DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 APPEL À PROJETS INTERRÉGIME 2013 LANGUEDOC-ROUSSILLON «Prévention des risques liés au vieillissement des seniors fragilisés» DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Le dossier de demande de subvention est à retourner avant le 5 avril 2013 à l attention de : Anne-Laure Coupet, Service Santé Prévention Prospective CARSAT LR 29. cours Gambetta, CS MONTPELLIER CEDEX 2 La demande type de subvention remplie devra parallèlement être adressée en version électronique à l adresse mail suivante: STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET : INTITULÉ DU PROJET : MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITÉE : AXE DANS LEQUEL S INSCRIT LE PROJET : AXE ACTIONS PRIX SPÉCIAL INNOVATION AXE RECHERCHES/EXPÉRIMENTATIONS 1

2 Liste des pièces à fournir Les éléments à joindre au dossier de demande de subvention sont les suivants : 1 - un exemplaire des statuts de l'association régulièrement déclarés 2 - la déclaration de l'association à la Préfecture ou au Journal Officiel, 3 - la liste des personnes chargées de l administration de la structure régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau, ) 4 - les comptes financiers approuvés de l'année N-1 (compte de résultat, bilan) signés par le responsable légal de la structure 5 - le rapport du commissaire aux comptes pour les structures qui en ont désigné un 6 - le plus récent rapport d'activité approuvé, 7 - le budget prévisionnel approuvé de la structure présenté en équilibre pour l'exercice N, 8 - l'attestation de versement des cotisations URSSAF pour l'exercice écoulé, 9 - un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP), 10 si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal, le pouvoir doit être donné par ce dernier au signataire. 11 le(s) bilan(s) du projet s il s agit de la poursuite ou de l extension d un projet mené antérieurement (joindre un bilan intermédiaire si le projet est en cours de réalisation). Tout dossier incomplet ne comportant pas les pièces mentionnées ci-dessus ne pourra faire l objet d une instruction. Le dossier de demande de subvention complété (demande type de subvention et pièces jointes) est à retourner avant le 5 avril 2013, à l attention de : Anne-Laure Coupet, Service Santé Prévention Prospective Appel à projets Interrégime 2013 CARSAT LR 29. cours Gambetta, CS MONTPELLIER CEDEX 2 La demande type de subvention remplie devra parallèlement être adressée en version électronique à l adresse mail suivante: 2

3 I PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET SITUATION ADMINISTRATIVE NOM DE LA STRUCTURE : SIGLE DE LA STRUCTURE : STATUT DE LA STRUCTURE : ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : FAX : N SIREN : N DÉCLARATION A LA PRÉFECTURE : Nombre d adhérents : REPRÉSENTANT LÉGAL : Qualité : Nom : Prénom : Téléphone : Courriel : PERSONNE CHARGÉE DU DOSSIER AU SEIN DE LA STRUCTURE Fonction : Nom : Prénom : Téléphone : Courriel : VOCATION GÉNÉRALE DE LA STRUCTURE La structure a-t-elle une compétence géographique: Nationale Régionale Départementale Locale La structure est-elle rattachée à un autre organisme? OUI NON Si oui préciser son nom (Association régionale, Association nationale, Fédération, Union ) : La structure est-elle reconnue d utilité publique? OUI NON La structure dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? OUI NON Si non, précisez la qualité de la personne chargée d effectuer la comptabilité : 3

4 OBJET DE LA STRUCTURE PUBLIC CIBLE DE LA STRUCTURE PARTENAIRES DE LA STRUCTURE ET ROLES DE CES PARTENAIRES financiers organisationnels opérationnels MOYENS HUMAINS DE LA STRUCTURE Nombre de bénévoles : Nombre total de salariés permanents : Salariés en CDI dont salariés à temps partiel : Salariés en CDD dont salariés à temps partiel : Equivalent temps plein : Pour les projets de recherche/expérimentations, précisez les principales équipes et les thèmes de leurs travaux : 4

5 BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE - Exercice N Dépenses Montant en euros % Recettes Montant en euros % Ventes de produits et prestations de service Subventions 613 Carsat 615 entretien et réparations MA 616 RSI 617 État 618 Région Département 62 - Autres services extérieurs Communes 622 Collectivités publiques 623 Entreprises publiques 625 Entreprises et organismes privés 626 Autres (à préciser) Produits de gestion courante 64 - Cotisations des adhérents 641 Dons 647 Autres Produits financiers Produits exceptionnels Reprise sur amortissements et provisions Résultat de l'exercice : excédent Résultat de l'exercice : perte Total des charges 100 Total des produits 100 Personnel bénévole Bénévolat 5

6 II PRÉSENTATION DU PROJET Si le projet est une action ou un projet innovant remplir les items dans l axe «actions» pages 7, 8, 9, 10 et 11 Si le projet est une recherche/expérimentation, «recherches/expérimentations) pages 12, 13 et 14 remplir les items dans l axe 6

