MÉDICAMENTS D'EXCEPTION

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1 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ABATACEPT X Pd. Perf. I.V. 250 mg Orencia B.M.S ,61 Sol. Inj. S.C. (ser) 125 mg/ml (1 ml) Orencia B.M.S ,83 344,7075 ABIRATÉRONE X 250 mg Zytiga Janss. Inc ,00 28,3333 ACAMPROSATE X L.A. 333 mg Campral Mylan 84 67,20 0,8000 ADALIMUMAB X Sol. Inj. S.C. 40 mg Humira AbbVie ,48 714, Humira (stylo) AbbVie ,48 714,2400 ADÉFOVIR DIPIVOXIL X 10 mg PPB Apo-Adefovir Apotex ,20 20, Hepsera Gilead ,73 23,2243 AFLIBERCEPT X Sol. Inj. 40 mg/ml (1 ml) Eylea Bayer ,00 ALEMTUZUMAB X Sol. Perf. I.V. 10 mg/ml (1,2 ml) Lemtrada Genzyme ,00 ALGLUCOSIDASE ALPHA X Pd. Perf. I.V. 50 mg Myozyme Genzyme 1 840,31 ALISKIRÈNE X 150 mg Rasilez Novartis 28 32,31 1, Page 347

2 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ALISKIRÈNE X 300 mg Rasilez Novartis 28 32,31 1,1539 ALISKIRÈNE/HYDROCHLOROTHIAZIDE X 150 mg- 12,5 mg Rasilez HCT Novartis 28 31,08 1, mg - 25 mg Rasilez HCT Novartis 28 31,08 1, mg- 12,5 mg Rasilez HCT Novartis 28 31,08 1, mg - 25 mg Rasilez HCT Novartis 28 31,08 1,1100 ALITRÉTINOÏNE X 30 mg Toctino Actelion ,75 18,6917 ALOGLIPTINE (BENZOATE D') X 6,25 mg Nesina Takeda 30 63,00 2, ,5 mg Nesina Takeda 30 63,00 2, mg Nesina Takeda 30 63,00 2,1000 ALOGLIPTINE (BENZOATE D')/ METFORMINE (CHLORHYDRATE DE) X 12,5 mg mg Kazano Takeda 60 68,70 1, ,5 mg mg Kazano Takeda 60 68,70 1, ,5 mg mg Kazano Takeda 60 68,70 1,1450 Page

3 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT AMBRISENTAN X 5 mg Volibris GSK ,00 120, mg Volibris GSK ,00 120,0000 AMINOLÉVULINATE MÉTHYLIQUE X Cr. Top. 168 mg/g Metvix Galderma 2 g 300,00 AMLODIPINE (BÉSYLATE D')/ ATORVASTATINE CALCIQUE X 5 mg -10 mg PPB Apo-Amlodipine- Apotex ,02 0,5802 Atorvastatin GD-Amlodipine/Atorvastatin GenMed 90 52,22 0, pms-amlodipine- Phmscience ,02 0,5802 Atorvastatin Caduet Pfizer 90 67,96 0, mg - 20 mg PPB Apo-Amlodipine- Apotex ,42 0,6842 Atorvastatin GD-Amlodipine/Atorvastatin GenMed 90 61,58 0, pms-amlodipine- Phmscience ,42 0,6842 Atorvastatin Caduet Pfizer 90 77,32 0, mg - 40 mg PPB Apo-Amlodipine- Apotex ,32 0,7232 Atorvastatin GD-Amlodipine/Atorvastatin GenMed 90 65,09 0, Caduet Pfizer 90 80,83 0, mg - 80 mg PPB Apo-Amlodipine- Apotex ,32 0,7232 Atorvastatin GD-Amlodipine/Atorvastatin GenMed 90 65,09 0, Caduet Pfizer 90 80,83 0, Page 349

4 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT AMLODIPINE (BÉSYLATE D')/ ATORVASTATINE CALCIQUE X 10 mg -10 mg PPB Apo-Amlodipine- Apotex ,25 0,6125 Atorvastatin GD-Amlodipine/Atorvastatin GenMed 90 55,13 0, pms-amlodipine- Phmscience ,25 0,6125 Atorvastatin Caduet Pfizer 90 82,75 0, mg - 20 mg PPB Apo-Amlodipine- Apotex ,36 0,7636 Atorvastatin GD-Amlodipine/Atorvastatin GenMed 90 68,72 0, pms-amlodipine- Phmscience ,36 0,7636 Atorvastatin Caduet Pfizer 90 92,11 1, mg - 40 mg PPB Apo-Amlodipine- Apotex ,00 0,8000 Atorvastatin GD-Amlodipine/Atorvastatin GenMed 90 72,00 0, Caduet Pfizer 90 95,62 1, mg - 80 mg PPB Apo-Amlodipine- Apotex ,00 0,8000 Atorvastatin GD-Amlodipine/Atorvastatin GenMed 90 72,00 0, Caduet Pfizer 90 95,62 1,0624 AMPHÉTAMINE (SELS MIXTES D') Y L.A. 5 mg Adderall XR Shire ,78 2,0578 L.A. 10 mg Adderall XR Shire ,86 2,3386 L.A. 15 mg Adderall XR Shire ,94 2,6194 L.A. 20 mg Adderall XR Shire ,01 2,9001 Page

5 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT AMPHÉTAMINE (SELS MIXTES D') Y L.A. 25 mg Adderall XR Shire ,09 3,1809 L.A. 30 mg Adderall XR Shire ,18 3,4618 ANÉTHOLE TRITHIONE 25 mg Sialor Phmscience 60 54,00 0,9000 APIXABAN X 2,5 mg Eliquis B.M.S ,00 1, mg Eliquis B.M.S ,00 1,6000 APREMILAST X 10 mg (4 co.) - 20 mg (4 co.) - 30 mg (19 co.) Otezla (Emballage de départ) Celgene ,41 30 mg Otezla Celgene ,63 18,9041 APRÉPITANT X 80 mg Emend Merck 2 60,36 30, mg Emend Merck 6 181,08 30, mg (1 caps.) et 80mg (2 caps.) Emend Tri-Pack Merck 3 90,54 ARIPIPRAZOLE X Pd. Inj. I.M. 300 mg Abilify Maintena Lundbeck 1 456, Page 351

6 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ARIPIPRAZOLE X Pd. Inj. I.M. 400 mg Abilify Maintena Lundbeck 1 456,18 ATOMOXÉTINE (CHLORHYDRATE D') X 10 mg PPB Apo-Atomoxetine Apotex 30 42,12 1, Atomoxetine Pro Doc 30 42,12 1, Novo-Atomoxetine Teva Can 30 42,12 1, pms-atomoxetine Phmscience 30 42,12 1, Riva-Atomoxetine Riva ,40 1, Sandoz Atomoxetine Sandoz 30 42,12 1, Strattera Lilly 28 72,80 2, mg PPB Apo-Atomoxetine Apotex 30 48,28 1, Atomoxetine Pro Doc 30 48,28 1, Mylan-Atomoxetine Mylan ,93 1, Novo-Atomoxetine Teva Can 30 48,28 1, pms-atomoxetine Phmscience 30 48,28 1, Riva-Atomoxetine Riva ,93 1, Sandoz Atomoxetine Sandoz 30 48,28 1, Strattera Lilly 28 83,44 2, mg PPB Apo-Atomoxetine Apotex ,67 1, Atomoxetine Pro Doc ,67 1, Mylan-Atomoxetine Mylan ,67 1, Novo-Atomoxetine Teva Can 30 53,30 1, pms-atomoxetine Phmscience ,67 1, Riva-Atomoxetine Riva ,67 1, Sandoz Atomoxetine Sandoz 30 53,30 1, Strattera Lilly 28 92,12 3, mg PPB Apo-Atomoxetine Apotex ,50 2, Atomoxetine Pro Doc ,50 2, Mylan-Atomoxetine Mylan ,50 2, Novo-Atomoxetine Teva Can 30 60,75 2, pms-atomoxetine Phmscience ,50 2, Riva-Atomoxetine Riva ,50 2, Sandoz Atomoxetine Sandoz 30 60,75 2, Strattera Lilly ,00 3,7500 Page

