, CRCHUM, Université de Montréal, INSPQ Décideur principal André Delorme, Ministère de la Santé et des Services sociaux Co-Chercheurs Denise Aubé, INSPQ Antonio Ciampi, Université McGill Michèle Clément, Centre de santé et de services sociaux de Québec-Sud Marie-Josée Fleury, Université McGill Jeannie Haggerty, Université McGill Lise Lamothe, Université de Montréal Eric Latimer, Université McGill Alain Lesage, Hôpital Louis-H. Lafontaine Jean-Frédéric Lévesque, INSPQ, DSP-Montréal, Université de Montréal Raynald Pineault, DSP-Montréal, INSPQ, Université de Montréal Léo-Roch Poirier, INSPQ Danielle Roberge, Université de Sherbrooke Pasquale Roberge, CRCHUM, Université de Montréal, INSPQ Agents de recherche et consultant Élise Chartrand, INSPQ Sarah Descôteaux, INSPQ Isabelle Doré, INSPQ Roxane Borgès Da Sylva (consultante), DSP-Montréal, INSPQ Étudiants Arnaud Duhoux, Ph.D. (cand.),université de Montréal Catherine Vallée, Université de Montréal Marcella Kafka, Université de Montréal Matthew Menear, Ph.D. (cand.),université de Montréal BAILLEURS DE FONDS DU PROJET Nos remerciements les plus sincères à la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS), au Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ), à l Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), au Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS), au Groupe de recherche interuniversitaire de recherche sur les urgences (GIRU). Mentionnons également la précieuse contribution en nature des répondants régionaux des huit Agences de santé et de services sociaux du Québec et des répondants locaux des 15 CSSS qui ont participé au projet. ii

3 Table des matières Principaux messages pour les décideurs...v Résumé.... vii Contexte Implications.. 2 Approche méthodologique Volet 1. Étude contextuelle Volet 2. Enquête organisationnelle.. 6 Volet 3. Enquête clientèle... 7 Diffusion des résultats Résultats Éléments contextuels affectant la mise en œuvre du PASM 10 Taxonomie des cliniques par rapport à la santé mentale 14 Quelques résultats sur la clientèle en salle d attente 18 Profils cliniques de la cohorte de sujets suivis sur un an. 19 Répartition de la cohorte de sujets suivis sur un an selon différents types de caractéristiques Expérience de soins, détection et traitement 21 Évolution de l ensemble de la cohorte sur le plan de la symptomatologie.. 23 Ressources additionnelles Recherche plus approfondie...25 Références bibliographiques...26 iii

4 Liste des annexes ANNEXE A : Analyse configurationnelle des contextes ANNEXE B : Description sommaire de la taxonomie de cliniques - santé en général ANNEXE C : Liste des variables de santé mentale pour la taxonomie des cliniques ANNEXE D : Effets du taux de réponse ou de l attrition à chacune des étapes de l étude ANNEXE E : Dimensions mesurées à chaque temps de l enquête clientèle ANNEXE F : Description du guichet d accès ANNEXE G : Répartition des cliniques en fonction des deux types de taxonomie (n=64) ANNEXE H : Répartition de l échantillon des sujets à T0 selon différents types de caractéristiques (n = 14833) ANNEXE I : Liste des six variables retenues pour la taxonomie du profil clinique ANNEXE J : Caractérisation des groupes de participants selon leur profil clinique avec les pourcentages ANNEXE K : Distribution des profils cliniques selon plusieurs caractéristiques sociodémographiques, et selon les soins reçus, le type de cliniques ANNEXE L : Description de la cohorte de sujets suivis sur un an en fonction de différentes caractéristiques (N = 1288) ANNEXE M : Lien entre les modèles de cliniques et trois mesures de soins, en contrôlant pour le profil clinique et les variables sociodémographiques ANNEXE N : Facteurs associés à l évolution de la symptomatologie anxieuse/dépressive entre T0 et T3 ANNEXE O : Facteurs associés à une évolution positive de la symptomatologie dépressive/anxieuse entre T0 et T3 chez les personnes ayant participé à toutes les étapes de suivi de l enquête clientèle iv

5 PRINCIPAUX MESSAGES POUR LES DÉCIDEURS Messages clés aux décideurs découlant du volet contextuel: Pour les acteurs externes, le développement de liens avec les équipes de santé mentale des CSSS repose sur une stabilisation du personnel, de l offre de services et des modalités de fonctionnement. Les réseaux locaux dans lesquels les fonctions de liaison jouent un large rôle témoignent d une meilleure continuité informationnelle et d une approche plus cohérente auprès des clients utilisant différents services et suivis par différents professionnels. Un des enjeux auquel sont confrontés les services de 1 ère ligne concerne la persistance d une méconnaissance mutuelle entre médecins et équipes de santé mentale. Là où un apprivoisement a été possible, on observe des espaces d échanges réguliers ainsi qu un déploiement de professionnels du CSSS dans le milieu de travail des médecins. Les agences régionales ont davantage été perçues comme un agent contrôleur centré sur la reddition de comptes plutôt qu un acteur proposant des réponses aux besoins débordant les responsabilités locales (problèmes d accès aux services spécialisés, harmonisation des bassins de desserte ) Messages-clés découlant de l enquête dans les cliniques médicales et de celle menée auprès de leur clientèle : La forte proportion de personnes atteintes de troubles mentaux qui fréquentent les omnipraticiens devrait inciter les décideurs à cibler prioritairement ces professionnels dans une perspective d amélioration de la qualité des soins pour ces personnes. Certains types de cliniques reçoivent plus de personnes présentant des problématiques anxieuses/dépressives et des cas plus complexes. Parmi ceux-ci, les modèles «communautaire» ou «pourvu» semblent réunir les conditions favorables aux soins de ces personnes alors que le modèle «contact» semble moins bien adapté. Dans un contexte de pénurie des omnipraticiens, l accessibilité qu offrent les cliniques de type «contact» avec leur pratique majoritairement sans rendez-vous est appréciable. Toutefois, cela n apparaît pas optimal dans la mesure où les personnes atteintes de troubles mentaux nécessitent une gamme de services permettant d assurer la continuité des soins. Des incitatifs pourraient être offerts aux omnipraticiens prêts à prendre en charge ces clientèles sur une base régulière. Selon la taxonomie - santé mentale, les cliniques de type «ouvert» sont associées à une meilleure expérience de soins, un taux plus élevé de traitement et une évolution plus positive sur le plan de l état de santé mentale. Elles se caractérisent par une plus grande ouverture par rapport à la clientèle souffrant de troubles anxieux ou dépressifs, de meilleures relations de collaboration établies avec les autres partenaires en santé mentale, une forte expertise et une bonne connaissance des pratiques recommandées en santé mentale. Les décideurs devraient s inspirer de cet ensemble de caractéristiques pour établir des stratégies permettant de mieux soutenir les omnipraticiens (formation, soutien à la décision clinique, soins en collaboration) dans les soins à prodiguer aux personnes atteintes de troubles mentaux. D autres analyses seront nécessaires pour mieux caractériser les différents types de cliniques et faire ressortir les caractéristiques les plus déterminantes. v

