Dépenses en médicaments prescrits au Canada 2012 : regard sur les régimes publics d assurance-médicaments

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1 Dépenses et main-d œuvre de la santé

2 Notre vision De meilleures données pour de meilleures décisions : des Canadiens en meilleure santé Notre mandat Exercer le leadership visant l élaboration et le maintien d une information sur la santé exhaustive et intégrée pour des politiques avisées et une gestion efficace du système de santé qui permettent d améliorer la santé et les soins de santé Nos valeurs Respect, intégrité, collaboration, excellence, innovation

3 Table des matières Remerciements... iii À propos de l ICIS... v Sommaire... vii Points saillants... ix Introduction... 1 Dépenses en médicaments prescrits au Canada... 3 Combien les Canadiens dépensent-ils en médicaments prescrits?... 3 Quelles sont les tendances relatives aux dépenses en médicaments prescrits au Canada?... 5 Quelle proportion des dépenses en médicaments prescrits est financée par le secteur public?... 7 Dépenses des régimes publics d assurance-médicaments des autorités compétentes sélectionnées... 9 Quels médicaments représentent la plus grande proportion des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? Dépenses par grande catégorie thérapeutique Dépenses par catégorie de médicaments Quelle est la répartition des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? Quels médicaments ont contribué aux tendances observées en matière de dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? Annexe A : Glossaire Annexe B : Aperçu des régimes d assurance-médicaments et des listes de médicaments assurés Annexe C : Systèmes de classification des médicaments Annexe D : Facteurs pouvant influer sur l utilisation des médicaments et les dépenses en médicaments au Canada Annexe E : Notes méthodologiques Annexe F : Régimes provinciaux et territoriaux d assurance-médicaments Annexe G : Pourcentage des dépenses totales des régimes publics d assurance-médicaments, par grande catégorie thérapeutique, autorités compétentes sélectionnées, Annexe H : Pourcentage des bénéficiaires indemnisés et dépenses totales des régimes, selon les dépenses des régimes par bénéficiaire indemnisé, autorités compétentes sélectionnées, 2007 et Annexe I : Les 10 principales catégories de médicaments représentant la plus grande proportion des dépenses totales des régimes, par autorité compétente, Références... 53

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5 Remerciements L Institut canadien d information sur la santé (ICIS) remercie les groupes suivants pour leur contribution au rapport Dépenses en médicaments prescrits au Canada 2012 : regard sur les régimes publics d assurance-médicaments : Division des résultats de santé et de l analyse économique, ministère de la Santé de la Colombie-Britannique Direction des consolidations et guidances pharmaceutiques, ministère de la Santé de l Alberta Direction du régime d assurance-médicaments et des prestations complémentaires, ministère de la Santé de la Saskatchewan Direction des programmes de médicaments, ministère de la Santé du Manitoba Unité de la coordination des services pharmaceutiques, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l Ontario Direction des services pharmaceutiques, ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick Services pharmaceutiques, ministère de la Santé et du Mieux-être de la Nouvelle-Écosse Régime provincial d assurance-médicaments, ministère de la Santé et du Mieux-être de l Île-du-Prince-Édouard Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, Direction des services de santé non assurés, Santé Canada Veuillez noter que les analyses et les conclusions figurant dans le présent document ne reflètent pas nécessairement les opinions des organismes mentionnés ci-dessus. iii

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7 À propos de l ICIS L Institut canadien d information sur la santé (ICIS) recueille de l information sur la santé et les soins de santé au Canada, l analyse, puis la rend accessible au grand public. L ICIS a été créé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux en tant qu organisme autonome sans but lucratif voué à la réalisation d une vision commune de l information sur la santé au Canada. Son objectif : fournir de l information opportune, exacte et comparable. Les données que l ICIS recueille et les rapports qu il produit éclairent les politiques de la santé, appuient la prestation efficace de services de santé et sensibilisent les Canadiens aux facteurs qui contribuent à une bonne santé. La réalisation de la présente analyse est rendue possible grâce à l apport financier de Santé Canada et des gouvernements provinciaux et territoriaux. Les opinions exprimées dans ce rapport ne représentent pas nécessairement celles de Santé Canada ou celles des gouvernements provinciaux et territoriaux. v

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9 Sommaire Le présent rapport met l accent sur les dépenses en médicaments prescrits, la troisième catégorie de dépenses de santé en importance au Canada. La première section du rapport présente un survol des dépenses en médicaments prescrits au Canada fondé sur les données de la Base de données sur les dépenses nationales de santé (BDDNS) de l Institut canadien d information sur la santé (ICIS), qui contient une série historique de macrostatistiques sur les dépenses de santé par province et territoire. La seconde section offre une analyse approfondie des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments selon les données sur les demandes de remboursement de médicaments soumises au Système national d information sur l utilisation des médicaments prescrits (SNIUMP) de l ICIS. Ce système contient les données sur les demandes de remboursement des régimes publics de huit provinces l Île-du-Prince- Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, l Ontario, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta et la Colombie-Britannique ainsi que d un régime fédéral administré par la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits (DGSPNI). Combien les Canadiens dépensent-ils en médicaments prescrits? En 2013, les Canadiens ont dépensé environ 34,5 milliards de dollars en médicaments. Les médicaments prescrits représentaient la majeure partie (85,0 %) de ces dépenses, soit environ 29,3 milliards de dollars. Les dépenses en médicaments prescrits représentaient environ 13,9 % de toutes les dépenses de santé. Quelles sont les tendances relatives aux dépenses en médicaments prescrits au Canada? En 2013, le taux de croissance annuel des dépenses en médicaments prescrits (2,3 %) était à son deuxième point le plus faible observé en plus de 20 ans. Selon les estimations, les dépenses en médicaments du secteur public au Canada ont très peu augmenté, soit de moins de 0,1 %. Ce taux est le plus faible depuis 1996, année où une baisse des dépenses avait été observée. Entre 2001 et 2013, les médicaments ont affiché l une des croissances les plus rapides parmi les grandes catégories de dépenses de santé. Depuis 2005, cependant, les dépenses en médicaments augmentent moins rapidement que les dépenses consacrées aux hôpitaux et aux médecins. Quelle proportion des dépenses en médicaments prescrits est financée par le secteur public? En 2013, environ 41,6 % des dépenses en médicaments prescrits ont été financées par le secteur public, le reste étant couvert par les assureurs privés (34,5 %) ou assumé directement par les ménages et les particuliers (23,9 %). Le pourcentage des médicaments prescrits financés par le secteur public variait d une province à l autre, de 29,3 % au Nouveau-Brunswick à 47,6 % en Saskatchewan. vii

