L AMIBIASE. Définition de l OMS : état de l organisme humain qui héberge Entamoeba histolytica avec ou sans manifestations cliniques.

Transcription

1 Les protozoaires parasites Amoeboflagellés : soit sous forme amibe, soit sous forme flagellés. - Les amibes (2%) - Endocavitaires, monoxènes. - Protozoaires «à spores» 100% - Endocellulaires, mono ou hétéroxènes, sporozoaires, microsporidies? - Les flagellés (30%) - Endocavitaires, monoxènes - Tissulaires, Hétéroxènes. L AMIBIASE Définition de l OMS : état de l organisme humain qui héberge Entamoeba histolytica avec ou sans manifestations cliniques. I. LE PARASITE Cette amibe se présente sous 3 formes : deux formes végétatives (en fonction de leur caractère pathologique ou non) et une forme kystique. Deux formes végétatives (trophozoïtes) : la forme histolytica hématophage et pathogène ; la forme minuta non hématophage et non pathogène. Une forme kystique, de résistance : possède une paroi caractéristique, plusieurs noyaux. C est la forme de résistance et de dissémination dans le milieu extérieur. II. CYCLE DE DEVELOPPEMENT Cycle double, pathogène (hématophage) et non pathogène. L infestation se fait après ingestion de kystes. Le dékystement précède la libération de 8 amibules, qui peuvent avoir une vie commensale dans la lumière du côlon. En effet, elles se nourrissent de levures, de petits débris alimentaires Le passage à la forme virulente (type histolytica) est responsable d affections de la muqueuse du côlon.

2 Le cycle non pathogène décrit l amibiase infestation, le cycle pathogène l amibiase maladie. (E. histolytica type histolytica). Des souches ne sont jamais pathogènes et l analyse d isoenzymes et du génôme a permis d individualiser le taxon : Entamoeba dispar (Brumpt, 1925). E.histolytica type histolytica possède des facteurs de virulence : adhésion aux cellules épithéliales de la paroi intestinale (via le système lectine Gal-GalNAc) ; pénétration dans la muqueuse intestinale grâce à l action de protéases ; disrupteurs des tissus de l hôte ; activité cytolytique via amoebopores, phospholipases, hémolysine ; phagocytose. Provoque des lésions de la paroi du caecum et du colon avec ulcérations accompagnées d hémorragies (possibilité de surinfections). L excitation des fibres nerveuses provoque un hyperpéristaltisme : émission fréquente de selles (15 à 20 fois/jour ), hypersécrétion muqueuse et douleurs. Ces symptômes décrivent la dysenterie amibienne. Par ailleurs, les amibes peuvent léser les vaisseaux sanguins et être entraînées vers le foie et d autres viscères. On parle d amibiase extraintestinale. On peut parfois observer un Switch de la forme non pathogène à la forme pathogène, à cause d une flore bactérienne changée, ou d une muqueuse intestinale irritée ou encore en cas de malnutrition. III. MODELES D ETUDE Amibiase intestinale : jeune ratte, culture d amibes dans le caecum. Amibiase hépatique : hamster, spongettes dans les nodules hépatiques. Culture sur milieux diphasiques riches, à 37 C et en semi-anaérobiose (milieu de Doell- Laidlaw, milieu de l institut Pasteur pour la culture de protozoaires à base de sérum de cheval. Axénisation sur milieux complexes (Diamond) (=purification) En 2005, le génôme a été entièrement séquencé.

3 IV. EPIDEMIOLOGIE Para1-Amibiase.pdf C est une maladie humaine dont la transmission est liée à un défaut d hygiène, fécale ou alimentaire = le «péril fécal». La contamination se fait uniquement par ingestion de kystes, de manière directe (au contact du porteur) ou de manière indirecte le plus souvent par l intermédiaire d un véhicule alimentaire ou hydrique (eaux souillées ). Le réservoir est l homme porteur de kystes («cyst passser»). L amibiase maladie se déclare à la faveur du terrain (par ex en fonction de l écologie intestinale de l hôte) et de la virulence des souches. Il s agit d une maladie endémique dans tous les pays chauds et humides. On compte aujourd hui : 500 millions d amibiens, 50 millions de cas d amibiase maladie, à morts/an. V. MALADIE A. Amibiase intestinale aigüe : dysentérie amibienne selles fréquentes en crachat rectal (mucus + pus +sang), épreintes (forte envie d aller à la selle), ténesmes (contractions douloureuses du sphincter anal). L évolution de cette forme aiguë peut être maligne avec des nécroses, surinfection bactérienne et perforation intestinale. Si on traite rapidement, on a une guérison rapide et sans séquelle. il existe des formes subaigües ou atténuées : diarrhées glaireuses, pas toujours sanglantes, douleurs moins importantes. Observation de formes hématophages dans les selles lors du diagnostic. Malgré les symptômes moins importants que ceux de la forme aiguës, il faut surveiller l évolution de la maladie. l amibiase intestinale est caractérisée par la présence dans la paroi du côlon de formes hématophages qui creusent des ulcérations en profondeur : ceci aboutit au classique abcès en «bouton de chemise». On les trouve souvent au niveau du sigmoïde et du caecum. colopathie post-amibienne peut s observer quand l amibiase est guérie si elle a été traitée trop tardivement. Il n y a plus d amibes mais la muqueuse reste très sensible, et il y a des cicatrices inflammatoires. Cette colopathie est caractérisée par des épisodes diarrhéiques, des douleurs diffuses, des asthénies et des troubes psychiques. amoebome = forme rare de l amibiase intestinale. Tumeur inflammatoire pseudo cancéreuse du côlon qui peut survenir quelques mois après l amibiase. La recherche