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7 RÉSUMÉ Suivi de la transformation des services en santé mentale Le plan d action en santé mentale (PASM) appelait des changements organisationnels majeurs dans tout le Québec. Le rythme et l ampleur des changements apportés furent très variables selon les milieux considérés dans le cadre de cette étude. Les enjeux auxquels ils étaient confrontés étaient sensiblement les mêmes sur l ensemble des territoires. Toutefois, des caractéristiques plus particulières à chacun d eux ont pu infléchir le sens et l importance des changements visés. Les enjeux communs concernaient surtout l arrimage à établir entre les services de 1 ère et de deuxième ligne et, de manière plus générale, entre les services médicaux et les autres services professionnels. Les modalités prévues au PASM, en particulier la hiérarchisation des soins et la mise en place d un guichet d accès unique, visaient précisément cet arrimage. Toutefois, les réseaux locaux de services ont été largement laissés à eux-mêmes dans la façon de les établir, ne bénéficiant généralement pas d un soutien efficace des Agences régionales de santé et des services sociaux. Le rapprochement aussi souhaité avec le réseau communautaire semble avoir été moins problématique. Tous les territoires ont aussi dû composer avec une pénurie de ressources professionnelles, même là où les ressources financières étaient disponibles. Les réseaux locaux où la mise en œuvre des objectifs du PASM put se faire plus rapidement avaient certaines caractéristiques particulières : une tradition établie de concertation entre les différents acteurs concernés, des fonctions de liaison efficaces, un soutien déjà présent de la part des psychiatres aux services de 1 ère ligne, la présence médicale active au sein des instances décisionnelles locales et la mixité des pratiques professionnelles (présence d infirmières ou d autres professionnels au sein des cliniques médicales). La coïncidence temporelle dans la création des CSSS et le déploiement du PASM a eu des conséquences divergentes. Elle a favorisé l appropriation d une approche populationnelle et la mobilité du personnel ; toutefois, cette mobilité a rendu plus difficile le développement de liens de confiance entre partenaires. De même, là où il y a eu intégration du département de psychiatrie au sein de la structure du CSSS, on a observé un rapprochement entre les lignes de services parfois compromis par les transferts des professionnels de deuxième ligne vers la première. Influence du type de clinique fréquentée sur les soins reçus et sur l évolution de l état de santé mentale Les études épidémiologiques montrent que les omnipraticiens sont les professionnels les plus consultés par les personnes souffrant de troubles anxieux ou dépressifs. Elles font également ressortir que la qualité des soins reçus par ces personnes ne serait pas toujours optimale. Plusieurs facteurs peuvent être en cause, certains relevant des médecins, d autres relevant des patients et enfin, d autres étant davantage reliés au contexte ou à l organisation des services. Le projet a permis d explorer plusieurs de ces facteurs. Dans ce rapport, on examine particulièrement l effet de la clinique fréquentée sur les soins reçus et sur l évolution de l état de santé mentale d une cohorte de patients souffrant de troubles anxieux ou dépressifs. À partir des données recueillies dans 78 cliniques médicales au Québec, deux types de taxonomie ont pu être établies, une plus générale et une spécifique à la santé mentale. Dans le vii