10 Quels médicaments représentent la plus grande proportion des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? En 2012, les 10 catégories de médicaments les plus importantes en ce qui a trait aux dépenses des régimes publics d assurance-médicaments ont occasionné 34,2 % des dépenses dans les 8 provinces sélectionnées et à la DGSPNI. Parmi ces 10 principales catégories de médicaments, 6 servent au traitement d affections des systèmes cardiovasculaire et nerveux. Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (médicaments anti-tnf), utilisés pour traiter des maladies comme la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Crohn, ont engendré la plus grande part des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments en 2012, suivis par les statines, qui servent à réduire le taux de cholestérol sanguin, et les inhibiteurs de la pompe à protons, utilisés pour traiter le reflux gastro-œsophagien. Quelle est la répartition des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? En 2012, plus de la moitié (60,8 %) des dépenses en médicaments du secteur public était associée à la relativement petite proportion de la population (12,7 %) pour qui les remboursements des régimes publics d assurance-médicaments s élevaient à $ ou plus annuellement. Un total de 6,2 % des dépenses des régimes publics étaient liées aux personnes dont les remboursements de médicaments s élevaient à moins de 500 $ par année, qui constituaient pourtant plus de la moitié de la population (52,1 %). La répartition des dépenses était semblable pour les neuf régimes publics visés par l étude. Quels médicaments ont contribué aux tendances observées en matière de dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? Entre 2002 et 2012, les dépenses des régimes publics d assurance-médicaments ont augmenté en moyenne de 6,3 % par année, mais l augmentation a beaucoup ralenti entre 2007 et 2012 (3,5 %) par rapport à la période de 2002 à 2007 (9,2 %). Les agents anti-néovascularisation et les médicaments anti-tnf, utilisés pour traiter la dégénérescence maculaire liée à l âge, ont le plus contribué à la hausse des dépenses en médicaments du secteur public entre 2007 et 2012, constituant 12,6 % et 54,8 % de la hausse, respectivement. Dans 4 des 10 catégories de médicaments qui représentaient la plus grande part des dépenses totales des régimes en 2012, les dépenses publiques ont diminué entre 2007 et Dans ces quatre catégories, les brevets de médicaments courants ont expiré, laissant place à des versions génériques moins coûteuses. En 2012, les médicaments génériques représentaient 38,8 % des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments, et 72,4 % des demandes de remboursement acceptées. Dans les cas où seuls des produits génériques étaient offerts, ces derniers étaient associés à 65,5 % des dépenses et à 80,6 % des demandes de remboursement en viii

11 Points saillants Le présent rapport met l accent sur les dépenses en médicaments prescrits, la troisième catégorie de dépenses de santé en importance au Canada. La première section présente un survol des dépenses en médicaments prescrits selon les données de la BDDNS de l ICIS. La seconde offre une analyse approfondie des dépenses des régimes publics d assurancemédicaments à partir des données du SNIUMP de l ICIS. On estime que les dépenses en médicaments ont augmenté de 2,3 % en 2013, soit le deuxième taux d augmentation le plus faible observé en plus de 20 ans. Selon les estimations, les dépenses en médicaments prescrits ont atteint 29,3 milliards de dollars, soit 85,0 % des dépenses totales en médicaments (34,5 milliards de dollars). La hausse des dépenses en médicaments prescrits a ralenti depuis le début des années La plus faible augmentation, soit 1,3 %, a été observée en Depuis 2005, les dépenses en médicaments prescrits augmentent moins rapidement que celles consacrées aux hôpitaux et aux médecins. On estime qu en 2013, les dépenses du secteur public en médicaments prescrits, qui représentent 41,6 % de toutes les dépenses en médicaments, se chiffraient à 12,2 milliards de dollars, comme en L introduction de médicaments génériques moins coûteux dans plusieurs catégories largement utilisées (p. ex. les hypocholestérolémiants et les inhibiteurs de la pompe à protons) et la mise en œuvre de politiques d établissement des prix des médicaments génériques ont contribué à ralentir l augmentation des dépenses du secteur public en médicaments prescrits. La part des médicaments génériques a augmenté en ce qui a trait aux dépenses du secteur public et au nombre de demandes de remboursement acceptées. Les médicaments génériques étaient associés à 38,8 % des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments et à 72,4 % des demandes de remboursement. Dans les cas où seuls des produits génériques étaient offerts, ces derniers ont occasionné 65,5 % des dépenses et 80,6 % des demandes de remboursement. Dix catégories de médicaments représentaient plus du tiers (34,2 %) des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments en Parmi ces 10 principales catégories de médicaments, 6 servent au traitement d affections des systèmes cardiovasculaire et nerveux. Les médicaments anti-tnf, des médicaments biologiques qui servent à traiter la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Crohn, représentaient la plus grande part des dépenses en Ils sont utilisés par un nombre de bénéficiaires relativement petit et leur coût moyen est nettement plus élevé que les médicaments des autres catégories. Parmi tous les bénéficiaires, 12,7 % entraînaient des coûts élevés (les régimes publics d assurance-médicaments ayant remboursé pour eux $ et plus en médicaments) et représentaient 60,8 % des dépenses en médicaments du secteur public. ix