7 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ATOMOXÉTINE (CHLORHYDRATE D') X 60 mg PPB Apo-Atomoxetine Apotex ,63 2, Atomoxetine Pro Doc ,63 2, Mylan-Atomoxetine Mylan ,63 2, Novo-Atomoxetine Teva Can 30 67,39 2, pms-atomoxetine Phmscience ,63 2, Riva-Atomoxetine Riva ,63 2, Sandoz Atomoxetine Sandoz 30 67,39 2, Strattera Lilly ,48 4,1600 AXITINIB X 1 mg Inlyta Pfizer ,00 18, mg Inlyta Pfizer ,00 93,0000 AZÉLAÏQUE (ACIDE) X Gel Top. 15 % Finacea Bayer 50 g 30,00 0,6000 AZTRÉONAM X Sol. pour Inh. 75 mg Cayston Gilead ,14 48,1564 BÉTAHISTINE (DICHLORHYDRATE DE) X 16 mg PPB * ACT Betahistine ActavisPhm ,70 0, Novo-Betahistine Novopharm ,70 0, pms-betahistine Phmscience ,70 0, Serc BGP Pharma ,99 0, mg PPB * ACT Betahistine ActavisPhm ,40 0, Novo-Betahistine Novopharm ,40 0, pms-betahistine Phmscience ,40 0, Serc BGP Pharma ,97 0,6897 BISACODYL Ent. 5 mg PPB Bisacodyl-Odan Odan ,50 0, Jamp-Bisacodyl Jamp 100 4,05 0, Page 353

8 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT BISACODYL Supp. 5 mg Bisacodyl Suppository 5 mg Jamp 3 1,28 0,4267 Supp. 10 mg PPB pms-bisacodyl Phmscience ,81 0, Bisacodyl Suppository Jamp ,14 0,5014 BOCÉPRÉVIR X 200 mg Victrelis Merck ,00 11,2500 BOCÉPRÉVIR/RIBAVIRINE/INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ X Trousse 200 mg mg - 80 mcg/0,5 ml Victrelis Triple Merck ,55 Trousse 200 mg mg mcg/0,5 ml Victrelis Triple Merck ,55 Trousse 200 mg mg mcg/0,5 ml Victrelis Triple Merck ,00 Trousse 200 mg mg mcg/0,5 ml Victrelis Triple (84) Merck , Victrelis Triple (98) Merck ,00 BOSENTAN X 62,5 mg PPB * ACT Bosentan ActavisPhm ,75 22, Mylan-Bosentan Mylan ,90 22, pms-bosentan Phmscience ,75 22, Sandoz Bosentan Sandoz ,75 22, Teva-Bosentan Teva Can ,75 22, Tracleer Actelion ,00 64, mg PPB * ACT Bosentan ActavisPhm ,70 17, Mylan-Bosentan Mylan ,39 17, pms-bosentan Phmscience ,70 17, Sandoz Bosentan Sandoz ,70 17, Teva-Bosentan Teva Can ,70 17, Tracleer Actelion ,00 64,1786 Page

9 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT BUPRÉNORPHINE/NALOXONE Z S-Ling. 2 mg - 0,5 mg PPB Mylan-Buprenorphine/ Mylan ,50 1,3350 Naloxone Teva-Buprenorphine/ Teva Can 30 40,05 1,3350 Naloxone * Suboxone RB Pharma 7 18,69 2,6700 S-Ling. 8 mg - 2 mg PPB Mylan-Buprenorphine/ Mylan ,50 2,3650 Naloxone Teva-Buprenorphine/ Teva Can 30 70,95 2,3650 Naloxone * Suboxone RB Pharma 7 33,11 4,7300 CABERGOLINE X 0,5 mg PPB * ACT Cabergoline ActavisPhm 8 60,72 7, Dostinex Paladin 8 105,72 13,2150 CALCIPOTRIOL/ BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) X Gel Top. 50 mcg/g -0,5 mg/g Dovobet Gel Leo 60 g 84,22 1,4037 Pom. Top. 50 mcg/g -0,5 mg/g Dovobet Leo 60 g 84,22 1,4037 CALCIUM (CITRATE DE) Sol. Orale 500 mg/15 ml M Cal Citrate Liquide Mantra Ph. 450 ml 32,50 0,0722 CALCIUM (CITRATE DE)/ VITAMINE D Sol. Orale M-Cal Citrate Liquide D mg UI/15 ml Mantra Ph. 450 ml 34,50 0,0767 CALCIUM (GLUCONATE DE)/CALCIUM (LACTATE DE) Sol. Orale 100 mg/5 ml PPB SoluCAL (toutes saveurs) Jamp 1500 ml 66,06 0, M-Cal Solution Mantra Ph. 350 ml 15,60 0, Nu-Cal Liquide Odan 350 ml 15,60 0, Page 355

10 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT CALCIUM (GLUCONATE DE)/CALCIUM (LACTATE DE)/VITAMINE D Sol. Orale 500 mg UI/25 ml PPB M-Cal Solution D 400 Mantra Ph. 350 ml 16,33 0, SoluCAL D (toutes saveurs) Jamp 1500 ml 69,99 0,0467 Sol. Orale 500 mg U.I./25ml SoluCAL D Fort Jamp 350 ml 16,33 0,0467 CANAGLIFLOZINE X 100 mg Invokana Janss. Inc 30 78,53 2, mg Invokana Janss. Inc 30 78,53 2,6177 CAPÉCITABINE X 150 mg PPB ACH-Capecitabine Accord 60 59,29 0, Sandoz Capecitabine Sandoz 60 59,29 0, Teva-Capecitabine Teva Can 60 59,29 0, Xeloda Roche ,80 1, mg PPB ACH-Capecitabine Accord ,28 3, Sandoz Capecitabine Sandoz ,28 3, Teva-Capecitabine Teva Can ,28 3, Xeloda Roche ,00 6,1000 CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUE Sol. Oph. 0,5 % (0,4 ml) Refresh plus Allergan 30 8,85 0,2950 Sol. Oph. 1 % (0,4 ml) Celluvisc Allergan 30 9,58 0,3193 CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUE/ PURITE Sol. Oph. 0,5 % Refresh tears Allergan 15 ml 6,25 Page

11 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT CASPOFONGINE (ACÉTATE DE) X Pd. Inj. I.V. 50 mg Cancidas Merck 1 222,00 Pd. Inj. I.V. 70 mg Cancidas Merck 1 222,00 CERTOLIZUMAB PEGOL X Sol. Inj. S.C. (ser) 200 mg/ml (1 ml) Cimzia U.C.B ,56 631,2800 CÉTRORÉLIX X Pd. Inj. S.C. 0,25 mg Cetrotide Serono 1 90,00 Pd. Inj. S.C. 3 mg Cetrotide Serono 1 340,00 CHORIOGONADOTROPINE ALPHA X Sol. Inj. S.C. (ser) 250 mcg Ovidrel Serono 1 72,00 Sty 250 mcg/0,5 ml Ovidrel Serono 1 72,00 CINACALCET (CHLORHYDRATE DE) X 30 mg Sensipar Amgen ,52 10, mg Sensipar Amgen ,81 19, mg Sensipar Amgen ,43 28,6143 CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X Sol. Perf. I.V. 2 mg/ml Ciprofloxacine Perfusion Intraveineuse Novopharm 200 ml 20, Page 357