8 premier cas, on retrouve les cinq modèles de la taxonomie établie par Pineault et al. (2008) dont quatre sont de type professionnel «prestataire unique», «contact», «coordination», «coordination intégrée» et un de type «communautaire». Dans le second cas, quatre modèles de cliniques ont pu être dégagés à partir de questions portant sur la clientèle souffrant de troubles anxieux ou dépressifs; ils ont été identifiés comme étant «fermé», «dépourvu», «pourvu», et «ouvert». Entre les deux taxonomies, il existe des recoupements, par exemple, 75% des cliniques «contact» se classent dans le modèle «fermé» de la taxonomie santé mentale. Ou encore, 86% des cliniques de type «communautaire» se classent dans les modèles «pourvu» ou «ouvert» par rapport à la santé mentale. Sur la base d un échantillon de près de personnes recrutées dans les salles d attente de 64 cliniques de médecine générale au Québec, on constate que plus du tiers présentent un niveau élevé de symptomatologie anxieuse ou dépressive. Il n est pas rare que ces dernières cumulent un niveau élevé pour les deux types de symptomatologie (environ le tiers), ce qui les rend plus susceptibles d avoir consulté un professionnel pour leur problème de santé mentale. Dans tous les cas, l omnipraticien est le professionnel le plus consulté. Selon la taxonomie générale des cliniques (celle de Pineault, et al), c est dans celles des types «contact» et «communautaire» que l on observe les plus fortes proportions de clients ayant une symptomatologie élevée et dans celles de type «coordination intégrée» où il y en a relativement moins. Selon la taxonomie spécifique à la santé mentale, ce sont les cliniques de type «pourvu» qui reçoivent la plus forte proportion de ces personnes et celles des types «ouvert» et «dépourvu» où il y en a relativement moins. Une cohorte de 1288 sujets présentant une forme ou une autre de détresse psychologique de type anxieuse ou dépressive a été suivie sur une période d un an (4 mesures). Malgré la relative homogénéité de cette cohorte, il a été nécessaire de dégager des profils cliniques de manière à tenir compte de la gravité des cas pour la suite des analyses. Ainsi, on retrouve cinq types de profils que nous avons nommé :«cas antérieur fonctionnel», «cas antérieur souffrant», «cas simple fonctionnel», «cas chronique moyen» et «cas complexe». Certains types de cliniques (significatif pour la taxonomie générale seulement) comptent relativement plus de clients ayant des profils particuliers. Par exemple, les cliniques des types «contact» et «communautaire» reçoivent plus de cas complexes, celles de type «coordination intégrée», plus de cas simples fonctionnels, celles de type «prestataire unique», plus de cas antérieurs fonctionnels. L expérience de soins vécue par les sujets de cette cohorte par rapport à la clinique de soins habituelle apparaît similaire selon les caractéristiques individuelles (cliniques ou sociodémographiques). Une fois les variables de contexte contrôlées, le type de clinique fréquentée semble faire une différence. Selon la taxonomie générale des cliniques, celles de types «coordination» et «prestataire unique» sont davantage associées à une expérience de soins positive que les cliniques de type «contact». Selon la taxonomie spécifique à la santé mentale, les personnes fréquentant les cliniques de type «ouvert» sont plus susceptibles d avoir une meilleure expérience de soins que celles fréquentant des cliniques de type «dépourvu». La détection de troubles mentaux par les professionnels de la santé varie en fonction du profil clinique et de certaines variables sociodémographiques. Une fois ces variables contrôlées, on observe que, selon la taxonomie générale, les personnes ayant des problématiques anxieuses ou dépressives sont davantage détectées dans les cliniques de type «communautaire» que dans viii

9 celles de type «contact». Par contre, le type de clinique fréquentée, selon la taxonomie santé mentale, ne semble pas affecter le taux de détection. Le fait de recevoir ou non un traitement de type psychothérapie ou médication est associé à plusieurs caractéristiques cliniques et individuelles. Une fois ces variables contrôlées, les cliniques de type «communautaire» par rapport au type «contact» selon la taxonomie générale, ainsi que les cliniques de type «ouvert» par rapport au type «dépourvu» selon la taxonomie santé mentale, sont davantage associées au fait que leurs clients ont reçu une médication ou une psychothérapie pour traiter leurs problèmes d anxiété ou de dépression. Sur la base du niveau de symptomatologie dépressive/anxieuse évalué aux trois temps de l étude, le portrait de l ensemble de la cohorte montre une amélioration qui s est effectuée plus fortement dans les six premiers mois et plus doucement dans les six suivants. Il demeure qu à la fin de l étude de suivi (un an), un peu plus de la moitié de la cohorte présentait un niveau élevé de symptomatologie (comparativement à 80% au départ). Pour mieux juger de l évolution positive ou négative de la santé mentale au cours de la période de suivi, nous avons comparé, pour chaque individu de la cohorte, son niveau de symptomatologie anxieuse/dépressive (faible ou élevé) au début (T0) et à la fin de cette période (T3). Cela a permis de constituer quatre groupes, deux évoluant de manière positive et deux de manière négative. Ceux qui ont évolués positivement (48% de la cohorte) sont ceux dont le niveau de symptomatologie est passé de élevé à faible entre T0 et T3 (35%) et ceux dont le niveau était faible aux deux temps (14%). À l inverse, les sujets qui ont évolué négativement (52% de la cohorte ) comprennent ceux qui sont passés d un niveau faible à élevé (7%) et ceux dont le niveau était élevé aux deux temps (45%). Le facteur le plus fortement associé à une évolution positive est le profil clinique de départ. Une fois ce facteur contrôlé, la détection par un professionnel et un traitement de psychothérapie ou de médication ne sont plus associés à l évolution de la symptomatologie. Quelques facteurs sociodémographiques sont également en lien avec une évolution positive. Une fois que l ensemble des facteurs mentionnés plus haut sont contrôlés, la clinique habituelle fréquentée semble également jouer un rôle. D une part, si l expérience de soins par rapport à cette clinique est supérieure à la moyenne et d autre part, si la clinique est de type «ouvert» plutôt que de type «pourvu», les personnes qui la fréquentent sont plus susceptibles d évoluer positivement sur le plan de leur symptomatologie dépressive ou anxieuse. En résumé, selon la typologie générale des cliniques, celles de type «communautaire» par rapport à celles de type «contact» sont associées à un meilleur taux de détection et à une proportion plus élevée de personnes traitées pour leurs problèmes anxieux ou dépressifs. Par contre, ce sont les cliniques des types «coordination» et «prestataire unique» par rapport à celles de type «contact» qui sont associées à une expérience de soins plus positive. Dans tous les cas, les cliniques de type «contact» sont associées aux moins bons résultats. Selon la typologie santé mentale des cliniques, celles de type «ouvert» sont associées à de meilleurs résultats pour l expérience de soins, la proportion de personnes traitées, et l évolution de la symptomatologie. À l inverse, les cliniques de type «dépourvu» sont associées à de moins bons résultats pour l expérience de soins et la proportion de personnes traitées tandis que celles de type «pourvu» le sont pour l évolution de la symptomatologie. Ce dernier résultat est plus surprenant et nécessitera d autres analyses pour mieux en interpréter le sens. ix