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13 Introduction Les dépenses en médicaments prescrits continuent d augmenter, mais cette croissance a beaucoup ralenti au cours des dernières années. On estime que les dépenses se chiffrent à près de 29,3 milliards de dollars en 2013, ce qui représente une hausse de 2,3 % par rapport à l année précédente et le deuxième taux le plus faible enregistré au cours des 20 dernières années (en 2011, les dépenses en médicaments n avaient augmenté que de 1,3 %) 1. De multiples payeurs participent au financement des médicaments prescrits, dont les régimes publics d assurance-médicaments, les assureurs privés et les ménages. En 2013, les dépenses du secteur public en médicaments prescrits devraient avoir atteint 12,2 milliards de dollars, soit le même montant qu en Cette somme constitue 41,6 % de toutes les dépenses en médicaments prescrits au Canada. Afin d appuyer les processus de gestion et de prise de décisions au sein des régimes publics, il est essentiel de fournir de l information détaillée sur les dépenses en médicaments et l utilisation de ceux-ci. Le présent rapport met l accent sur les dépenses en médicaments prescrits, l une des plus importantes catégories de dépenses de santé au Canada. La première section du rapport présente un survol des dépenses en médicaments prescrits au Canada fondé sur les données de la Base de données sur les dépenses nationales de santé (BDDNS) de l Institut canadien d information sur la santé (ICIS), qui contient une série historique de macrostatistiques sur les dépenses de santé par province et territoire. On y traite des tendances relatives aux dépenses totales en médicaments prescrits au Canada, ainsi que de la répartition des dépenses selon le groupe d âge et la source du financement. Ces tendances sont également comparées à celles qu on observe dans d autres grandes catégories de dépenses de santé du secteur public au Canada. La seconde section du rapport offre une analyse approfondie des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments selon les données sur les demandes de remboursement de médicaments incluses dans le Système national d information sur l utilisation des médicaments prescrits (SNIUMP) de l ICIS. On y présente les types de médicaments et les caractéristiques des groupes de population qui sont associés à la majeure partie des dépenses en médicaments, en plus d examiner les éléments qui ont le plus contribué aux tendances observées au cours des 10 dernières années. Le SNIUMP contient les données sur les demandes de remboursement des régimes publics de huit provinces l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, l Ontario, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta et la Colombie-Britannique ainsi que d un régime fédéral administré par la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits (DGSPNI). 1

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15 Dépenses en médicaments prescrits au Canada Cette section traite des dépenses en médicaments prescrits au Canada et permet de répondre aux questions suivantes : Combien les Canadiens dépensent-ils en médicaments prescrits? Quelles sont les tendances relatives aux dépenses en médicaments prescrits au Canada? Quelle proportion des dépenses en médicaments prescrits est financée par le secteur public? Les termes clés employés dans le rapport sont définis dans le glossaire (annexe A). Combien les Canadiens dépensent-ils en médicaments prescrits? En 2013, les Canadiens ont dépensé environ 34,5 milliards de dollars en médicaments. Les médicaments prescrits représentaient la majeure partie (85,0 %) de ces dépenses, soit environ 29,3 milliards de dollars. De multiples payeurs contribuent au financement des médicaments prescrits. Dans le secteur public, on compte notamment les régimes provinciaux, territoriaux et fédéraux d assurance-médicaments et les caisses de sécurité sociale (comme les commissions des accidents du travail). Le secteur privé comprend les assureurs privés, ainsi que les ménages ou les particuliers qui assument le coût des médicaments. En 2013, le secteur public devrait avoir financé les médicaments prescrits à hauteur de 12,2 milliards de dollars, soit 41,6 % des dépenses totales en la matière (figure 1). Dans le cas du secteur privé, les dépenses en médicaments prescrits engagées par des assureurs privés devraient avoir atteint 10,1 milliards de dollars, tandis que le reste (7,0 milliards de dollars) devrait être financé par les ménages canadiens. 3

16 Figure 1 : Dépenses en médicaments prescrits, par source de financement, Canada, 2013 p Remarques * Les caisses de sécurité sociale (CSS) comprennent les dépenses de soins de santé engagées par les commissions des accidents du travail et par le volet relatif aux primes du Fonds de l assurance médicaments du Québec. p : prévision. Milliards de dollars; part du total des dépenses de santé en pourcentage. Source Base de données sur les dépenses nationales de santé, 2013, Institut canadien d information sur la santé. En 2013, les dépenses combinées consacrées aux hôpitaux, aux médicaments prescrits et aux médecins devraient représenter 58,3 % des dépenses de santé au Canada. Parmi les neuf grandes catégories de dépenses de santé, les médicaments prescrits devraient se classer au troisième rang, avec 13,9 % des dépenses, après les hôpitaux (29,6 %) et les médecins (14,8 %). La part des médicaments prescrits dans les dépenses de santé totales varie d une province à l autre, les proportions les plus faibles étant observées en Colombie-Britannique (11,1 %) et au Manitoba (11,2 %), et les plus fortes, au Québec (16,8 %) et au Nouveau-Brunswick (15,2 %) 1. 4