12 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT CITRATE DE SODIUM/ LAURYLSULFOACÉTATE DE SODIUM/ SORBITOL Sol. Rect. 90 mg/ml - 9 mg/ml mg/ml Microlax McNeil Co 12 10,98 0,9150 CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) X Cr. Vag. 20 mg/g Dalacin Paladin 40 g 26,26 CLOPIDOGREL (BISULFATE DE) X 75 mg PPB Abbott-Clopidogrel Abbott ,75 0, Apo-Clopidogrel Apotex ,75 0, Auro-Clopidogrel Aurobindo ,75 0, Clopidogrel Pro Doc ,75 0, Clopidogrel Sanis ,75 0, Clopidogrel Sivem ,75 0, Co Clopidogrel Cobalt ,75 0, Jamp-Clopidogrel Jamp ,75 0, Mar-Clopidogrel Marcan ,75 0, Mint-Clopidogrel Mint ,35 0, Mylan-Clopidogrel Mylan ,75 0, Pms-Clopidogrel Phmscience ,75 0, Ran-Clopidogrel Ranbaxy ,75 0, Riva-Clopidogrel Riva ,75 0, Sandoz Clopidogrel Sandoz ,75 0, Teva Clopidogrel Teva Can ,75 0, Plavix SanofiAven ,60 2,6512 CODÉINE (PHOSPHATE DE) Z Sir. 25 mg/5 ml Codéine Atlas 2000 ml 62,71 0,0314 COLÉSÉVÉLAM (CHLORHYDRATE DE) X 625 mg Lodalis Valeant ,00 1,1000 COLLAGÉNASE X Pom. Top. 250 U/g Santyl S. & N. 30 g 87,50 2,9167 CRIZOTINIB X 200 mg Xalkori Pfizer ,00 146,6667 Page

13 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT CRIZOTINIB X 250 mg Xalkori Pfizer ,00 146,6667 CYANOCOBALAMINE L.A mcg PPB Beduzil Orimed ,50 0, Euro-B12 LA Euro-Pharm ,50 0, Jamp-Vitamine B12 L.A. Jamp ,50 0, M-B mcg L.A. Mantra Ph ,50 0,1050 Sol. Orale 200 mcg/ml PPB Beduzil Orimed 350 ml 12,50 0, Jamp-Vitamine B12 Jamp 350 ml 12,50 0,0357 DABIGATRAN ETEXILATE X 110 mg Pradaxa Bo. Ing ,00 1, mg Pradaxa Bo. Ing ,00 1,6000 DABRAFÉNIB (MÉSYLATE DE) X 50 mg Tafinlar GSK ,67 42, mg Tafinlar GSK ,00 63,3333 DAPAGLIFLOZINE X 5 mg Forxiga AZC 30 73,50 2, mg Forxiga AZC 30 73,50 2,4500 DARBÉPOÉTINE ALFA X Seringue 10 mcg/0,4 ml Aranesp Amgen 4 107,20 26, Page 359

14 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT DARBÉPOÉTINE ALFA X Seringue 20 mcg/0,5 ml Aranesp Amgen 4 214,40 53,6000 Seringue 30 mcg/0,3 ml Aranesp Amgen 4 321,60 80,4000 Seringue 40 mcg/0,4 ml Aranesp Amgen 4 428,80 107,2000 Seringue 50 mcg/0,5 ml Aranesp Amgen 4 536,00 134,0000 Seringue 60 mcg/0,3 ml Aranesp Amgen 4 643,20 160,8000 Seringue 80 mcg/0,4 ml Aranesp Amgen 4 857,60 214,4000 Seringue 100 mcg/0,5 ml Aranesp Amgen ,00 268,0000 Seringue 130 mcg/0,65 ml Aranesp Amgen ,60 348,4000 Seringue 150 mcg/0,3 ml Aranesp Amgen ,00 402,0000 Seringue 200 mcg/0,4 ml Aranesp Amgen 1 536,00 Seringue 300 mcg/0,6 ml Aranesp Amgen 1 828,00 Seringue 500 mcg/1,0 ml Aranesp Amgen ,00 Page

15 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT DARUNAVIR X 600 mg Prezista Janss. Inc ,62 14,6270 DASATINIB X 20 mg Sprycel B.M.S ,08 36, mg Sprycel B.M.S ,13 73, mg Sprycel B.M.S ,45 80, mg Sprycel B.M.S ,13 146,3377 DENOSUMAB X Sol. Inj. 120 mg/1,7 ml Xgeva Amgen 1 538,45 Sol. Inj. S.C. (ser) 60 mg/ml Prolia Amgen 1 330,00 DEXAMÉTHASONE X Implant Intravitréen 0,7 mg Ozurdex Allergan ,00 DICLOFÉNAC SODIQUE X Sol. Oph. 0,1 % Voltaren Ophta Alcon 10 ml 25,21 DIMÉTHYLE (FUMARATE DE) X L.A. 120 mg Tecfidera Biogen ,42 12,7396 L.A. 240 mg Tecfidera Biogen ,85 25, Page 361

16 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT DIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 50 mg PPB Jamp-Diphenhydramine Jamp ,20 0, pms-diphenhydramine Phmscience ,20 0,0704 ou 25 mg PPB Jamp-Diphenhydramine Jamp ,70 0, Nadryl 25 Riva 100 5,34 0, pms-diphenhydramine Phmscience 100 5,34 0,0534 Elix. 12,5 mg/5 ml PPB Jamp-Diphenhydramine Jamp 500 ml 11,70 0, pms-diphenhydramine Phmscience 500 ml 11,70 0,0234 DIPYRIDAMOLE/ ACÉTYLSALICYLIQUE (ACIDE) X 200 mg L.A mg Aggrenox Bo. Ing ,38 0,8230 DOCUSATE DE CALCIUM 240 mg PPB * Calax Odan ,80 R Docusate Calcium Trianon ,48 0, Jamp-Docusate Calcium Jamp ,40 0, Novo-Docusate Calcium Novopharm ,80 0, pms-docusate-calcium Phmscience ,48 0,0816 DOCUSATE DE SODIUM 100 mg PPB Docusate de Sodium Trianon ,00 0, Docusate Sodique Taro ,00 0, Docusate sodium Pro Doc ,00 0, Docusate sodium Sanis ,00 0, Euro-Docusate Euro-Pharm ,00 0, Euro-Docusate C Euro-Pharm ,00 0, Jamp-Docusate Sodium Jamp ,00 0,0250 * Novo-Docusate Novopharm ,00 R phl-docusate Sodium Pharmel ,00 0, pms-docusate Sodium Phmscience ,00 0, ratio-docusate Sodium Ratiopharm ,00 0, Selax Odan ,00 0,0250 Page

17 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT DOCUSATE DE SODIUM 200 mg PPB Jamp-Docusate Sodium Jamp 100 8,39 0, Soflax Phmscience ,95 0, mg * Jamp-Docusate Sodium Jamp 100 9,50 0,0950 Sir. 20 mg/5 ml PPB Docusate de Sodium Atlas 500 ml 5,95 0, pms-docusate Sodium Phmscience 500 ml 5,95 0, ratio-docusate Sodium Ratiopharm 500 ml 5,95 0, Selax Odan 500 ml 5,95 0, Docusate de Sodium Trianon 250 ml 5,50 0, Jamp-Docusate Sodium Jamp 250 ml 5,50 0,0220 Sir. 50 mg/ml PPB Jamp-Docusate Sodium Jamp 500 ml 429,19 0, pms-docusate Phmscience 500 ml 429,19 0,8584 Sir. ou Sol. Orale 10 mg/ml Jamp-Docusate Sodium Jamp 500 ml 86,60 0, pms-docusate Sodium Phmscience 500 ml 86,60 0, Soflax Phmscience 25 ml 4,33 0,1732 DOLASÉTRON (MÉSYLATE DE) X 100 mg Anzemet SanofiAven ,42 27, Page 363