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11 CONTEXTE Les troubles anxieux et dépressifs (TAD) sont les troubles mentaux les plus fréquents dans la population générale (Demyttenaere etal, 2004). Ils constituent une source importante de détresse et d incapacités fonctionnelles, sociales et physiques, et présentent un risque élevé de récurrence, de co-occurence avec d autres troubles et de chronicité en l absence de traitement. Selon l Organisation mondiale de la santé (OMS), le traitement des troubles mentaux peut se faire dans les services de 1 ère ligne de façon aussi, sinon davantage, efficace que dans les services spécialisés (OMS, 2001). Ils sont à la fois plus accessibles et suscitent moins de réticence quant à leur utilisation que les services spécialisés (World Health Organization, 2003; Boer & Gilbody, 2005). À l instar des orientations de l OMS, le plan d action en santé mentale (PASM) du ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) du Québec positionne les services de 1 ère ligne comme un élément clé du dispositif de soins (MSSS, 2005). La mise en œuvre de ce Plan d action a eu lieu au moment où une autre réforme se concrétisait, soit la création des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) et la mise en place de réseaux locaux de services (RLS) sur chaque territoire de CSSS. Cette réforme visait une meilleure coordination et une plus grande intégration des services. Les CSSS se voyaient confier une responsabilité populationnelle de la santé pour leur territoire, le rôle d orchestrer les services offerts par les différents partenaires du RLS, dont ceux pour la santé mentale. C est dans ce contexte de réformes qu a été mené notre programme de recherche sur les services de 1 ère ligne en santé mentale. Nous souhaitions examiner les facteurs contextuels qui allaient influencer la mise en œuvre du PASM, plus particulièrement par rapport aux principales composantes ayant trait aux services de 1 ère ligne pour les personnes souffrant de TAD. Ces composantes étaient (1) la création d une équipe de 1 ère ligne en santé mentale dans chacun des CSSS du Québec, (2) la création d un guichet d accès en santé mentale sous la responsabilité de 1

12 cette équipe, (3) la hiérarchisation des soins en santé mentale, et (4) l accessibilité à des psychiatres répondants pour soutenir les soins de 1 ère ligne. Par ailleurs, comme les personnes souffrant de TAD consultent principalement leur omnipraticien, nous souhaitions examiner si les cliniques médicales se distinguaient sur le plan des services offerts à ce type de clientèle et si des modèles différents d organisation de ces cliniques pouvaient mener à des résultats différents pour les personnes qui les consultent. L approche adoptée dans le cadre de notre programme de recherche se distingue de travaux antérieurs sur les services de 1 ère ligne (1) parce qu elle considère les effets des facteurs contextuels et organisationnels sur les résultats de santé, (2) parce qu elle se fait dans un contexte de réforme des structures et des pratiques qui permet de prendre en compte la complexité des interventions pour améliorer la santé d une population, et 3) parce qu elle porte sur un problème spécifique, celui de la santé mentale. La finalité est de voir comment les facteurs contextuels et organisationnels contribuent à l amélioration de la santé mentale de la population. Cela se faisant dans un contexte de transformations des services dont les effets souhaités sont les mêmes, il importe d examiner comment les changements se mettent en œuvre et comment certains facteurs peuvent les ralentir ou les accélérer. IMPLICATIONS Par rapport à l organisation générale des services de 1 ère ligne en santé mentale, plusieurs enjeux peuvent être relevés pour l ensemble des territoires. Au niveau ministériel, il faut prévoir des stratégies pour sensibiliser les milieux spécialisés sur l amélioration de l accès à leurs services, jugé problématique dans la majorité des territoires. Trois éléments principaux contribuent aux incompréhensions mutuelles entre services spécialisés et services de 1 ère ligne: (1) une vision différente de l offre de services, résultant du choc des cultures entre approche populationnelle et approche clientèle et un fonctionnement médical départemental aux assises collégiales, distinct des 2

13 autres structures administratives, avec des préoccupations centrées sur la qualité des soins, et dans les milieux universitaires, sur l enseignement et la recherche; (2) la difficulté de développer une offre de services spécialisés adaptée aux besoins locaux : elle concerne plusieurs territoires ou se limite à une fraction du territoire; (3) l importance accordée à la spécialisation, au détriment d une psychiatrie générale, qui contribue aux déficits d accès à des services de mentorat, de soutien et d expertise pour les acteurs des services de 1 ère ligne; Au niveau des CSSS, les résultats suggèrent comme principales cibles d amélioration les deux éléments suivants : (1) la stabilisation du personnel et des modes de fonctionnement des équipes de santé mentale, une condition favorisant leur crédibilité aux yeux de leurs partenaires; (2) le développement de stratégies pour contrer l incompréhension mutuelle entre médecins et équipes de santé mentale des CSSS et créer des passerelles. Dans certains territoires, la mise en place des guichets d accès (GA) a permis des échanges avec le Département régional de médecine générale (DRMG); ailleurs, des expériences d intégration de professionnels du CLSC (psychologue, thérapeute répondant) en milieu médical y contribuent. Par rapport aux omnipraticiens, une forte proportion de leur clientèle est atteinte de problèmes de santé mentale. Conséquemment, les décideurs devraient en faire une cible prioritaire dans une perspective d amélioration des services pour les personnes atteintes de TAD. La clientèle desservie par les omnipraticiens comprend aussi bien des cas simples, des cas en rémission nécessitant un suivi que des cas complexes qui cumulent plusieurs types de pathologie. Une telle composition de clientèle appelle des stratégies diversifiées pour soutenir le travail des omnipraticiens dans la détection, les meilleurs traitements à offrir et la prévention de la rechute. Le type de cliniques médicales est également un élément important à considérer dans un contexte de planification des services en santé mentale. Certains types de cliniques comptent parmi leur clientèle une plus forte proportion de personnes présentant des TAD («contact», 3