17 Figure 2 : Dépenses totales de santé selon l affectation des fonds, 2013 p Remarques p : prévision. Milliards de dollars; part du total des dépenses de santé en pourcentage. Source Base de données sur les dépenses nationales de santé, 2013, Institut canadien d information sur la santé. Quelles sont les tendances relatives aux dépenses en médicaments prescrits au Canada? Depuis plus d une décennie, au Canada, les médicaments constituent l une des catégories de dépenses de santé qui augmentent le plus rapidement. Les dépenses en médicaments prescrits ont connu une hausse rapide au pays au début des années 2000, avec l augmentation de l utilisation et du coût de nombreuses catégories de médicaments vedettes (figure 3). Depuis, l augmentation des dépenses en médicaments prescrits a ralenti et en 2011, on a observé la plus faible hausse annuelle (1,3 %) en plus de 20 ans. L augmentation pour 2012 et 2013, bien qu un peu plus importante qu en 2011, devrait demeurer très faible. Il faut également noter que l augmentation plus prononcée en 2010 est due au changement dans le calcul des dépenses directes des ménages en médicaments i. En effet, pour cette année-là, la hausse des dépenses en médicaments engagées par les assureurs privés (3,3 %) était beaucoup plus près du taux de croissance observé pour les dépenses du secteur public en médicaments prescrits (2,1 %). i. En raison d une refonte majeure de l Enquête sur les dépenses des ménages par Statistique Canada en 2010, les estimations des dépenses du secteur privé en médicaments prescrits pour 2009 et les années antérieures ne doivent pas être comparées aux données de 2010 à Les enquêtes datant d avant et d après les changements méthodologiques sont réellement différentes. Les changements dans la structure de l enquête ont entraîné une hausse des dépenses du secteur privé en médicaments prescrits en Pour obtenir des précisions, veuillez consulter le rapport Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2013 de l ICIS. 5

18 Figure 3 : Dépenses en médicaments prescrits, Canada, 2001 à 2013 p Remarque p : prévision. Source Base de données sur les dépenses nationales de santé, 2013, Institut canadien d information sur la santé. On a également constaté un ralentissement de la croissance des dépenses du secteur public en médicaments prescrits, sur lesquelles porte le reste du présent rapport. En 2013, on estime que les dépenses du secteur public en médicaments prescrits au Canada ont à peine augmenté, soit de moins de 0,1 %, ce qui constitue la plus faible hausse depuis 1996, année où la dernière baisse a été enregistrée. Le taux de croissance des dépenses du secteur public a également diminué dans d autres catégories de dépenses de santé au cours des 10 dernières années, mais le ralentissement est plus prononcé pour les médicaments. Entre 2001 et 2006, les dépenses en médicaments du secteur public ont augmenté plus rapidement que d autres types de dépenses de santé, atteignant un taux de croissance annuel moyen de 9,6 % (figure 4). Inversement, entre 2006 et 2011, avec une hausse annuelle moyenne de 4,5 %, les dépenses en médicaments du secteur public ont augmenté moins rapidement que les dépenses consacrées aux hôpitaux (6,3 %) et aux médecins (7,9 %). Ce ralentissement de la croissance des dépenses en médicaments devrait se poursuivre en 2012 et

19 Figure 4 : Taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé du secteur public, catégories sélectionnées, 2001 à 2013 p Remarque p : prévision. Source Base de données sur les dépenses nationales de santé, 2013, Institut canadien d information sur la santé. Quelle proportion des dépenses en médicaments prescrits est financée par le secteur public? En 2013, on estime que le secteur public a financé 41,6 % des dépenses en médicaments prescrits au Canada (figure 5). La part du secteur public dans le financement des dépenses en médicaments prescrits varie d une province à l autre, les proportions les plus faibles étant observées au Nouveau-Brunswick (29,3 %) et à l Île-du-Prince-Édouard (33,5 %) et les plus fortes, en Saskatchewan (47,6 %) et au Québec (46,9 %). 7

20 Figure 5 : Dépenses du secteur public en pourcentage des dépenses en médicaments prescrits, par sources de financement, provinces et Canada, 2013 p Remarques * Les caisses de sécurité sociale comprennent les dépenses de soins de santé engagées par les commissions des accidents du travail et par le volet relatif aux primes du Fonds de l assurance médicaments du Québec. p : prévision. Source Base de données sur les dépenses nationales de santé, 2013, Institut canadien d information sur la santé. La majeure partie des dépenses du secteur public dans chaque province est financée par le gouvernement provincial. Il faut souligner que la part du gouvernement fédéral est beaucoup plus élevée au Manitoba et en Saskatchewan en raison du nombre plus élevé de membres des Premières Nations dans ces deux provinces. La DGSPNI administre un régime fédéral d assurance-médicaments destiné aux membres admissibles des Premières Nations dans l ensemble des provinces et territoires du Canada. À l inverse, la part du gouvernement fédéral est plus faible en Ontario, car le régime provincial d assurance-médicaments couvre des coûts qui sont plutôt financés à l échelon fédéral dans d autres provinces. Le pourcentage des dépenses en médicaments prescrits financées par le gouvernement provincial varie de 25,6 % au Nouveau-Brunswick à 39,8 % en Alberta. Les personnes âgées représentent une forte proportion des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments, en raison de la structure des régimes (voir l annexe B). En effet, en 2011 ii, 59,9 % des 10,3 milliards de dollars dépensés par les gouvernements provinciaux et territoriaux en médicaments prescrits étaient liés aux personnes âgées (tableau 1). On estime ii. La dernière année pour laquelle les données par groupe d âge étaient disponibles dans la BDDNS. 8

21 que près de 40 % de toutes les dépenses liées à l achat au détail de médicaments prescrits sont attribuables aux personnes âgées 2. Tableau 1 : Pourcentage des dépenses en médicaments financées par les gouvernements provinciaux et territoriaux, par groupe d âge, Canada, 2011* Dépenses des gouvernements provinciaux et territoriaux (en milliards de dollars) 10,3 $ Groupe d âge 19 ans ou moins Personnes de 2,3 % ans moins de 65 ans 40,1 % 12,3 % ans 25,5 % ans Personnes âgées 26,2 % ans 59,9 % 22,9 % 85 ans ou plus 10,8 % Remarque * 2011 est la dernière année pour laquelle ces données sont disponibles. Source Base de données sur les dépenses nationales de santé, 2013, Institut canadien d information sur la santé. Dépenses des régimes publics d assurance-médicaments des autorités compétentes sélectionnées Afin de mieux comprendre les tendances en matière de dépenses des régimes publics d assurance-médicaments, on examine ici ce type de dépenses à partir des données soumises au SNIUMP par huit régimes provinciaux et un régime fédéral. Cette section du rapport vise à répondre aux questions suivantes : Quels médicaments représentent la plus grande proportion des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? Quelle est la répartition des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? Quels médicaments ont contribué aux tendances observées en matière de dépenses du secteur public en médicaments? 9