18 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE) X ou Diss. Orale 5 mg PPB * ACT Donepezil ActavisPhm ,52 0, Apo-Donepezil Apotex ,60 0, Auro-Donepezil Aurobindo ,52 0, Bio-Donepezil Biomed ,52 0, Donepezil Accord ,52 0, Donepezil Pro Doc ,52 0, Donepezil Sivem ,52 0, Jamp-Donepezil Jamp ,52 0, Jamp-Donepezil Tablets Jamp ,52 0, Mar-Donepezil Marcan ,52 0, Mylan-Donepezil Mylan ,52 0, pms-donepezil Phmscience ,52 0, Ran-Donepezil Ranbaxy ,60 0, Riva-Donepezil Riva ,52 0, Sandoz Donepezil Sandoz ,52 0, Septa-Donepezil Septa ,52 0, Teva-Donepezil Teva Can ,60 0, VAN-Donepezil Vanc Phm ,52 0, ACT Donepezil ODT ActavisPhm 28 24,51 0, Sandoz Donepezil ODT Sandoz 30 26,26 0, Aricept Pfizer ,67 4, Aricept RDT Pfizer ,50 4,7679 Page

19 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE) X ou Diss. Orale 10 mg PPB * ACT Donepezil ActavisPhm ,52 0, Apo-Donepezil Apotex ,60 0, Auro-Donepezil Aurobindo ,52 0, Bio-Donepezil Biomed ,52 0, Donepezil Accord ,52 0, Donepezil Pro Doc ,52 0, Donepezil Sivem ,52 0, Jamp-Donepezil Jamp ,60 0, Jamp-Donepezil Tablets Jamp ,52 0, Mar-Donepezil Marcan ,52 0, Mylan-Donepezil Mylan ,52 0, pms-donepezil Phmscience ,52 0, Ran-Donepezil Ranbaxy ,60 0, Riva-Donepezil Riva ,52 0, Sandoz Donepezil Sandoz ,52 0, Septa-Donepezil Septa ,52 0, Teva-Donepezil Teva Can ,60 0, VAN-Donepezil Vanc Phm ,52 0, ACT Donepezil ODT ActavisPhm 28 24,51 0, Sandoz Donepezil ODT Sandoz 30 26,26 0, Aricept Pfizer ,67 4, Aricept RDT Pfizer ,50 4,7679 DORNASE ALFA X Sol. pour Inh. 1 mg/ml (2,5 ml) Pulmozyme Roche ,66 37,6887 DULOXÉTINE X L.A. 30 mg Cymbalta Lilly 28 51,17 1,8275 L.A. 60 mg Cymbalta Lilly ,33 3,6546 ELTROMBOPAG X 25 mg Revolade GSK ,00 52, mg Revolade GSK ,00 105, Page 365

20 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ENFUVIRTIDE X Pd. Inj. S.C. 108 mg Fuzeon Roche ,60 39,7600 ENTÉCAVIR X 0,5 mg PPB Apo-Entecavir Apotex ,00 11, pms-entecavir Phmscience ,00 11, Baraclude B.M.S ,00 22,0000 ENZALUTAMIDE X 40 mg Xtandi Astellas ,40 28,3450 ÉPLÉRÉNONE X 25 mg Inspra Pfizer 30 76,69 2, mg Inspra Pfizer 30 76,69 2,5563 ÉPOÉTINE ALFA X Seringue UI/0,5 ml Eprex Janss. Inc 6 85,50 14,2500 Seringue UI/0,5 ml Eprex Janss. Inc 6 171,00 28,5000 Seringue UI/0,3 ml Eprex Janss. Inc 6 256,50 42,7500 Seringue UI/0,4 ml Eprex Janss. Inc 6 342,00 57,0000 Seringue UI/0,5 ml Eprex Janss. Inc 6 427,50 71,2500 Seringue UI/0,6 ml Eprex Janss. Inc 6 513,00 85,5000 Page

21 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ÉPOÉTINE ALFA X Seringue UI/0,8 ml Eprex Janss. Inc 6 684,00 114,0000 Seringue UI/1,0 ml Eprex Janss. Inc 6 803,70 133,9500 Seringue UI/0,5 ml Eprex Janss. Inc 1 278,52 Seringue UI/0,75 ml Eprex Janss. Inc 1 417,77 Seringue UI/mL (1 ml) Eprex Janss. Inc 1 417,77 ÉPOPROSTÉNOL SODIQUE X Pd. Inj. 0,5 mg PPB Caripul Actelion 1 17, Flolan GSK 1 18,13 Pd. Inj. 1,5 mg PPB Caripul Actelion 1 34, Flolan GSK 1 36,26 ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D') X 100 mg PPB Teva-Erlotinib Teva Can ,00 45, Tarceva Roche ,00 53, mg PPB Teva-Erlotinib Teva Can ,00 68, Tarceva Roche ,00 80,0000 ESTRADIOL-17B X Gel Top. 0,06 % Estrogel Merck 80 g 24,35 0, Page 367

22 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ESTRADIOL-17B X Timbre cut. 0,025 mg/24 h (4) et (8) PPB Oesclim 25 Paladin 8 19,28 2, Estradot Novartis 8 20,04 2, Climara-25 Bayer 4 19,67 4,9175 Timbre cut. 0,0375 mg/24 h Estradot Novartis 8 20,04 2,5050 Timbre cut. 0,05 mg/24 h (4) et (8) PPB Sandoz Estradiol Derm 50 Sandoz 8 16,80 1, Oesclim 50 Paladin 8 19,85 2, Estradot Novartis 8 21,44 2, Climara -50 Bayer 4 21,01 5,2525 Timbre cut. 0,075 mg/24 h (4) et (8) PPB Sandoz Estradiol Derm 75 Sandoz 8 17,90 1, Estradot Novartis 8 23,00 2, Climara-75 Bayer 4 22,40 5,6000 Timbre cut. 0,1 mg/24 h (4) et (8) PPB Sandoz Estradiol Derm 100 Sandoz 8 18,70 2, Estradot Novartis 8 23,88 2, Climara -100 Bayer 4 23,69 5,9225 ESTRADIOL-17B/ NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) X Timbre cut. 0,05 mg -0,14 mg/24 h Estalis 140/50 Novartis 8 23,95 2,9938 Timbre cut. 0,05 mg -0,25 mg/24 h Estalis 250/50 Novartis 8 23,95 2,9938 ESTRADIOL-17B/LÉVONORGESTREL X Timbre cut. 0,045 mg - 0,015 mg/24 h Climara Pro Bayer 4 22,98 5,7450 ÉTANERCEPT X Pd. Inj. S.C. 25 mg Enbrel Amgen 4 728,55 182,1375 Page

23 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ÉTANERCEPT X Sol. Inj. S.C. (ser) 50 mg/ml Enbrel Amgen ,13 359, Enbrel SureClick Amgen ,13 359,2825 ÉTRAVIRINE X 100 mg Intelence Janss. Inc ,40 5, mg Intelence Janss. Inc ,00 10,9000 ÉVÉROLIMUS X 10 mg Afinitor Novartis ,00 186,0000 EXTRAIT ALLERGÉNIQUE DE POLLEN DE GRAMINÉES X S-Ling. 100 IR Oralair Stallergen 3 3,78 1,2600 S-Ling. 300 IR Oralair Stallergen ,00 3,8000 S-Ling UAB Grastek Merck ,00 3, Page 369