14 «communautaire», «pourvu») et de cas complexes («contact», «communautaire»). Cela apparaît approprié dans les cliniques de type «communautaire» ou «pourvu» qui détiennent des ressources plus diversifiées mais le semble moins dans les cliniques de type «contact» dont la pratique majoritairement sans rendez-vous ne favorise pas la continuité des soins, qualité particulièrement importante dans le traitement des troubles mentaux. Par ailleurs, c est également dans ce type de cliniques que l on trouve les plus faibles taux de détection, de traitement (psychothérapie ou médication) et d expérience de soins positive. Ces constats soulignent la pertinence des efforts actuels des CSSS pour trouver des omnipraticiens susceptibles de prendre en charge sur une base régulière des clientèles qui n ont pas de médecin de famille attitré. Dans la taxonomie des cliniques par rapport à la santé mentale, celles de type «ouvert» sont associées à une meilleure expérience de soins, un taux plus élevé de traitement et une évolution plus positive sur le plan de l état de santé mentale. Ce type de clinique se caractérise comme ayant la plus grande ouverture par rapport à la clientèle souffrant de TAD, de meilleures relations de collaboration établies avec les autres partenaires du réseau de la santé, une forte expertise et une bonne connaissance des pratiques recommandées en santé mentale. Par contre, ce type de cliniques semble recevoir une moins forte proportion de personnes présentant un TAD. À l inverse, les cliniques de type «dépourvu» sont associées à une expérience de soins moins positive et à une proportion moins élevée de personnes traitées alors que celles de type «pourvu» sont associées à une moins bonne évolution de l état de santé mentale. En ce qui concerne le type «dépourvu», cela n étonne pas dans la mesure où ce type de cliniques se caractérise par un faible niveau de ressources et d expertise pour traiter ce type de clientèle, peu de connaissances sur les pratiques recommandées, peu de liens avec les autres partenaires du réseau et finalement un faible sentiment de responsabilité par rapport à ce type de clientèle. En ce qui concerne le type «pourvu», le résultat est plus étonnant dans la mesure où c est dans ce type de cliniques que se 4

15 trouve la plus grande quantité de ressources par rapport à la santé mentale et que l on n identifie pas de barrières par rapport aux soins à cette clientèle. Par contre, le sentiment de responsabilité par rapport à cette clientèle est faible, les liens avec les autres partenaires du réseau sont évalués comme moyens, de même que leur expertise ou leur connaissance des pratiques recommandées par rapport à cette clientèle. D autres analyses seront nécessaires pour mieux caractériser les différents types de cliniques et mieux faire ressortir les composantes les plus déterminantes. En attendant, il est clair que les caractéristiques des cliniques médicales jouent un rôle dans la qualité des soins reçus par les personnes souffrant de TAD. Ce qui l est moins actuellement, c est la nature exacte de celles qui apparaissent comme les plus déterminantes. Une fois qu elles seront établies, les décideurs pourront s en inspirer pour monter des stratégies pour soutenir les omnipraticiens dans leurs efforts pour améliorer la santé mentale des personnes atteintes de TAD. APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE Le programme de recherche se compose de trois volets : une étude contextuelle, une enquête sur les modèles d organisation des services de 1 ère ligne et une enquête clientèle. Volet 1. Enquête contextuelle L objectif spécifique de ce volet est d identifier les éléments contextuels qui affectent la mise en œuvre des orientations du PASM. Les observations ont été réalisées sur 15 territoires de CSSS situés dans huit régions administratives du Québec. Le choix des territoires s est fait de façon à assurer la plus grande diversité possible des conditions de mise en œuvre du PASM. Les facteurs considérés étaient, entre autres, d ordres géographique, démographique, historique (dans la prise en charge de la santé mentale) ou structurels (la disponibilité de ressources spécialisées). Les données utilisées proviennent d entrevues semi-structurées individuelles et de groupes auprès d informateurs clés de chaque territoire et de sources documentaires permettant de mieux comprendre certains éléments de mise en œuvre, telle que la description de structures de 5

