Note de présentation Responsabilité civile BET ingénierie

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1 BET ingénierie Proposant Nom :.. Adresse :... Ville : Code siret mail :. _ Effectif Nombre : Qualification Antécédents professionnels _ Domaines d activité Description précise de l activité 1. Description précise de l activité 2. Description précise de l activité 3. _

2 BET ingénierie (suite 1) Missions Parmi les missions suivantes, indiquer celles que vous êtes susceptible d effectuer ou de faire effectuer par des sous-traitants. BET pur Vous effectuez Vous faites sous traiter Etude préliminaires : études de marché d infrastructure, Etudes de rentabilité Etudes techniques : établissement d avant projets, de Spécifications techniques, de devis, de projets définitifs Elaboration de document d adjudication Passation des commandes : suivi de la fabrication dans les usines de fournisseurs, contrôle des fournitures, de l emballage et du transport Surveillance direction, coordination des travaux, du Montage, des essais, de la mise en route, des travaux D entretien, de contrôle et de réparation Réalisations clés en main Outre les missions ci-dessus, Description :.... Domaine d activité :. _

3 BET ingénierie (suite 2) Exécution du génie civil Fournitures d équipements Montage Essais et mise en routes des ouvrages Vous effectuez Vous faites sous traiter Le recours est-il toujours conservé envers les sous traitants? Oui Non Si non, pourquoi.. Prototypes Le souscripteur met il en œuvre des procédés originaux ou des «prototypes»? Oui Non Effectue t il des études ou des réalisations avec des options au niveau du choix des procédés ou des matériels, non susceptibles d être contrôlées ou vérifiées par des installations industrielles existante? Oui Non Si oui, description :. Domaine d activité :.

4 BET ingénierie (suite 3) Références, réalisations Références Réalisations Chiffre d affaires Honoraires missions BET pur Exercice n-2 Exercice n-1 Exercice en cours Honoraires missions entrepreneur général Exercice n-2 Exercice n-1 Exercice en cours _ Etendue géographique Pourcentage du chiffre d affaires réalisé en France :..% Pourcentage du chiffre d affaires réalisé à l exportation hors USA Canada :..% Pourcentage du chiffre d affaires réalisé aux USA Canada..% _

5 BET ingénierie (suite 4) Antécédents Le souscripteur a t il été assuré au cours des cinq dernières années? Oui Non Compagnie N de police Date d échéance principale Police résiliée Oui Non Si oui, pour quel motif? Résiliation après sinistre Oui Non Pour non paiement de prime Oui Non A l échéance Oui Non Par l assureur Oui Non Par l assuré Oui Non Autre, à préciser Litiges et réclamations survenus au cours des cinq dernières années (y compris faute inexcusable suite à accident du travail ou maladie professionnelle) Date Circonstances Position actuelle Du dossier EC : en cours SS : clos sans suite I : immatériel Nature C : corporel M : matériel I : immatériel Evaluation Règlement à ce jour Les réponses aux questions posées sont obligatoires : les conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (art L113-8 nullité du contrat et art L113-9 réduction des indemnités). J autorise votre société à communiquer des informations à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants missionnés. Je dispose d un droit d accès et de rectification auprès de votre société, conformément à la Loi du 06 janvier 1978 relative à l informatique et aux libertés. Fait à.. Le. Le proposant

6 Mandat d étude, de placement et de confidentialité Je soussigné Agissant en qualité de Donne mandat à Pactoffice pour l étude et dans le cas de votre accord, la mise en place des garanties suivantes : et professionnelle Ce mandat porte accord de confidentialité réciproque pour l ensemble des données échangées. Ce mandat remplace tout mandat antérieur. Fait à. le. Signature et Cachet :

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