24 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ÉZÉTIMIBE X 10 mg PPB ACH-Ezetimibe Accord ,49 0, ACT Ezetimibe ActavisPhm ,49 0, Apo-Ezetimibe Apotex ,49 0, Bio-Ezetimibe Biomed ,49 0, Ezetimibe Pro Doc ,49 0, Ezetimibe Sanis ,49 0, Ezetimibe Sivem ,49 0, Jamp-Ezetimide Jamp ,49 0, Mar-Ezetimibe Marcan ,45 0, Mint-Ezetimibe Mint ,49 0, Mylan-Ezetimibe Mylan ,49 0, pms-ezetimibe Phmscience ,49 0, Ran-Ezetimibe Ranbaxy ,45 0, Riva-Ezetimibe Riva ,45 0, Sandoz Ezetimibe Sandoz ,49 0, Teva-Ezetimibe Teva Can ,45 0, Ezetrol Merck ,01 1,7401 FEBUXOSTAT X 80 mg Uloric Takeda 30 47,70 1,5900 FÉSOTÉRODINE (FUMARATE DE) X L.A. 4 mg Toviaz Pfizer 30 45,00 1,5000 L.A. 8 mg Toviaz Pfizer 30 45,00 1,5000 FIDAXOMICINE X 200 mg Dificid Optimer ,00 79,2000 FILGRASTIM X Sol. Inj. 300 mcg/ml (1,0 ml) Neupogen Amgen ,89 173,1890 Sol. Inj. 300 mcg/ml (1,6mL) Neupogen Amgen ,02 277,1020 Page

25 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT FINGOLIMOD (CHLORHYDRATE DE) X 0,5 mg Gilenya Novartis ,62 85,1650 FLUCONAZOLE X Susp. Orale 50 mg/5 ml Diflucan Pfizer 35 ml 33,65 0,9614 FLUDARABINE (PHOSPHATE DE) X 10 mg Fludara SanofiAven ,15 38,3315 FOLLITROPHINE ALPHA X Pd. Inj. 75 UI Gonal-f Serono 1 70,88 Pd. Inj. 450 UI Gonal-f Serono 1 425,25 Pd. Inj UI Gonal-f Serono 1 992,25 Sty 300 UI Gonal-f Serono 1 283,50 Sty 450 UI Gonal-f Serono 1 425,25 Sty 900 UI Gonal-f Serono 1 850,50 FOLLITROPINE BÊTA X Cartouche 300 UI Puregon Merck 1 291,00 Cartouche 600 UI Puregon Merck 1 582,00 Cartouche 900 UI Puregon Merck 1 873, Page 371

26 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT FOLLITROPINE BÊTA X Sol. Inj. 50 UI/0,5 ml Puregon Merck 5 242,50 48,5000 Sol. Inj. 100 UI/0,5 ml Puregon Merck 5 485,00 97,0000 FORMOTÉROL DIHYDRATÉ (FUMARATE DE )/ BUDÉSONIDE X Pd. pour Inh. 6 mcg -100 mcg/dose Symbicort 100 Turbuhaler AZC 120 dose(s) 62,50 Pd. pour Inh. 6 mcg -200 mcg/dose Symbicort 200 Turbuhaler AZC 120 dose(s) 81,25 FORMULE NUTRITIVE - ÉMULSION LIPIDIQUE (NOURRISSONS ET ENFANTS) Liq. 89 ml suppl Microlipid Nestlé-Nut ,12 2,9400 FORMULE NUTRITIVE - GLUCOSE POLYMÉRISÉ Pd. Orale 227 g suppl SolCarb Solace 12 63,00 5,2500 FORMULE NUTRITIVE - HUILE DE COCO FRACTIONNÉE Liq. suppl Triglycérides à chaîne moyenne Nestlé-Nut 946 ml 34,49 FORMULE NUTRITIVE - HYDROLYSAT DE CASÉINE (NOURRISSONS ET ENFANTS) Liq. 237 ml suppl Alimentum Abbott 1 1,41 Liq. 945 ml suppl Nutramigen M.J. 1 5, Nutramigen A+ M.J. 1 5,31 Pd. Orale Péd. 400 g suppl Nutramigen M.J. 1 14,56 Page

27 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT FORMULE NUTRITIVE - HYDROLYSAT DE CASÉINE (NOURRISSONS ET ENFANTS) Pd. Orale Péd. 454 g suppl Nutramigen A+ M.J. 1 16, Pregestimil M.J. 1 17, Pregestimil A+ M.J. 1 17,72 FORMULE NUTRITIVE - LAIT ÉCRÉMÉ/ HUILE DE COCO Pd. Orale 454 g suppl Portagen M.J. 1 20,22 FORMULE NUTRITIVE - MONOMÉRIQUE Pd. Orale 48,7 g/sachet suppl Vivonex Pédiatrique Nestlé-Nut 6 39,42 6,5700 Pd. Orale 79,5 g/ sac. suppl Vivonex Plus Nestlé-Nut 6 39,39 6,5650 Pd. Orale 80 g/sac. suppl Tolerex Nestlé-Nut 6 23,40 3,9000 Pd. Orale 80,4 g/sac. suppl Vivonex T.E.N. Nestlé-Nut 10 65,60 6,5600 FORMULE NUTRITIVE - MONOMÉRIQUE AVEC FER (NOURRISSONS OU ENFANTS) Liq. 237 ml suppl Neocate Splash Nutricia ,76 6,6207 Pd. Orale Péd. 400 g suppl Neocate avec DHA et ARA Nutricia 4 174,00 43, Néocate junior avec fibres Nutricia 4 184,00 46,0000 prébiotiques Néocate Junior Nutricia 4 191,23 47, PurAmino A+ M.J. 1 51,66 FORMULE NUTRITIVE - POLYMÉRIQUE AVEC RÉSIDUS Liq. 1 L suppl Compleat modifié Nestlé-Nut 1 7, Nepro Abbott 1 8, Jevity 1.2 cal Abbott 1 8, Jevity 1,5 Cal Abbott 1 10, Page 373

28 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT FORMULE NUTRITIVE - POLYMÉRIQUE AVEC RÉSIDUS Liq. 1,5 L suppl Resource pour diabétiques Nestlé-Nut 1 9, Isosource HN Avec Fibres Nestlé-Nut 1 10, Isosource 1.5 Cal Nestlé-Nut 1 10, Jevity 1 cal Abbott 1 10, Jevity 1.2 cal Abbott 1 12, Isosource VHN Nestlé-Nut 1 12, Jevity 1,5 Cal Abbott 1 15,10 Liq. 235 ml à 250 ml suppl Nutren Junior Fibres avec Nestlé-Nut 1 1,54 Prebio Pediasure avec fibres Abbott 1 1, Glucerna 1.0 Cal Abbott 1 1, Resource pour diabétiques Nestlé-Nut 1 1, Jevity 1 cal Abbott 1 1, Isosource HN Avec Fibres Nestlé-Nut 1 1, Isosource 1.5 Cal Nestlé-Nut 1 1, Jevity 1.2 cal Abbott 1 1, Compleat modifié Nestlé-Nut 1 1, Nepro Abbott 1 1, Isosource VHN Nestlé-Nut 1 1, Resource Essentiels Nestlé-Nut 1 2,17 Jeunesse 1, Pediasure Plus avec fibres Abbott 1 2, Jevity 1,5 Cal Abbott 1 2, Compleat Pédiatrique Nestlé-Nut 1 2,42 Pd. Orale 85 g/sac. suppl Scandishake Aromatisée Aptalis 4 11,81 2,9525 FORMULE NUTRITIVE - POLYMÉRIQUE RESTREINTE EN RÉSIDUS Liq. 1 L suppl Novasource Renal Nestlé-Nut 1 8, TwoCal HN Abbott 1 9, Nutren 2.0 Nestlé-Nut 1 10,35 Liq. 1,5 L suppl Isosource HN Nestlé-Nut 1 7, Osmolite 1.0 cal Abbott 1 8, Osmolite 1.2 cal Abbott 1 8, Nutren 1.5 Nestlé-Nut 1 11,58 Page