16 concertation locale, d un guichet d accès ou de la programmation. À cette fin, chaque territoire a été visité à trois reprises : de septembre à décembre 2006, de novembre 2007 à mars 2008 et de février à juin Les synthèses réalisées ont fait l objet d un accord inter-juge par deux membres de l équipe assignés à chacun des territoires; une validation croisée a aussi été effectuée entre les différentes sources de données. Nous avons adopté une approche interprétative inspirée de la tradition herméneutique visant à comprendre le sens des changements étudiés en fonction de la perspective des acteurs impliqués (Scherer, 2003). Pour mettre en relation les éléments de contextes particuliers d organisation des services des 15 territoires de CSSS avec les deux autres composantes du programme de recherche (enquête organisationnelle et enquête clientèle), nous avons procédé à des analyses de type configurationnel pour définir des regroupements de RLS ayant des caractéristiques similaires. Neuf variables issues des données qualitatives et quantitatives de l étude contextuelle ont été utilisées pour arriver à trois types de contextes (voir annexe A). Cependant, nos travaux d analyse à ce jour ne montrent que peu d effets significatifs des contextes ainsi définis sur les soins reçus ou sur les résultats de santé mentale pour les personnes souffrant de TAD. Cela est probablement attribuable à la mise en œuvre tardive du PASM. En conséquence, cette taxonomie des contextes ne sera utilisée ici uniquement comme variable de contrôle. Par ailleurs, des associations ayant été trouvées entre les résultats de santé et le fait que le CSSS se trouve en milieu urbain, semi-urbain ou rural, le type de milieu sera également utilisé comme variable de contrôle. Volet 2. Enquête organisationnelle Parmi les 285 cliniques éligibles répertoriées dans les 15 CSSS, 78 ont accepté de participer. Les cliniques sont réparties comme suit : 20 situées en CSSS, 14 groupes de médecine familiale (GMF), 11 grandes cliniques (6 médecins et plus), 18 petites cliniques (2 à 5 médecins) et 15 cliniques solo (un seul médecin). Le taux de participation varie selon le type de clinique. Il 6

17 est, en ordre décroissant, de 70% pour les cliniques en CSSS, de 31% pour les GMF, de 24% pour les petites cliniques, de 19% pour les grandes cliniques et de 18% pour les médecins solos. Un questionnaire a été complété dans chaque clinique, habituellement par le responsable de cette clinique. Il comprenait une cinquantaine de questions réparties en cinq sections : ressources et structure organisationnelle, services et pratiques, collaboration interorganisationnelle, vision/système de représentation et de valeurs et emplacement de la clinique. Certaines questions portaient sur les problèmes de santé en général alors que d autres visaient spécifiquement les TAD. Des analyses de correspondances multiples ont permis de dégager deux taxonomies de modèles organisationnels de cliniques, une première pour la santé en général et une deuxième pour la santé mentale. En ce qui concerne la taxonomie pour la santé en général, les algorithmes établis dans l étude de Pineault et coll. (2008) ont tout simplement été appliqués. Cette taxonomie répartit les cliniques en cinq modèles, dont quatre sont de type professionnel (à prestataire unique, de coordination, de coordination intégrée, et de contact) et un de type communautaire. Un résumé de cette classification est présenté à l annexe B. En ce qui concerne la taxonomie des cliniques par rapport à la santé mentale, des analyses de type configurationnel ont été menées à partir d une série de 28 variables (voir annexe C) se rapportant aux personnes souffrant de TAD. Volet 3. Enquête clientèle L enquête clientèle s est effectuée en quatre temps : le recrutement dans les salles d attente (T0), la première cueillette de données par téléphone ou par le web (T1), et deux entrevues téléphoniques ou web de suivi (T2 et T3). Recrutement en salle d attente (T0). Au total, personnes ont été approchées dans la salle d attente de 64 des 78 cliniques médicales participant à l enquête organisationnelle. Pour 7

18 être éligibles à ce temps de l enquête (T0), les sujets devaient être des clients adultes consultant un médecin généraliste pour eux-mêmes, quelle qu en soit la raison, et pouvoir comprendre et s exprimer en français ou en anglais. Parmi les personnes éligibles, (taux de réponse : 67,4%) ont complété un questionnaire auto-administré. Ce questionnaire comportait une trentaine de questions portant sur les consultations à la clinique habituelle, la perception de sa santé physique et mentale, les problèmes de santé chroniques diagnostiqués par un médecin, la symptomatologie anxieuse et dépressive (HADS), le fonctionnement social (WHO-DAS), les professionnels consultés pour des raisons de santé mentale, la consommation de médicaments pour l anxiété ou la dépression et les caractéristiques sociodémographiques. Éligibilité pour participer à T1. Pour être éligibles à la suite de l étude (T1), les personnes devaient répondre à l un des critères suivants : i) présenter un niveau élevé de symptomatologie dépressive ou anxieuse; ii) être sous médication pour l anxiété ou la dépression; iii) avoir déjà reçu au cours de leur vie un diagnostic médical de trouble de l'humeur ou de trouble anxieux; iv) avoir consulté au cours des 12 derniers mois un médecin généraliste, un psychiatre ou un psychologue pour des raisons de santé mentale. De plus, les personnes devaient avoir inscrit leurs coordonnées pour être contactées par la suite et dans tous les cas, leur source régulière de soins devait être l une des cliniques médicales sélectionnées dans l enquête organisationnelle. Ainsi, personnes ont été invitées à participer à une entrevue téléphonique ou par le web (T1). L entrevue à T1. L entrevue à T1 a été réalisée de deux à quatre semaines après T0. Un total de personnes ont accepté de participer, soit 45% de celles éligibles. Un instrument diagnostique structuré (CIDIS) a été utilisé en début d entrevue pour vérifier si les participants répondaient aux critères DSM-IV d un épisode dépressif majeur ou d un des troubles anxieux considérés : anxiété généralisée, agoraphobie, phobie sociale, trouble panique. L entrevue se 8