22 Quels médicaments représentent la plus grande proportion des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? Dépenses par grande catégorie thérapeutique En 2012, les dépenses totales des régimes publics d assurance-médicaments des huit provinces sélectionnées et de la DGSPNI (aussi appelées collectivement «autorités compétentes» dans le présent rapport) ont atteint près de 7,4 milliards de dollars. Parmi 14 grandes catégories thérapeutiques, les 2 plus importantes, soit les médicaments contre les affections du système nerveux et du système cardiovasculaire, ont occasionné 39,3 % de toutes les dépenses des régimes (tableau 2). La répartition des dépenses selon la grande catégorie thérapeutique donne un aperçu général des types d affections associées aux dépenses en médicaments. On entend par grande catégorie thérapeutique un groupe de différentes substances chimiques qui agissent sur un même organe ou un même appareil (voir l annexe C). Tableau 2 : Pourcentage des dépenses totales des régimes publics d assurance-médicaments, par grande catégorie thérapeutique, autorités compétentes sélectionnées*, 2012 Grande catégorie thérapeutique DTR (en millions de dollars) Pourcentage des DTR (%) Système nerveux 1 525,0 20,6 Système cardiovasculaire 1 384,7 18,7 Antinéoplasiques et immunomodulateurs 1 019,2 13,8 Appareil digestif et métabolisme 887,4 12,0 Appareil respiratoire 466,9 6,3 Anti-infectieux à usage systémique 342,4 4,6 Organes sensoriels 334,8 4,5 Système musculo-squelettique 271,5 3,7 Sang et organes hématopoïétiques 250,6 3,4 Système génito-urinaire et hormones sexuelles 178,7 2,4 Préparations hormonales systémiques 108,1 1,5 Médicaments dermatologiques 76,7 1,0 Autres 50,7 0,7 Produits antiparasitaires, insecticides et répulsifs 12,8 0,2 Non attribué 482,9 6,5 Total 7 392,6 100,0 Remarques * Neuf autorités compétentes soumettaient des données sur les demandes de remboursement au SNIUMP en décembre 2013 : l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, l Ontario, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta, la Colombie-Britannique et la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits. Cette catégorie comprend les produits pharmaceutiques auxquels Santé Canada n a pas attribué de code du système de classification anatomique thérapeutique chimique (ATC), ainsi que les produits auxquels on a attribué un pseudo-numéro d identification de médicaments (PDIN). DTR : dépenses totales des régimes Source Système national d information sur l utilisation des médicaments prescrits, Institut canadien d information sur la santé. 10

23 De façon générale, la répartition des dépenses selon les grandes catégories thérapeutiques était semblable pour les huit provinces et la DGSPNI. Les médicaments contre les affections des systèmes nerveux et cardiovasculaire constituaient la plus grande proportion des dépenses pour quatre des neuf régimes publics, et figuraient parmi les quatre principales catégories thérapeutiques pour tous les régimes à l étude (voir l annexe G). Au Manitoba, les antinéoplasiques et les immunomodulateurs (utilisés pour traiter le cancer) représentaient la plus grande part des dépenses, soit 26,0 %. Cette proportion accrue s explique sans doute en partie par le fait que le régime public d assurance-médicaments du Manitoba couvre les médicaments anticancéreux administrés par voie orale iii. Cependant, dans d autres provinces où ces médicaments sont financés par le régime public, la part des dépenses qui leur est consacrée est beaucoup plus faible : on peut donc conclure que d autres facteurs influent sur la répartition des dépenses parmi les grandes catégories thérapeutiques. Pour obtenir une liste complète de ces facteurs, consultez l annexe D. Il convient de préciser que les dépenses des régimes publics d assurance-médicaments ne comprennent pas les sommes consacrées aux médicaments délivrés à l hôpital, ni aux médicaments financés par les organismes de lutte contre le cancer ou d autres programmes spéciaux. Les dépenses de ce type peuvent influer sur la répartition des dépenses parmi les grandes catégories thérapeutiques, en particulier en ce qui a trait aux antinéoplasiques et aux immunomodulateurs. En effet, en 2009, on estime que 2,4 milliards de dollars ont été dépensés en médicaments délivrés à l hôpital, dont 800 millions de dollars en médicaments anticancéreux 3. La répartition des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments parmi les grandes catégories thérapeutiques dépend également de la structure du régime, qui influe à son tour sur la répartition selon l âge de la population de bénéficiaires actifs (voir l annexe B). Par exemple, la DGSPNI, le Manitoba et la Colombie-Britannique les trois autorités compétentes où la majeure partie des dépenses est associée aux personnes de moins de 65 ans affichent la plus forte proportion des dépenses consacrées aux médicaments du système nerveux (qui occasionnent la plus grande part des dépenses des régimes chez les personnes de moins de 65 ans) et la plus faible proportion des dépenses consacrées aux médicaments du système cardiovasculaire (qui occasionnent la plus grande part des dépenses des régimes chez les personnes âgées). Inversement, la Nouvelle-Écosse et l Alberta les deux provinces où la part des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments consacrée aux personnes âgées est la plus élevée affichent la plus forte proportion des dépenses consacrée aux médicaments du système cardiovasculaire et la plus faible part des dépenses liées aux médicaments du système nerveux. iii. Depuis avril 2012, le Programme de médicaments anticancéreux pris à domicile fournit des médicaments anticancéreux administrés oralement et certains médicaments complémentaires aux patients atteints du cancer au Manitoba. Certains de ces médicaments étaient auparavant couverts par le régime d assurance-médicaments du Manitoba. Pour obtenir des précisions sur la structure des régimes publics d assurance-médicaments, veuillez consulter le document d information sur les régimes du SNIUMP. 11

