Comment serai-je remboursé après une consultation d un médecin en ville?

Transcription

1 Comment serai-je remboursé après une consultation d un médecin en ville? Le site du docteur Frédéric Trancart Adresse du site : Validé par le Comité Scientifique Médecine générale, le Comité Scientifique Neurologie et le Comité Scientifique Psychiatrie Pour établir ses remboursements en cas de consultation d un médecin en ville l Assurance maladie s appuie sur différents critères comme le fait d avoir choisi un médecin traitant, le mode d exercice du praticien, le type de consultation, certaines maladies ou situations, l âge et même le lieu de résidence Difficile de s y retrouver! Pour vous aider la quasi-totalité des cas de figure ont été envisagés. Sans oublier que si vous avez une mutuelle assurance santé ou une complémentaire santé, celle-ci prendra également à sa charge une partie (ou la totalité) des frais qui n ont pas été remboursés par l Assurance maladie. Vous consultez votre médecin traitant, ou son remplaçant (ou un autre médecin en cas d'éloignement de votre résidence habituelle ou d'urgence) Quel tarif de consultation et quel remboursement si votre médecin est en secteur 1? Les médecins en secteur 1 appliquent le tarif de consultations fixé par convention avec l Assurance maladie. Ce tarif est de 23 pour les médecins généralistes, de 25 pour les spécialistes et de 39,70 pour les psychiatres,

2 les neuropsychiatres et les neurologues (NP). L Assurance maladie rembourse 70 % de ce montant. En pratique*, une consultation d un généraliste en secteur 1 sera remboursée : 15,10 (sur 23 ), celle d un spécialiste 16,50 (sur 25 ) et celle d un NP 26,79 (sur 39,70 ). Quel tarif de consultation et quel remboursement si votre médecin est en secteur 2? Les honoraires des médecins en secteur 2 sont libres. Toutefois, les médecins en secteur 2 qui adhèrent «au contrat d accès aux soins» ont des dépassements de tarif limités et le remboursement de leurs honoraires par l Assurance maladie est légèrement plus élevé. Pour vous rembourser, l Assurance maladie ne se base pas sur le montant que vous avez payé mais sur le tarif de consultation fixé par convention d un médecin en secteur 1 (à peu de chose près) avec un taux de remboursement de 70 %. Ainsi, pour la consultation d un médecin généraliste et d un spécialiste en secteur 2, vous serez remboursé* : 15,10, et pour un NP : 24,90. Si ce spécialiste ou ce NP adhère «au contrat d accès aux soins», les remboursements des consultations* seront un peu plus élevés respectivement de 16,50 et de 26,79. Votre médecin traitant vous adresse vers un praticien en secteur 1 (généraliste ou spécialiste) pourun suivi régulier Le tarif de consultations fixé par convention avec l Assurance maladie pour les médecins dits «correspondants» en secteur 1 est de 26 pour les généralistes, de 28 pour les spécialistes, de 43,70 pour les NP et de 49 pour les cardiologues. Là encore, l Assurance maladie rembourse 70 % de ce montant soit respectivement* : 17,20 (sur 26 ), 18,60 (sur 28 ), 29,59 (sur 43,70 ) et 33,30 (sur 49 ). Votre médecin traitant vous adresse vers un praticien en secteur 2 (généraliste ou spécialiste) pour un suivi régulier Les honoraires des médecins en secteur 2 sont libres. Et, là encore, pour vous rembourser, l Assurance maladie ne se base pas sur ce que vous avez payé. Elle vous rembourse approximativement le même montant que si vous aviez consulté un médecin en secteur 1. En pratique, les remboursements* sont de :