29 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT FORMULE NUTRITIVE - POLYMÉRIQUE RESTREINTE EN RÉSIDUS Liq. 235 ml à 250 ml suppl Isosource HN Nestlé-Nut 1 1, Osmolite 1.0 cal Abbott 1 1, Osmolite 1.2 cal Abbott 1 1, Promote Abbott 1 1, Boost 1.5 Nestlé-Nut 1 1, Nutren Junior Nestlé-Nut 1 1, Pediasure Abbott 1 1, Nutren 1.5 Nestlé-Nut 1 1, Novasource Renal Nestlé-Nut 1 1, Resource 2.0 Nestlé-Nut 1 1, Suplena Abbott 1 2, TwoCal HN Abbott 1 2,32 FORMULE NUTRITIVE - POLYMÉRIQUE RESTREINTE EN RÉSIDUS - USAGE SPÉCIFIQUE Pd. Orale 400 g suppl Modulen IBD Nestlé-Nut 1 27,10 FORMULE NUTRITIVE - PRÉPARATION DE SUIVI POUR PRÉMATURÉS (NOURRISSONS) Pd. Orale Péd. 363 g suppl Similac Neosure Abbott 1 14, Enfamil Enfacare A+ M.J. 1 14,45 FORMULE NUTRITIVE - PROTÉINE Pd. Orale 227 g suppl Beneprotein Nestlé-Nut 6 91,86 15,3100 FORMULE NUTRITIVE - SEMI-ÉLÉMENTAIRE Liq. 1 L suppl Vital Peptide 1.5 Cal Abbott 1 11, Peptamen AF Nestlé-Nut 1 38, Peptamen 1.5 Nestlé-Nut 1 38,36 Liq. 1,5 L suppl Peptamen avec Prebio 1 Nestlé-Nut 1 39, Page 375

30 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT FORMULE NUTRITIVE - SEMI-ÉLÉMENTAIRE Liq. 220 ml à 250 ml suppl PediaSure Peptide 1 Cal Abbott 1 2, Vital Peptide 1 Cal Abbott 1 2, Vital Peptide 1.5 Cal Abbott 1 2, Peptamen Nestlé-Nut 1 6, Peptamen avec Prebio 1 Nestlé-Nut 1 6, Peptamen Junior Nestlé-Nut 1 6, Peptamen 1.5 Nestlé-Nut 1 9, Peptamen AF Nestlé-Nut 1 9, Peptamen Junior 1.5 Nestlé-Nut 1 9,98 Pd. Orale 79 g/sac. suppl Vital H.N. Abbott ,60 7,6500 GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE ) X L.A. 8 mg PPB Auro-Galantamine ER Aurobindo ,65 1, Galantamine ER Pro Doc ,65 1, Mylan-Galantamine ER Mylan ,65 1, pms-galantamine ER Phmscience ,65 1, Mar-Galantamine ER Marcan 30 37,40 1, Reminyl ER Janss. Inc ,70 4,5900 L.A. 16 mg PPB Auro-Galantamine ER Aurobindo ,65 1, Galantamine ER Pro Doc ,65 1, Mylan-Galantamine ER Mylan ,65 1, pms-galantamine ER Phmscience ,65 1, Mar-Galantamine ER Marcan 30 37,40 1, Reminyl ER Janss. Inc ,70 4,5900 L.A. 24 mg PPB Auro-Galantamine ER Aurobindo ,65 1, Galantamine ER Pro Doc ,65 1, Mylan-Galantamine ER Mylan ,65 1, pms-galantamine ER Phmscience ,65 1, Mar-Galantamine ER Marcan 30 37,40 1, Reminyl ER Janss. Inc ,70 4,5900 GANIRELIX X Sol. Inj. S.C. (ser) 250 mcg/0,5 ml Orgalutran Merck 1 94,71 Page

31 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT GÉFITINIB X 250 mg Iressa AZC ,00 73,3000 GLATIRAMÈRE (ACÉTATE DE) X Sol. Inj. S.C. (ser) 20 mg/ml Copaxone Teva Innov ,00 43,2000 GLICLAZIDE X 80 mg PPB Apo-Gliclazide Apotex 100 9,31 0, Gliclazide Sanis 100 9,31 0, Gliclazide-80 Pro Doc 100 9,31 0, Mylan-Gliclazide Mylan 100 9,31 0, Novo-Gliclazide Novopharm ,55 0, Diamicron Servier 60 22,35 0,3725 L.A. 30 mg PPB ACT Gliclazide MR ActavisPhm 100 9,31 0, Apo-Gliclazide MR Apotex 100 9,31 0, Mint-Gliclazide MR Mint 100 9,31 0, Diamicron MR Servier 60 8,43 0,1405 L.A. 60 mg PPB Apo-Gliclazide MR Apotex ,50 0,2150 * Diamicron MR Servier 60 15,17 0,2528 GLIMÉPIRIDE X 1 mg PPB Apo-Glimepiride Apotex ,57 0, Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0, ratio-glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0, Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0, Amaryl SanofiAven 30 23,21 0, mg PPB Apo-Glimepiride Apotex ,57 0, Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0, ratio-glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0, Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0, Amaryl SanofiAven 30 23,21 0, Page 377

32 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT GLIMÉPIRIDE X 4 mg PPB Apo-Glimepiride Apotex ,57 0, Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0, ratio-glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0, Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0, Amaryl SanofiAven 30 23,21 0,7737 GLYCÉRINE 5 Supp GOLIMUMAB X Sol. Inj. S.C. (App.) 50 mg/0,5 ml Simponi Janss. Inc ,00 Sol. Inj. S.C. (ser) 50 mg/0,5 ml Simponi Janss. Inc ,00 Sol. Perf. I.V. 12,5 mg/ml (4 ml) Simponi I.V. Janss. Inc 1 826,86 GONADORÉLINE X Pd. Inj. 0,8 mg Lutrepulse Ferring 1 115,00 Trousse 3,2 mg - 3,2 mg - 3,2 mg Système Lutrepulse Ferring 1 924,00 GONADOTROPHINE CHORIONIQUE X Pd. Inj U PPB Gonadotrophine PPC 1 72,00 Chorionique Pregnyl Merck 1 72,00 5 Lorsque aucun prix n'est indiqué, le pharmacien peut acheter le produit de son choix. Le produit ainsi obtenu est alors considéré comme assuré et le prix payable par la Régie est le prix coûtant du pharmacien. Page

33 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT GONADOTROPHINES X Pd. Inj. 75 UI Menopur Ferring 5 275,00 55, Repronex Ferring 5 275,00 55,0000 GRANISÉTRON (CHLORHYDRATE DE) X 1 mg Granisetron AA Pharma ,00 13,5000 GUANFACINE (CHLORHYDRATE DE) X L.A. 1 mg Intuniv XR Shire ,00 3,0000 L.A. 2 mg Intuniv XR Shire ,00 3,6500 L.A. 3 mg Intuniv XR Shire ,00 4,3000 L.A. 4 mg Intuniv XR Shire ,00 4,9500 HUILE MINÉRALE Liq. 100 % Huile Minérale Atlas 500 ml 3,11 0,0062 Liq. (Rect.) Fleet Huileux McNeil Co 130 ml 4,24 HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE Sol. Oph. 0,5 % Isopto Tears Alcon 15 ml 4,16 Sol. Oph. 1 % Isopto Tears Alcon 15 ml 4,70 HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE/ DEXTRAN 70 Sol. Oph. 0,3 % -0,1 % Tears Naturale II Alcon 30 ml 9,26 0, Tears Naturale Alcon 30 ml 8,91 0, Page 379