24 Il importe de noter, cependant, que les provinces n ont pas toutes le même profil. Par exemple, en Ontario, où la proportion des dépenses consacrées aux personnes âgées occupe le troisième rang le plus élevé parmi les neuf autorités compétentes, on dépense davantage pour les médicaments du système nerveux que pour ceux du système cardiovasculaire, ce qui indique encore une fois que d autres facteurs outre la structure du régime ont une incidence sur ces statistiques. Parmi les autres facteurs en cause, citons les listes des médicaments assurés, les caractéristiques de la population et les habitudes de prescription des médecins. Dépenses par catégorie de médicaments La répartition des dépenses par catégorie de médicaments donne un portrait plus détaillé des types d affections traitées. Les catégories de médicaments sont considérées comme des groupes de substances chimiques distinctes qui agissent de façon similaire dans le traitement de troubles médicaux semblables. En 2012, les médicaments anti-tnf, utilisés pour traiter des maladies comme la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Crohn, ont engendré la plus grande part des dépenses des neuf régimes publics d assurance-médicaments visés par l étude. Les inhibiteurs de l HMG-CoA réductase (communément appelés «statines»), utilisés pour réduire le taux de cholestérol sanguin, constituaient la deuxième plus grande proportion, occasionnant 5,6 % des dépenses (tableau 3). Tableau 3 : Les 10 principales catégories de médicaments selon les dépenses totales des régimes, autorités compétentes sélectionnées*, 2012 Catégorie de médicaments Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (médicaments anti-tnf) Usages courants Polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn DTR (en millions de dollars) Proportion des DTR (%) 483,4 6,5 Inhibiteurs de l HMG-CoA réductase (statines) Hypercholestérolémie 416,9 5,6 Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Agents anti-néovascularisation Adrénergiques et autres médicaments de traitement des maladies obstructives des voies respiratoires Alcaloïdes naturels de l opium Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA), non associés Reflux gastro-œsophagien, ulcère gastro-duodénal Dégénérescence maculaire liée à l âge Asthme, emphysème, bronchite chronique Gestion de la douleur modérée à intense Insuffisance cardiaque, hypertension artérielle 267,4 3,6 234,8 3,2 204,9 2,8 203,7 2,8 203,5 2,8 Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Dépression 180,8 2,4 Diazépines, oxazépines, thiazépines et oxépines Schizophrénie, 166,4 2,3 trouble bipolaire Autres antidépresseurs Dépression 162,3 2,2 Total des 10 catégories 2 524,3 34,2 Remarques * Neuf autorités compétentes soumettaient des données sur les demandes de remboursement au SNIUMP en décembre 2013 : l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, l Ontario, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta, la Colombie-Britannique et la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits. DTR : dépenses totales des régimes Source Système national d information sur l utilisation des médicaments prescrits, Institut canadien d information sur la santé. 12

25 Comme on pouvait s y attendre en raison de la répartition des dépenses parmi les grandes catégories thérapeutiques, 2 des 10 catégories de médicaments ayant occasionné le plus de dépenses publiques agissent sur le système cardiovasculaire, tandis que 4 agissent sur le système nerveux (tableau 3). Ces 10 principales catégories de médicaments ont été à l origine de 34,2 % des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments en Une comparaison des dépenses par autorité compétente en 2012 révèle que parmi les 9 autorités compétentes combinées, les 3 principales catégories de médicaments (médicaments anti-tnf, statines et inhibiteurs de la pompe à protons, ou IPP), représentaient la plus grande part des dépenses pour 6 de ces 9 autorités compétentes et se sont classées parmi les 10 principales catégories de médicaments dans tous les régimes publics à l étude (annexe I). La répartition des dépenses parmi les catégories de médicaments variait toutefois d un régime public à l autre. Notamment, la proportion des dépenses consacrée aux médicaments anti-tnf variait entre 3,5 % à la DGSPNI et 14,1 % au Manitoba. La proportion des dépenses consacrée aux statines variait également d une province à l autre, de 3,5 % au Manitoba à 8,0 % en Nouvelle-Écosse et à l Île-du-Prince-Édouard. Cette variation est due en grande partie aux différences interprovinciales au chapitre de la répartition selon l âge, et au fait que les statines sont le plus couramment utilisées chez les personnes âgées. Ces trois autorités compétentes n ayant pas de régime particulier pour les personnes âgées affichaient d ailleurs la plus faible proportion des dépenses consacrée aux statines. En Alberta et en Ontario, les agents anti-néovascularisation représentent une part importante des dépenses (6,1 % et 4,3 %, respectivement). Presque toutes ces dépenses (99,9 %) sont consacrées au médicament ranibizumab (commercialisé sous le nom de marque Lucentis), couramment utilisé pour traiter la dégénérescence maculaire liée à l âge, une affection qui entraîne une perte de vision. Dans d autres provinces, la majeure partie des dépenses publiques consacrées au ranibizumab sont engagées dans le cadre de programmes spéciaux et sont exclues des données sur les demandes de remboursement de médicaments du SNIUMP. Il convient de noter encore une fois que de nombreux facteurs outre la structure des régimes peuvent avoir une incidence sur les dépenses (voir l annexe D). Puisque près des deux tiers des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments sont liés aux personnes âgées iv, il n est pas étonnant que 7 des 10 principales catégories de médicaments figurent également parmi les 10 catégories représentant la majeure partie des dépenses chez les personnes âgées en 2012 (tableau 4). Cette même année, 3 catégories de médicaments liés au système cardiovasculaire figuraient parmi les 10 principales catégories chez les personnes âgées, représentant en tout 14,8 % des dépenses des régimes publics liées aux personnes âgées. iv. En 2012, les personnes âgées étaient liées à 61,5 % des dépenses des régimes de toutes les provinces, selon les données de la BDDNS, et à 59,1 % des dépenses dans les neuf autorités compétentes visés par la présente étude, selon les données du SNIUMP. 13