19 poursuivait ensuite seulement avec les personnes répondant à l un ou l autre des critères suivants : i) présence d au moins un des diagnostics évalués dans les 12 derniers mois; ii) au moins un diagnostic présent dans les derniers mois ET un niveau élevé de symptomatologie anxieuse ou dépressive; iii) au moins un diagnostic dans les derniers mois ET soit la prise de médication contre l anxiété ou la dépression, soit un TAD diagnostiqué par un médecin ; iv) un niveau élevé de symptomatologie anxieuse ou dépressive ET soit la prise de médication contre l anxiété ou la dépression, soit un TAD diagnostiqué par un médecin. Un sous-ensemble de 1956 personnes répondant à ces critères a constitué la cohorte devant être suivie sur une période d un an. L entrevue à T2 et T3. Parmi la cohorte définie à T1, 1476 personnes ont pu être rejointes six mois plus tard (en moyenne) et ont accepté de participer à la mesure T2, soit 76% des personnes sélectionnées. Enfin, encore six mois plus tard, 1288 individus ont complété le questionnaire de la mesure T3, soit 80% de la cohorte T2. Un nombre relativement élevé de sujets ayant été perdus à chacune des étapes de l enquête, nous avons procédé à des analyses pour évaluer l effet de ces pertes successives (voir annexe D). Il apparaît clairement que les sujets perdus sont moins atteints sur le plan de la santé mentale. Un tableau à l annexe E résume les dimensions mesurées à chacun des temps de l étude. Diffusion des résultats Tout au long du projet, l équipe de recherche a participé à plusieurs événements sur la scène provinciale, entre autre, aux Journées bisannuelles en santé mentale organisées par le MSSS, réunissant décideurs et gestionnaires en santé mentale. L équipe a également tenu une rencontre des répondants régionaux et locaux du projet à chaque année. Sur la scène canadienne, l équipe a présenté certains résultats dans des congrès comme la Conférence national sur les soins partagés en santé mentale, la Conférence canadienne de recherche sur les services et politiques de santé 9

20 (ACRSPS/CAHSPR) ou encore dans l événement Into the Light, Transforming Mental Health in Canada, organisé par la Commission de la santé mentale du Canada. L équipe compte également quelques publications écrites, comme un article dans une revue québécoise en santé mentale, un mémoire de maîtrise et un rapport sur les messages-clés reliés au projet. Le plan de diffusion pour les années à venir comprend d abord deux rapports qui seront publiés par l INSPQ (l organisme hôte du projet), un portant sur le volet 1 de l étude et l autre sur les volets 2 et 3. Ces rapports seront distribués largement à travers le Québec et feront l objet de diverses présentations auprès des décideurs et des gestionnaires. Ensuite, une monographie préparée pour chacun des 15 CSSS de l étude servira lors d une tournée pour présenter et discuter les résultats dans chacun des territoires. Sur les scènes canadiennes et internationales, nous souhaitons intensifier nos efforts de diffusion des résultats sous formes d articles scientifiques et de présentations dans des congrès pertinents. RÉSULTATS Éléments contextuels affectant la mise en œuvre du PASM La mise en œuvre du PASM s inscrit dans le sillage immédiat de la création des CSSS 1 qui partagent de manière générale des enjeux similaires, en particulier, le passage d une approche centrée sur les besoins de services des utilisateurs à une approche centrée sur les besoins de santé d une population. Chaque territoire a dû vivre les changements itératifs et multiples qu ont suscité d abord la création du CSSS (fusion d établissements) et, par la suite, le développement des équipes de santé mentale. La mise en place et la consolidation de ces équipes se font dans un 1 Les établissements appelés centres de santé et de services sociaux (CSSS) ont été créés en juin 2004 et sont nés de la fusion de centres locaux de services communautaires (CLSC), de centres d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et, dans la majorité des cas, d'un centre hospitalier. Chaque CSSS agit comme assise du réseau local de services assurant l'accessibilité, la continuité et la qualité des services destinés à la population de son territoire local. Il existe 95 réseaux locaux à l échelle du Québec. (Site du MSSS : 10

21 contexte où on observe une grande mobilité de personnel et une mixité accrue des expertises et des niveaux d expérience entre anciens et nouveaux employés. De plus, aucun des territoires étudiés n a encore atteint le niveau de ressources prévues au PASM, d où la difficulté d introduire ces changements avec des effectifs réduits, en moyenne inférieurs à 50% des cibles fixées 2. Pour réaliser ces changements majeurs, les territoires n ont eu que peu de soutien des Agences régionales de santé et des services sociaux (ARSSS) dont le rôle s est habituellement limité à l élaboration d ententes de gestion parfois jugées mal adaptées à la diversité des situations, rendant difficile la conciliation recherchée entre approche populationnelle et approche clinique. C est pourquoi, le développement d une vision collective des changements encourus, du sentiment d appartenance et des liens de confiance reste encore à être consolidé. L approche des milieux spécialisés, traditionnellement centrée sur une réponse individuelle à la demande de services et sur la priorité accordée aux aspects cliniques, explique le défi de susciter leur participation à cette vision plus collective des problèmes à résoudre, notamment pour ce qui concerne l accès, la continuité et la coordination des soins. Comme le PASM confie au CSSS le rôle de guichet unique d accès (voir annexe F pour définition) pour l ensemble des acteurs potentiels, il l amène ainsi à moduler différemment son offre de services et oblige les équipes de santé mentale à la définir en complémentarité avec celle de leurs partenaires. Certaines conditions ont rendu possible un réseautage plus étroit en 1 ère ligne. Elles concernent différents groupes d acteurs, et sont présentes de manière isolée ou concurrente. Du côté des médecins, on retrouve sur quelques territoires: - la présence d un intérêt particulier pour les questions de santé mentale nourri par un soutien de longue date des psychiatres locaux; - leur exposition plus grande à l expertise et aux compétences d autres types de professionnels leur permettant de surmonter leur méconnaissance et leurs préjugés, dans le cadre, par exemple, d une 2 Selon les résultats de la tournée récente du MSSS présentés aux JBASM en mai