34 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT IBRUTINIB X 140 mg Imbruvica Janss. Inc ,50 90,6500 ICATIBANT (ACÉTATE D') X Sol. Inj. S.C. (ser) 10 mg/ml (3 ml) Firazyr Shire HGT ,00 IMATINIB (MÉSYLATE D') X 100 mg PPB pms-imatinib Phmscience ,23 6, Teva-Imatinib Teva Can ,23 6,8186 * ACT Imatinib ActavisPhm ,56 6, Apo-Imatinib Apotex ,56 6, Gleevec Novartis ,21 26, mg PPB * ACT Imatinib ActavisPhm ,23 27, Apo-Imatinib Apotex ,23 27, pms-imatinib Phmscience ,23 27, Teva-Imatinib Teva Can ,23 27, Gleevec Novartis ,21 106,0737 IMATINIB (MÉSYLATE D') - TUMEUR STROMALE GASTRO-INTESTINALE X 100 mg Gleevec Novartis ,21 26, mg Gleevec Novartis ,21 106,0737 IMIQUIMOD X Cr. Top. 5 % PPB Apo-Imiquimod Apotex ,72 11, Aldara P Valeant 1 287,52 INDACATÉROL (MALÉATE D')/ GLYCOPYRRONIUM (BROMURE DE) X Pd. pour inh. (App.) 110 mcg - 50 mcg/caps Ultibro Breezhaler Novartis 30 80,40 INFLIXIMAB X Pd. Perf. I.V. 100 mg Remicade Janss. Inc 1 940,00 Page

35 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT INFLIXIMAB-POLYARTHRITE RHUMATOÏDE, SPONDYLITE ANKYLOSANTE, ARTHRITE PSORIASIQUE ET PSORIASIS EN PLAQUES X Pd. Perf. I.V. 100 mg PPB Inflectra Hospira 1 650, Remicade Janss. Inc 1 940,00 INSULINE ASPART/ INSULINE ASPART PROTAMINE Susp. Inj. S.C. 30 % - 70 % (3 ml) NovoMix30 N.Nordisk 5 52,20 INSULINE DÉTÉMIR Sol. Inj. S.C. 100 U/mL (3 ml) Levemir FlexTouch N.Nordisk 5 98, Levemir Penfill N.Nordisk 5 98,69 INSULINE GLARGINE Sol. Inj. S.C. 100 U/mL Lantus SanofiAven 10 ml 58,07 Sol. Inj. S.C. 100 U/mL (3 ml) Lantus SanofiAven 5 88, Lantus SoloStar SanofiAven 5 88,12 INSULINE LISPRO/ INSULINE LISPRO PROTAMINE Susp. Inj. S.C. 25 % - 75 % (3mL) Humalog Mix 25 Lilly 5 51, Humalog Mix 25 KwikPen Lilly 5 51,44 INTERFÉRON BÊTA-1A X Sol. Inj. I.M. 30 mcg (6 MUI) Avonex Pen Biogen ,85 352, Avonex PS Biogen ,85 352,4625 Sol. Inj. S.C. 22 mcg/0.5 ml (1,5 ml) Rebif Serono ,74 358,6850 Sol. Inj. S.C. 44 mcg/0.5 ml (1,5 ml) Rebif Serono ,62 436,6550 Sol. Inj. S.C. (ser) 22 mcg (6 MUI) Rebif Serono 3 358,69 119, Page 381

36 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT INTERFÉRON BÊTA-1A X Sol. Inj. S.C. (ser) 44 mcg (12 MUI) Rebif Serono 3 436,66 145,5533 INTERFÉRON BÊTA-1B X Pd. Inj. 0,3 mg PPB Betaseron Bayer ,17 99, Extavia Novartis ,39 99,3593 Trousse Betaseron - Trousse de mise en route KÉTOROLAC (TROMÉTHAMINE DE) X Sol. Oph. 0,3 mg Bayer ,31 0,45 % (0,4 ml) Acuvail Allergan 60 14,50 0,2417 Sol. Oph. 0,5 % PPB Ketorolac AA Pharma 10 ml 25,96 * Acular Allergan 10 ml 33,60 3,3140 LACOSAMIDE X 50 mg Vimpat U.C.B ,20 2, mg Vimpat U.C.B ,20 3, mg Vimpat U.C.B ,20 4, mg Vimpat U.C.B ,20 5,3200 Page

37 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT LACTULOSE Sir. ou Sol. Orale 667 mg/ml PPB Apo-Lactulose Apotex 1000 ml 14,50 0, Jamp-Lactulose Jamp 1000 ml 14,50 0, Lactulose Sanis 500 ml 7,25 0, Pharma-Lactulose Phmscience 1000 ml 14,50 0, pms-lactulose Phmscience 1000 ml 14,50 0, ratio-lactulose Ratiopharm 1000 ml 14,50 0, Teva Lactulose Teva Can 1000 ml 14,50 0,0145 LANTHANE HYDRATÉ X Croq. 250 mg Fosrenol Shire 90 96,38 1,0709 Croq. 500 mg Fosrenol Shire ,74 2,1416 Croq. 750 mg Fosrenol Shire ,06 3,2229 Croq mg Fosrenol Shire ,56 4,2729 LAPATINIB X 250 mg Tykerb GSK ,00 23,5000 LATANOPROST/ TIMOLOL (MALÉATE DE) X Sol. Oph. 0,005 % - 0,5 % PPB Apo-Latanoprost-Timop Apotex 2,5 ml 11, GD-Latanoprost/Timolol GenMed 2,5 ml 11, Sandoz Latanoprost/Timolol Sandoz 2,5 ml 11, Xalacom Pfizer 2,5 ml 30,99 LÉDIPASVIR/SOFOSBUVIR X 90 mg -400 mg Harvoni Gilead ,33 797, Page 383

38 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT LÉFLUNOMIDE X 10 mg PPB Apo-Leflunomide Apotex 30 79,30 2, Leflunomide Pro Doc 30 79,30 2, Leflunomide Sanis 30 79,30 2, Mylan-Leflunomide Mylan 30 79,30 2, Novo-Leflunomide Novopharm ,33 2, phl-leflunomide Pharmel 30 79,30 2, pms-leflunomide Phmscience 30 79,30 2, Sandoz Leflunomide Sandoz 30 79,30 2, Arava SanofiAven ,70 9, mg PPB Apo-Leflunomide Apotex 30 79,30 2, Leflunomide Pro Doc 30 79,30 2, Leflunomide Sanis 30 79,30 2, Mylan-Leflunomide Mylan 30 79,30 2, Novo-Leflunomide Novopharm ,33 2, phl-leflunomide Pharmel 30 79,30 2, pms-leflunomide Phmscience 30 79,30 2, Sandoz Leflunomide Sandoz 30 79,30 2, Arava SanofiAven ,24 10,1413 LÉNALIDOMIDE X 5 mg Revlimid Celgene ,00 340, mg Revlimid Celgene ,00 361, mg Revlimid Celgene ,00 382, mg Revlimid Celgene ,00 424,0000 LINAGLIPTINE X 5 mg Trajenta Bo. Ing ,50 2,2500 LINAGLIPTINE/METFORMINE (CHLORHYDRATE DE) X 2,5 mg mg Jentadueto Bo. Ing ,02 1,1837 Page

39 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT LINAGLIPTINE/METFORMINE (CHLORHYDRATE DE) X 2,5 mg mg Jentadueto Bo. Ing ,02 1,1837 2,5 mg mg Jentadueto Bo. Ing ,02 1,1837 LINEZOLIDE X 600 mg PPB Apo-Linezolid Apotex ,50 37, Sandoz Linezolid Sandoz ,00 37, Zyvoxam Pfizer ,78 73,4390 Sol. Perf. I.V. 2 mg/ml Zyvoxam Pfizer 300 ml 99,91 LIRAGLUTIDE X Sol. Inj. S.C. 6 mg/ml (3 ml) Victoza N.Nordisk 3 205,47 LISDEXAMFETAMINE (DIMESYLATE DE) Y 20 mg Vyvanse Shire ,00 2, mg Vyvanse Shire ,00 2, mg Vyvanse Shire ,00 2, mg Vyvanse Shire ,00 3, mg Vyvanse Shire ,00 3,3100 LURASIDONE (CHLORHYDRATE DE) X 20 mg Latuda Sunovion ,10 3, Page 385