26 Tableau 4 : Les 10 principales catégories de médicaments selon les dépenses totales des régimes liées aux personnes âgées, autorités compétentes sélectionnées*, 2012 Catégorie de médicaments Usages courants DTR (en millions de dollars) Proportion des DTR (%) Inhibiteurs de l HMG-CoA réductase (statines) Hypercholestérolémie 344,7 7,9 Agents anti-néovascularisation Dégénérescence maculaire 233,3 5,3 liée à l âge Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Reflux gastro-œsophagien, 197,2 4,5 ulcère gastro-duodénal Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ECA), non associés Insuffisance cardiaque, hypertension artérielle 164,7 3,8 Adrénergiques et autres médicaments de traitement des maladies obstructives des voies respiratoires Asthme, emphysème, bronchite chronique 156,0 3,6 Dérivés de la dihydropyridine Hypertension 133,9 3,1 Inhibiteurs de la cholinestérase Maladie d Alzheimer 129,4 3,0 Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha Polyarthrite rhumatoïde, 127,8 2,9 (médicaments anti-tnf) maladie de Crohn Anticholinergiques Emphysème, bronchite 93,9 2,2 chronique Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Dépression, anxiété, 90,3 2,1 trouble panique Total des 10 catégories 1 671,3 38,3 Remarques * Neuf autorités compétentes soumettaient des données sur les demandes de remboursement au SNIUMP en décembre 2013 : l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, l Ontario, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta, la Colombie-Britannique et la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits. DTR : dépenses totales des régimes Source Système national d information sur l utilisation des médicaments prescrits, Institut canadien d information sur la santé. Seulement 3 catégories de médicaments les statines, les médicaments anti-tnf et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) figuraient parmi les 10 catégories ayant entraîné le plus de dépenses tant chez les personnes âgées que dans les autres groupes (tableau 5). Parmi les personnes de moins de 65 ans, 5 des 10 principales catégories étaient des médicaments psychotropes, utilisés pour traiter divers troubles mentaux. En 2012, ces médicaments ont occasionné 15,9 % des dépenses des régimes publics d assurancemédicaments liées aux personnes de moins de 65 ans. 14

27 Tableau 5 : Les 10 principales catégories de médicaments selon les dépenses totales des régimes liées aux personnes de moins de 65 ans, autorités compétentes sélectionnées*, 2012 Catégorie de médicaments Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (médicaments anti-tnf) Alcaloïdes naturels de l opium Diazépines, oxazépines, thiazépines et oxépines Autres antipsychotiques Usages courants Polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn Gestion de la douleur modérée à intense Schizophrénie, trouble bipolaire Schizophrénie, trouble bipolaire DTR (en millions de dollars) Proportion des DTR (%) 355,5 11,8 137,7 4,6 129,8 4,3 94,0 3,1 Autres antidépresseurs Dépression 93,4 3,1 Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Dépression 90,5 3,0 Interférons Antiviraux pour le traitement de l infection au VIH, combinaisons Médicaments contre la dépendance aux opiacés Sclérose en plaques, hépatite C chronique 82,0 2,7 VIH 78,4 2,6 Toxicomanie, gestion de la douleur 72,5 2,4 Inhibiteurs de l HMG-CoA réductase Hypercholestérolémie 72,2 2,4 Total des 10 catégories 1 206,0 39,9 Remarques * Neuf autorités compétentes soumettaient des données sur les demandes de remboursement au SNIUMP en décembre 2013 : l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, l Ontario, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta, la Colombie-Britannique et la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits. DTR : dépenses totales des régimes Source Système national d information sur l utilisation des médicaments prescrits, Institut canadien d information sur la santé. Quelle est la répartition des dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? La majeure partie des dépenses en médicaments du secteur public sont attribuables à un nombre relativement restreint de bénéficiaires qui utilisent des médicaments onéreux. En 2012, 12,7 % des bénéficiaires ont reçu une indemnisation de $ ou plus en médicaments par les régimes publics d assurance-médicaments. Ce type de bénéficiaires représentait ainsi 60,8 % des dépenses en médicaments du secteur public. Inversement, les remboursements de médicaments s élevaient à moins de 500 $ pour plus de la moitié (52,1 %) des bénéficiaires, représentant seulement 6,2 % des dépenses totales des régimes (tableau 6). 15

28 Tableau 6 : Pourcentage des bénéficiaires indemnisés et dépenses totales des régimes, selon les dépenses des régimes par bénéficiaire indemnisé, autorités compétentes sélectionnées*, 2012 Dépenses des régimes Proportion des bénéficiaires indemnisés (%) Proportion des DTR (%) Moins de 500 $ 52,1 6, $ 25,3 18, $ 9,9 15, $ 8,3 22, $ 2,9 15, $ ou plus 1,5 23,4 Remarques * Neuf autorités compétentes soumettaient des données sur les demandes de remboursement au SNIUMP en décembre 2013 : l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, l Ontario, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta, la Colombie-Britannique et la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits. DTR : dépenses totales des régimes Source Système national d information sur l utilisation des médicaments prescrits, Institut canadien d information sur la santé. Ce type de répartition se répète pour toutes les provinces et la DGSPNI (voir l annexe H). Le pourcentage des bénéficiaires pour lesquels le régime d assurance-médicaments a remboursé moins de 500 $ en médicaments varie de 71,1 % à la DGSPNI à 36,3 % en Nouvelle-Écosse. La proportion des bénéficiaires qui se sont vus rembourser $ ou plus en médicaments est nettement moins élevée, variant de 7,1 % au Manitoba à 2,3 % à la DGSPNI. Quels médicaments ont contribué aux tendances observées en matière de dépenses des régimes publics d assurance-médicaments? Les dépenses des régimes publics d assurance-médicaments ont augmenté en moyenne de 6,3 % par année dans les provinces où les données de la base de données du SNIUMP sont disponibles pour 2002 et 2012 v. Même si les dépenses des régimes continuent d augmenter, la hausse a ralenti substantiellement au cours des cinq dernières années, le taux de croissance annuel moyen se chiffrant à 3,5 % de 2007 à 2012, contre 9,2 % de 2002 à Entre 2007 et 2012, les médicaments anti-tnf ont contribué à plus de la moitié (54,8 %) de l augmentation des dépenses des régimes d assurance-médicaments, et constituaient la catégorie de médicaments qui contribuait le plus à l accroissement des dépenses dans toutes les provinces pour lesquelles les données étaient disponibles vi. Deux des trois catégories ayant le plus contribué à l augmentation des dépenses en médicaments du secteur public, soit les médicaments anti-tnf et les agents anti-néovascularisation, appartiennent à une nouvelle classe de produits : les médicaments biologiques (tableau 7). Les agents anti-néovascularisation ont affiché le plus haut v. Les données de cinq provinces sont incluses dans les calculs : la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, le Manitoba, la Saskatchewan et l Alberta. vi. Les données de sept provinces sont incluses dans les calculs : l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta et la Colombie-Britannique. 16