3 15,10 pour un médecin généraliste et pour un spécialiste, de 24,90 pour un NP et de 31,01 pour un cardiologue. Si ce généraliste, ce spécialiste, ce NP ou ce cardiologue adhère «au contrat d accès aux soins», les remboursements* sont légèrement plus élevés respectivement : 17,20, 18,60, 29,59 et 33,30. Votre médecin traitant vous adresse à un autre praticien pour un avis ponctuel Si ce spécialiste pour «avis ponctuel» est en secteur 1, la consultation est de 46 et de 57,50 pour un NP. Et le taux de remboursement par l Assurance maladie est toujours de 70 %. Soit un montant remboursé* de 31,20 (sur 46 ) pour les spécialistes et de 39,25 (sur 57,50 ) pour les NP. Si le praticien consulté est en secteur 2, ses honoraires sont libres et l Assurance maladie rembourse la même chose que si vous aviez consulté un médecin de secteur 1, c est à dire les tarifs que nous venons de vous donner. Vous n avez pas déclaré de médecin traitant ou bien vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant Que ce soit d un point de vue médical ou financier, c est une très mauvaise option! En effet, quand on choisit un médecin traitant, ce dernier n est pas seulement celui qui vous soigne habituellement, mais c est aussi un interlocuteur qui peut coordonner vos soins et vous assurer un suivi médical optimal. Quant au taux de remboursement par l Assurance maladie des personnes n ayant pas de médecin traitant déclaré ou ne le consultant pas, il n est plus que de 30 % au lieu de 70 %! A titre d exemple, le remboursement* de la consultation d un généraliste en secteur 1 ou en secteur 2 n est plus que de 5,90 au lieu de 15,10. Pour plus de précisions consulter le tableau suivant en cliquant ici. Vous consultez directement un gynécologue, un ophtalmologue ou un NP dans certaines situations prévues Il est possible dans certaines situations de consulter directement certains spécialistes (sans passer par son médecin traitant) et de bénéficier quand

4 même d un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. Situations suivantes : consultation d un gynécologues, pour les examens gynécologiques périodiques, dont les actes de dépistage, la prescription et le suivi d une contraception, le suivi d une grossesse et l IVG médicamenteuse ; consultation d un ophtalmologiste pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ; consultation d un NP si vous avez entre 16 et 25 ans ; consultation d un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds. Vous consultez directement un un gynécologue, un ophtalmologue ou un NP, mais en dehors des situations prévues, et sans avoir été orienté par votre médecin traitant ou sans avoir de médecin traitant Comme dans le cas de la consultation directe d un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, vous serez pénalisé financièrement. Mais la peine est moindre pour ceux qui ont déclaré un médecin traitant (même s ils ne l ont pas consulté). A titre d exemple : pour ceux qui ont déclaré un médecin traitant, vous serez remboursé 16,50 (sur 33 ) pour la consultation en accès direct d un gynécologue ou d un ophtalmologue en secteur 1 et, pour les autres, 6,50 seulement. Pour plus de précisions consulter les tableaux suivants en cliquant ici. Le cas particulier du régime local d Alsace-Moselle Le régime local d Alsace-Moselle concerne les salariés et les retraités de trois départements : le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et la Moselle. Il complète les prestations assurées par le régime général de l Assurance Maladie, les taux de remboursement sont donc plus élevés pour les bénéficiaires de ce régime. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les remboursements des honoraires des médecins

5 généralistes et spécialistes de secteur 1 et 2 et des psychiatres, neuropsychiatres et neurologues de secteur 1 et 2 sont pris en charge à 90 %. Si votre médecin vous adresse vers un praticien de secteur 1 ou 2 pour un avis ponctuel ou un suivi régulier, la prise en charge des honoraires sera également de 90 %. Par contre, si vous n avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant, la prise en charge des honoraires sera de 50 %. Si vous consultez un gynécologue, un ophtalmologue ou un NP dans les situations spécifiques décrites précédemment, la prise en charge des honoraires sera de 90 % si vous avez déclaré un médecin traitant et de 50 % si vous ne l avez pas fait. Toutes ces données sont accessibles sur le site de l Assurance maladie, n hésitez pas à le consulter pour en savoir plus : Il est notamment possible de trouver facilement le secteur d'exercice de votre médecin et son éventuelle adhésion au contrat d'accès aux soins :: Si vous souhaitez déclarer un médecin traitant, le formulaire est accessible en ligne : N hésitez pas à interroger votre complémentaire santé pour connaître le montant des remboursements qu elle pratique qui varie selon les formules proposées. Enfin, il faut savoir que l affichage des tarifs dans le cabinet médical est obligatoire! * Les montants indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin qui vise à préserver notre système de santé et qu concerne les plus de 18 ans sauf cas particuliers (bénéficiaire de la CMU ou de l AME notamment). (1) (2)