40 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT LURASIDONE (CHLORHYDRATE DE) X 40 mg Latuda Sunovion ,10 3, mg Latuda Sunovion ,10 3, mg Latuda Sunovion ,10 3, mg Latuda Sunovion ,10 3,5700 MACITENTAN X 10 mg Opsumit Actelion ,00 116,5000 MAGNÉSIUM (HYDROXYDE DE) Susp. Orale 400 mg/5 ml Lait de Magnésie Atlas 500 ml 2,49 0,0050 MAGNÉSIUM (HYDROXYDE DE)/ ALUMINIUM (HYDROXYDE D') mg -184 mg mg -200 mg mg -600 mg Susp. Orale 200 mg mg/5 ml ml Susp. Orale 300 mg -600 mg/5 ml ml 5 Lorsque aucun prix n'est indiqué, le pharmacien peut acheter le produit de son choix. Le produit ainsi obtenu est alors considéré comme assuré et le prix payable par la Régie est le prix coûtant du pharmacien. Page

41 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT MARAVIROC X 150 mg Celsentri ViiV ,00 16, mg Celsentri ViiV ,00 16,5000 MÉGESTROL (ACÉTATE DE) X 40 mg Megestrol AA Pharma ,73 1,0073 MÉMANTINE (CHLORHYDRATE DE) X 10 mg PPB * ACT Memantine ActavisPhm ,17 1, Apo-Memantine Apotex ,17 1, Med-Memantine GMP ,17 1, Mylan-Memantine Mylan ,17 1, pms-memantine Phmscience ,17 1, Ran-Memantine Ranbaxy ,17 1, ratio-memantine Ratiopharm ,17 1, Riva-Memantine Riva ,17 1, Sandoz Memantine Sandoz ,17 1, Sandoz Memantine FCT Sandoz ,17 1, Ebixa Lundbeck 30 70,10 2,3367 MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Y L.A. 10 mg Biphentin Purdue ,45 0,6745 L.A. 15 mg Biphentin Purdue ,57 0,9657 L.A. 20 mg Biphentin Purdue ,68 1,2468 L.A. 30 mg Biphentin Purdue ,18 1,7118 L.A. 40 mg Biphentin Purdue ,15 2, Page 387

42 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Y L.A. 50 mg Biphentin Purdue ,20 2,6440 L.A. 60 mg Biphentin Purdue ,20 3,1240 L.A. 80 mg Biphentin Purdue ,86 4,0572 L.A. (12 h) 18 mg Novo-Methylphenidate ER- Teva Can ,97 1,0197 C pms-methylphenidate ER Phmscience ,97 1, Concerta Janss. Inc ,64 2,0364 L.A. (12 h) 27 mg Novo-Methylphenidate ER- Teva Can ,68 1,1768 C pms-methylphenidate ER Phmscience ,68 1, Concerta Janss. Inc ,01 2,3501 L.A. (12 h) 36 mg Novo-Methylphenidate ER- Teva Can ,39 1,3339 C pms-methylphenidate ER Phmscience ,39 1, Concerta Janss. Inc ,38 2,6638 L.A. (12 h) 54 mg Novo-Methylphenidate ER- Teva Can ,80 1,6480 C pms-methylphenidate ER Phmscience ,80 1, Concerta Janss. Inc ,12 3,2912 MÉTRONIDAZOLE X Gel Vag. 0,75 % Nidagel Valeant 70 g 18,62 MICAFUNGINE SODIQUE X Pd. Perf. I.V. 50 mg Mycamine Astellas 1 98,00 Page

43 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT MICAFUNGINE SODIQUE X Pd. Perf. I.V. 100 mg Mycamine Astellas 1 196,00 MIRABEGRON X L.A. 25 mg * Myrbetriq Astellas ,40 1,4600 L.A. 50 mg * Myrbetriq Astellas ,40 1,4600 MODAFINIL X 100 mg PPB Apo-Modafinil Apotex ,93 0, Auro-Modafinil Aurobindo ,93 0, Mar-Modafinil Marcan ,93 0, Teva-Modafinil Teva Can 30 27,88 0, Alertec Shire 30 39,52 1,3173 MOMÉTASONE (FUROATE DE)/ FORMOTEROL DIHYDRATÉ (FUMARATE DE) X Aéro. oral 50 mcg - 5 mcg * Zenhale Merck 120 dose(s) 60,00 R Aéro. oral 100 mcg - 5 mcg Zenhale Merck 120 dose(s) 78,00 Aéro. oral 200 mcg - 5 mcg Zenhale Merck 120 dose(s) 96,00 MOXIFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) X Sol. Perf. I.V. 400 mg/250 ml Avelox I.V. Bayer ,24 35,0200 MULTIVITAMINES 5 ou Vit A 5000 UI - Vit D 400 UI et autres Lorsque aucun prix n'est indiqué, le pharmacien peut acheter le produit de son choix. Le produit ainsi obtenu est alors considéré comme assuré et le prix payable par la Régie est le prix coûtant du pharmacien Page 389

44 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT MULTIVITAMINES 5 Croq. Vit A 5000 UI - Vit D 400 UI et autres NAPROXÈNE/ÉSOMÉPRAZOLE X 375 mg - 20 mg Vimovo AZC 60 55,20 0, mg - 20 mg Vimovo AZC 60 55,20 0,9200 NATALIZUMAB X Sol. Inj. I.V. 300mg/15ml Tysabri Biogen ,32 NILOTINIB X 150 mg Tasigna Novartis ,72 27, mg Tasigna Novartis ,17 35,2426 NITRAZÉPAM V 5 mg Mogadon AA Pharma ,34 0, mg Mogadon AA Pharma ,96 0,2296 OMBITASVIR/PARITAPRÉVIR/RITONAVIR ET DASABUVIR SODIQUE (MONOHYDRATE DE) X Trousse 12,5 mg - 75 mg - 50 mg et 250 mg * Holkira Pak Abbvie ,00 ONABOTULINUMTOXINA X Pd. Inj. I.M. 50 UI Botox Allergan 1 178,50 5 Lorsque aucun prix n'est indiqué, le pharmacien peut acheter le produit de son choix. Le produit ainsi obtenu est alors considéré comme assuré et le prix payable par la Régie est le prix coûtant du pharmacien. Page

45 CODE MARQUE DE COMMERCE FABRICANT ONABOTULINUMTOXINA X Pd. Inj. I.M. 100 UI Botox Allergan 1 357,00 Pd. Inj. I.M. 200 UI Botox Allergan 1 714,00 ONDANSÉTRON X Diss. Orale ou 4 mg PPB Apo-Ondansetron Apotex 30 98,16 3, Co Ondansetron Cobalt 10 32,72 3, Jamp-Ondansetron Jamp ,20 3, Mar-Ondansetron Marcan 30 98,16 3, Mint-Ondansetron Mint 30 98,16 3, Mylan-Ondansetron Mylan ,20 3, NAT-Ondansetron Natco ,20 3, Novo-Ondansetron Novopharm 10 32,72 3, Ondansetron Sanis 30 98,16 3, Ondansetron Odan Odan ,20 3, Ondissolve ODF Takeda 10 32,72 3, phl-ondansetron Pharmel ,20 3, pms-ondansetron Phmscience ,20 3, Ran-Ondansetron Ranbaxy ,20 3, ratio-ondansetron Ratiopharm ,20 3, Riva-Ondansetron Riva 10 32,72 3, Sandoz Ondansetron Sandoz ,20 3, Septa-Ondansetron Septa ,20 3, Zofran ODT GSK ,71 12, Zofran GSK ,96 12, Page 391

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