4 d anticorps est positive, un granulome se crée autour du foyer d amibes encore vivantes, le traitement chirurgical est nécessaire. C est souvent dû à la présence d une souche plus présente en Amérique latine. B. Amibiase extraintestinale Elle est consécutive à l essaimage par voie sanguine du parasite. amibiase hépatique : douleurs de l hypochondre droit, fièvre 39 C, hépatomégalie. Les amibes «grignottent» les hépatocytes et forment des petits foyers de nécrose qui se réunissent peu à peu. La convergence de ces foyers va créer un abcès contentant du pus couleur chocolat (miam et la marmotte ) ATTENTION : ce n est pas une hépatite! Il n y a pas d augmentation des enzymes marquant la cytolyse hépatique. Pas de splénomégalie, pas d ascite, pas d ictère. amibiase pulmonaire : Presque toujours secondaire à l amibiase hépatique, mais parfois passage direct aux poumons. autres = localisation au cerveau, peau, péricarde, rate, ostéoarticulaire, essaimage par voie sanguine ou par contact entre les organes. VI. DIAGNOSTIC A. Amibiase intestinale Diagnostic direct (+++). On réalise un examen parasitologique des selles : Examen microscopique à l état frais (formes végétatives vivantes, trophozoïtes) Coloration au MIF (Merthiolate-Iode-Formol) : permet l observation des structures internes et de réaliser un diagnostic différentiel (par rapport à d autres espèces non pathogènes). Mise en culture, techniques de concentration parasitaire facilitent l observation des kystes. Remarque : la différenciation d E.histolytica (formes non pathogènes) et d E.dispar ne peut se faire sur des critères morphologiques. On a recours à la recherche de coproag, à l utilisation de la PCR. B. Amibiase extra-intestinale

5 Diagnostic indirect (+++). (Le seul examen direct est celui d un liquide de ponction hépatique) Signes biologiques d appel : Vitesse de sédimentation accélérée, hyperleucocytose à PN Neutrophiles, pas de signes de trouvles hépatiques. Recherche et dosage des Ac spécifiques (diagnostic sérologique, ELISA) : La sérologie va permettre de suivre le succès du traitement. La disparition des anticorps se fait très lentement, plusieurs mois voire plusieurs années. C. Description des formes Trophozoïtes Taille : 10 à 60 µm (minuta 10-15µm/hématophage 15-60µm) Mobilité : pseudopodes lobés éruptifs unidirectionnels. Cytoplasme : ectoplasme hyalin, endoplasme granuleux. Noyau sphérique, chromatine fine périphérique, fin caryosome central Kystes Prékyste : un gros noyau à caryosome un peu excentré, masse de glycogène diffuse, corps chromatoïde (ou chromidium ou inclusion sidérophile) = forme de batonnet à bouts arrondis fait de ribosomes. Kyste à maturité : paroi mince réfringente, 10 à 15µm, 4 noyaux, glycogène et chromidium souvent absents. Remarque : pour l observation des formes, il existe d autres colorations : trichrome, hématoxyline ferrique, noir chlorazole. VII. TRAITEMENT = médicaments spécifiques (amoebicides) associés à : Traitement symptomatique (pansement intestinal, antispasmodique) utile dans les colopathies postamibiennes Antibiotiques (pour éviter une surinfection) Chirurgical (drainer les abcès)