22 pratique en GMF, d une participation à des expériences de type infirmières-réseaux ou thérapeutes répondants (expertises rendues disponibles dans les cabinets médicaux par le CSSS) ou encore, d une pratique hospitalière à l urgence offrant un point de contact avec des services communautaires; - leur participation aux instances décisionnelles du réseau local, notamment par le biais du Département régional de médecine générale (DRMG). Du côté des CSSS, tous ont été confrontés au besoin d établir la spécificité de leurs équipes de santé mentale aux yeux des acteurs susceptibles d y avoir recours. Pour y arriver, d importants efforts ont été consentis pour clarifier la nature de leurs services par rapport aux services psychosociaux. Par ailleurs, la stabilisation de leurs ressources et de leurs modes de fonctionnement représentent des conditions importantes afin d établir leur crédibilité, notamment auprès des omnipraticiens du territoire. Du côté des organismes communautaires, leur collaboration est régulièrement facilitée par l adhésion explicite du PASM à l approche de rétablissement qu ils ont déjà fait leur. Cette collaboration reste tributaire d une réponse adéquate aux questions de financement et de maintien de leur autonomie, des préoccupations qui perdurent. Dans quelques milieux possédant moins de ressources, les organismes communautaires ont développé une spécialisation plus marquée de leur offre de services pour assurer des services inexistants, parfois au détriment d une offre plus générale de services communautaires. Par ailleurs, les particularités de certains territoires font en sorte que les orientations du PASM, en particulier les modalités reliées à la mise en place d un guichet d accès, compromettent ce réseautage. Ainsi, dans certains milieux, la proximité clinique entre omnipraticiens et équipes de santé mentale a été fragilisée, aux yeux des acteurs concernés, par le filtre ainsi créé dans le cheminement des demandes. 12

23 Concernant l arrimage avec les services spécialisés, l intégration de la mission hospitalière au sein des CSSS a favorisé un rapprochement et une meilleure connaissance par le département de psychiatrie de l expertise disponible en 1 ère ligne ainsi qu une plus grande accessibilité aux services de psychiatrie par les autres acteurs du réseau local. L ajout de personnel pour assumer des fonctions de liaison a été bénéfique par rapport à cet enjeu. Là où l arrimage s est avéré plus problématique, on a remarqué un certain désengagement des psychiatres : à leurs yeux, la reconnaissance, la légitimité et les investissements accordés à la 1 ère ligne par le PASM se faisaient au détriment d une deuxième ligne qu ils jugeaient sous-financée. Dans les milieux où il y a eu transfert des professionnels des services de psychiatrie vers la 1 ère ligne, le département de psychiatrie a eu tendance à se surmédicaliser et à valoriser principalement la triade soins, enseignement et recherche. Certains territoires vivent des contraintes d accès à leurs milieux spécialisés suite à la sectorisation et à l appariement d un réseau local à deux départements de psychiatrie aux pratiques divergentes tant au plan clinique qu en matière de concertation. Inversement, certains départements de psychiatrie desservent plusieurs territoires, ce qui rend complexe l ajustement de cette couverture aux spécificités des uns et des autres. Les fonctions de liaison jouent alors un rôle crucial. Ces difficultés d arrimage s expliquent aussi en partie par une divergence dans l interprétation des objectifs visés par le PASM : les milieux psychiatriques y voient l opportunité de transférer la clientèle stabilisée en 1 ère ligne, alors que les acteurs de 1 ère ligne y voient la possibilité de faciliter l accès à l expertise de 2 e ligne. Le dialogue plus soutenu observé dans les milieux ayant une tradition de concertation a créé des conditions propices à la mise en œuvre des orientations du PASM. Il contribue aussi à un amenuisement des préjugés entre les divers acteurs et à un engagement collectif sur des enjeux 13

24 plus globaux, comme l optimisation de l autonomie personnelle et sociale des individus et le développement de milieux de vie favorables à la santé (services résidentiels, emploi). Malgré la mouvance du contexte de mise en œuvre du PASM, les difficultés de recrutement du personnel professionnel et les pénuries d effectifs médicaux, des gains sont perceptibles dans tous les territoires et reposent souvent sur le leadership d'acteurs clés et sur l'utilisation dynamique de différents espaces d'interaction. Le développement généralisé des fonctions de liaison a favorisé un apprivoisement réciproque des instances concernées, il améliore la continuité informationnelle et d approche 3 et compense parfois, en partie du moins, l accès limité aux psychiatres. La mise en place des guichets d accès a été l occasion d échanges constructifs et inédits avec les médecins généralistes de certains territoires et le DRMG. Enfin, la mission des CSSS crée des conditions favorables à l émergence de consensus et d actions visant des clientèles vulnérables, notamment celles vivant des problèmes concomitants. Le PASM fait en sorte que la question de la santé mentale est maintenant systématiquement prise en compte dans l'organisation de services des réseaux locaux. Néanmoins, les préoccupations de prévention et de promotion sont peu présentes au sein des équipes de santé mentale en structuration : pour le volet prévention, le fonctionnement en effectifs réduits met à l avant-plan l offre de services cliniques; pour le volet promotion, on pourrait penser que les équipes ayant des fonctions plus globales seront davantage sollicitées. Taxonomie des cliniques par rapport à la santé mentale Les analyses ont permis de dégager quatre groupes de cliniques sur la base des questions spécifiques à la santé mentale. Ces groupes ont été nommés comme étant «fermé», «dépourvu», 3 La continuité informationnelle signifie que l information sur les événements antérieurs est utilisée pour prodiguer des soins adaptés aux circonstances actuelles du patient; la continuité d approche est celle qui veille à ce que les soins reçus de différents intervenants soient reliés de façon cohérente. La continuité du plan d intervention est généralement axée sur des problèmes de santé particuliers, souvent chroniques Source : Reid R., Haggerty J., McKendry R. (2002) Dissiper la confusion : concepts et mesures de la continuité des soins, FCRSS, p.i (Principaux messages) 14