29 taux de croissance annuel moyen d après les dépenses des régimes publics d assurancemédicaments entre 2007 et 2012, soit 129,0 %, suivis des médicaments anti-tnf, qui ont connu une croissance annuelle moyenne de 28,1 %. Il faut toutefois noter que la majeure partie des dépenses consacrées au ranibizumab qui sont comprises dans ce calcul sont celles de l Alberta. Le taux de croissance aurait donc probablement été encore plus élevé si les dépenses des autres régimes publics étaient incluses pour ce médicament. Dans la majorité des autres provinces où les dépenses consacrées au ranibizumab ne sont pas incluses dans le SNIUMP, ce sont les médicaments anti-tnf qui affichaient le plus haut taux de croissance des dépenses. Les agents anti-néovascularisation et les médicaments anti-tnf sont relativement coûteux. De fait, les médicaments biologiques sont souvent plus onéreux que les autres options (lorsqu elles existent). En 2012, les régimes d assurance-médicaments des huit provinces sélectionnées et de la DGSPNI ont versé en moyenne $ et $ par bénéficiaire indemnisé pour les agents anti-néovascularisation et les médicaments anti-tnf, respectivement. Tableau 7 : Les 10 principales catégories de médicaments, selon la contribution à la croissance des dépenses totales des régimes, taux de croissance annuel moyen, provinces sélectionnées*, 2007 à 2012 Catégorie de médicaments Usages courants Contribution à la croissance des DTR (%) Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha Polyarthrite rhumatoïde, 54,8 28,1 (médicaments anti-tnf) maladie de Crohn Agents anti-néovascularisation Dégénérescence maculaire 12,6 129,0 liée à l âge Adrénergiques et autres médicaments de traitement Asthme, emphysème, 6,7 9,5 des maladies obstructives des voies respiratoires bronchite chronique Autres antipsychotiques Schizophrénie, trouble 5,1 14,6 bipolaire, démence, trouble affectif Médicaments contre la dépendance aux opiacés Toxicomanie, gestion de 4,6 13,8 la douleur Anticholinergiques Emphysème, bronchite 4,2 13,2 chronique Alcaloïdes naturels de l opium Gestion de la douleur 3,5 4,2 modérée à intense Inhibiteurs de la cholinestérase Maladie d Alzheimer 3,4 11,1 Autres antiépileptiques Épilepsie, douleur 3,0 5,2 2,9 3,5 Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Dépression, anxiété, trouble panique Taux de croissance annuel moyen (%) Remarques * Les sept provinces suivantes soumettaient des données sur les demandes de remboursement au SNIUMP en décembre 2013 : l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta et la Colombie-Britannique. Les données antérieures à 2011 ne sont pas disponibles pour l Ontario et la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits; ces deux autorités compétentes sont donc exclues des résultats. DTR : dépenses totales des régimes Source Système national d information sur l utilisation des médicaments prescrits, Institut canadien d information sur la santé. 17

30 L augmentation des dépenses consacrées à ces catégories de médicaments relativement coûteux a modifié la répartition des dépenses des régimes selon le type de bénéficiaire. Parmi les sept provinces vii dont les données de 2007 et 2012 sont disponibles, la part des dépenses des régimes d assurance-médicaments liée aux bénéficiaires ayant fait l objet de remboursements de $ ou plus est passée de 14,5 % en 2007 à 25,5 % en 2012, alors que la proportion des bénéficiaires inclus dans cette catégorie a augmenté de moins d un point de pourcentage (annexe H). Chez ces bénéficiaires utilisant des médicaments onéreux, près de la moitié (45,5 %) ont fait au moins une demande de remboursement pour des médicaments anti-tnf ou des agents anti-néovascularisation en 2012, contre environ le quart (23,1 %) en Comme il est mentionné précédemment, l augmentation des dépenses en médicaments a ralenti substantiellement au cours des cinq dernières années. Il n est donc pas surprenant d observer une tendance semblable dans 8 des 10 principales catégories de médicaments en ce qui a trait aux dépenses de 2012 (tableau 8). Ce phénomène s explique en grande partie par l expiration des brevets de médicaments courants depuis 2007 dans sept de ces huit catégories (les opioïdes faisant exception). Les statines, par exemple, occupaient l un des premiers rangs quant à la proportion des dépenses totales des régimes (5,6 %) en 2012; cependant, les dépenses consacrées à cette catégorie de médicaments ont diminué de 7,0 % par année en moyenne entre 2007 et On a observé une baisse semblable dans 3 autres des 10 principales catégories de médicaments : les PPI (couramment utilisés pour traiter le reflux gastro-œsophagien), les inhibiteurs de l ECA (couramment utilisés pour réduire la tension artérielle), ainsi que les diazépines, oxazépines, thiazépines et oxépines (couramment utilisées pour traiter la schizophrénie et le trouble bipolaire). vii. Les données de sept provinces sont incluses dans les calculs : l Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta et la Colombie-Britannique. 18