6 Amoebicides diffusibles ou tissulaires : amibiase intestinale aiguë, amibiase hépatique. = amibiases maladies. Dérivé 5-nitroimidazolés Ces dérivés sont très vite absorbés donc ils n agissent pas sur les formes non pathogènes et kystes dans la lumière de l intestin. Mode d action chez les amibes et autres flagellés (anaérobie). Ces parasites vivent dans des milieux microaérobiques, morphologiquement, ils sont dépourvus de mitochondries. Ils ont un métabolisme fermentatif (anaérobie). À partir du glucose, production d acide lactique, d alcool et de produits organiques. Transformation 5-N-imidazole en dérivés toxiques par réduction du NO2 par la pyruvateférrédoxine oxydoréductase (enzyme de la glycolyse anaérobie), cette enzyme joue le rôle de transporteur d électrons. Dans la cellule, le dérivé de 5-nitroimidazolés est réduit par la pyruvate-ferrédoxine oxydoréductase en produit toxique pour la cellule. Métronidazole (Flagyl) : cp, sb s.inj (hôpital) ; 1,5g par jour pdt 7jours pour les adultes et 30mg/kg/jour pour les enfants. Absorption à 80% en une heure, bonne diffusion ds foie et poumon Effets secondaires : nausées, vomissements, céphalées, vertiges, effet antabuse - Substitution en R2 : dérivés à demi-vie plus longue et meilleure concentration tissulaire : Ornidazole (Tibéral*) : cp, s.inj hôp Trinidazole (Fasigyne*) : cp Secnidazole (Secnol*) : microgranules (sachets) : Souvent cure d un jour en une prise. Intéractions médicamenteuses : Disulfirame, Espéral* : traite l alcoolisme, avec le métronidazole, risque de bouffées délirantes. L activité des AVK augmentent avec le métronidazole. Amoebicide de contact : amibiase intestinale d infestation ou consolidation du traitement de l amibiase intestinale aiguë. L amoebicide vient directement au contact des formes de la lumière intestinale, des formes kystiques et non pathogènes. Le Secnol (AMM)

7 Dérivés halogénés de l hydroxyquinoléine (puissants antiseptiques intestinaux : action amoebicides, antibactérien, antifongique) : Tiliquinol, Tilbroquinol (Intetrix*) : gélules. Molécule utilisée aussi pour le traitement de consolidation après un traitement au Flagyl. Autres molécules actives comme amoebicides de contact : Un antibiotique (aminoside) : paromomycine, utilisé pour les femmes enceintes Un dérivé chloré de l hydroxyphényl acétamide :diloxanide VIII. PROPHYLAXIE = celle de toute maladie liée au péril fécal Prophylaxie générale illusoire en zone d endémie Prophylaxie individuelle : hygiène alimentaire, pas de chimioprophylaxie, traiter rapidement les infestations intestinales. Rq : la tourista ne dure que 2-3 jours environ. Si les symptômes persistent il faut consulter et ne pas abuser d anti-diarrhéiques moteurs. Recherches actuelles : Vaccin : fraction de la lectine Gal/Gal/Nac (pas encore au point) Molécules actives : évaluation clinique du nitrazoxanide IX. AUTRES AMIBES A. De l appareil digestif En plus d Entamoeba histolytica (E.hystolitica) et E.dispar : 6 espèces dans l intestin Diagnostic différentiel : Entamoeba coli, hartmanni Dientamoeba fragilis Blastocystis hominis Une espèce dans la cavité buccale : Entamoeba gingivalis Tartre Cryptes amygdalaires Mucus bronchique Salive Morphologie similaire à E. histolytica, pas de kystes connus. Fréquent dans gingivites. Rôle pathogène controversé.

8 B. Amibes libres Largements dispersées dans l environnement Répartition mondiale Habitat : eau douces (piscine, lacs, rivières, effluent de centrales thermiques et nucléaires, sols) Occasionnellement parasites : dommages gravissimes Acanthamoeba, Naegleria, Balamuthia Kératites : Lésion de la cornée Porteurs lentilles de contact, piscine, bains bouillonants Méningo-encéphalite : -> Naegleria thermophiles Baignades en eaux réchaufées Pénètrent par muqueuse nasale Région postérieure du cerveau : nécrose hémorragique Coma et mort en 2 à 7jours Acantamoeba : encéphalites granulomateuses et kératites à : Trophozoïtes (10 à 50 microns) Kystes (15 à 20 microns) : résistant à chaleur, chloration. Traitement des méningoencéphalites à amibes libres Formes aiguës à Naegleria fowleri : Amphotéricine B (Fungizone*) en IV Formes granulomateuses à Acanthamoeba et Balamuthia (immunodépression) : traitement par les antifongiques difficile Traitement des kératites à Acanthamoeba : Diamidines (propamidine : collyre Brolène*) Biguanides (chlorhexidine) Azolés antifongiques (Itraconazole*) Chirurgie : kératoplastie