7 AXES «ACTIONS» et «PROJETS INNOVANTS» A - INTITULÉ DU PROJET : S agit-il d une première demande à ces organismes pour le projet soumis ou d un renouvellement? 1 ère demande Renouvellement S il s agit d un renouvellement, joindre des éléments de bilan (final ou intermédiaire) du projet. S inscrit-t-il dans le cadre d une politique publique (par exemple une mission de l Etat, orientation régionale, etc.) OUI NON Si OUI laquelle : RÉSUMÉDU PROJET (MAXIMUM 3 LIGNES) : B JUSTIFICATION DU PROJET A quels besoins répond ce projet? Comment avez-vous mis en évidence ces besoins? (questionnaire, observations, etc.) C OBJECTIFS DU PROJET Objectifs du projet (général, spécifiques et opérationnels) En quoi votre projet permettra-t-il de lutter contre la fragilité économique et sociale des personnes et/ou de prévenir la perte d autonomie? 7

8 D - PUBLIC CIBLE Quels sont les bénéficiaires visés par votre projet? (caractéristiques, nombre) Comment envisagez-vous de repérer et d associer ce public au projet? * L ensemble des organismes financeurs proposent d effectuer un repérage des personnes à risque de fragilité à partir de leurs bases de données respectives, pour chaque action conduite. E - SECTEUR GÉOGRAPHIQUE D INTERVENTION (Nom(s) et nombre du ou des territoire(s) concerné(s)) F MODALITÉS D INTERVENTION Quelles sont les étapes prévues dans votre projet? (contenu, outils/méthodes référencées, intervenants, calendrier) G - MOYENS UTILISÉS Moyens matériels (supports d information, expositions, stands,.) Moyens humains et compétences des intervenants 8

9 H - PARTENARIAT (NOM DES PARTENAIRES, ROLE DANS LE PROJET) Quels sont vos partenaires engagés dans le projet? Nommer le partenaire et préciser dans cette case si le partenariat est acquis ou souhaité. Cocher s il s agit d un partenariat technique ou financier. Préciser l objet du partenariat. Partenaires Financier Technique Objet du partenariat technique Quelle structuration du partenariat envisagez-vous? (comité de pilotage, comité technique, etc.) I MODALITÉS D ÉVALUATION DU PROJET Remplissez le tableau ci-dessous en reprenant les objectifs indiqués dans la partie 2C «Objectifs du projet». Objectifs initiaux Actions Résultats Attendus Indicateurs* Outils** * Indicateurs : éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de votre action qui vous permettront de juger dans quelle mesure vous avez atteint vos objectifs. ** Outils : moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur (exemples : liste de présence, cahier de transmission, questionnaires, interviews, etc.) J - COMMUNICATION ET VALORISATION DU PROJET Comment allez-vous faire connaître votre projet et ses résultats? (publication, conférence de presse, production sur un site internet ) K. CARACTÈRE(S) INNOVANT(S) DU PROJET Cet encart est à renseigner pour les projets concourant au prix de l innovation En quoi le projet est innovant? 9

10 L - INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ APPORTER Date... Signature du Responsable de la Structure 10

11 BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N Dépenses spécifiques au projet Montant en euros % Recettes spécifiques au projet Montant en euros % Achats Total Ressources propres Total divers achats Petit matériel Fournitures de bureau Services extérieurs Total Subventions Total location (local, salle, matériel ) Carsat entretien et réparations MA assurance RSI formation État documentation Région Département Communes Autres services extérieurs Collectivités publiques honoraires Entreprises publiques information Entreprises et organismes privés publicité Autres (à préciser) déplacements missions réceptions téléphone, frais postaux divers prestations extérieures Charges de personnel Produits de gestion courante Total rémunération du personnel Cotisations des adhérents charges sociales Dons Autres Autres charges de gestion courante Total 100 Total

12 AXE «RECHERCHES /EXPÉRIMENTATIONS» A - INTITULE DE LA RECHERCHE/EXPÉRIMENTATION : S agit-il d une première demande à ces organismes pour le projet soumis ou d un renouvellement? 1 ère demande Renouvellement S il s agit d un renouvellement, joindre des éléments de bilan (final ou intermédiaire) du projet. S inscrit-t-il dans le cadre d une politique publique (par exemple une mission de l Etat, orientation régionale, etc.) OUI NON Si OUI laquelle : B. RÉSUMÉ DE LA RECHERCHE/EXPÉRIMENTATION (MAXIMUM 1 PAGE) : C - COMPOSITION DE L ÉQUIPE (domaine de recherche, répartition des tâches, etc.) ; D. PRÉSENTATION DU PROJET (MAXIMUM 2000 SIGNES ESPACES COMPRIS): - contexte scientifique et contexte local dans lequel il s inscrit, - objectif(s), - description du projet et méthodologie utilisée ; E. CALENDRIER DE RÉALISATION ; 12

13 F. RÉSULTATS ATTENDUS ET LIVRABLES ; G. ÉVENTUELS PARTENAIRES, SCIENTIFIQUES ET DE TERRAIN (INSTITUTIONS, ASSOCIATIONS...) ; Date... Signature du Responsable de la Structure 13

14 BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N Dépenses spécifiques au projet Montant en euros % Recettes spécifiques au projet Montant en euros % Achats Total Ressources propres Total divers achats Petit matériel Fournitures de bureau Services extérieurs Total Subventions Total location (local, salle, matériel ) Carsat entretien et réparations MA assurance RSI formation État documentation Région Département Communes Autres services extérieurs Collectivités publiques honoraires Entreprises publiques information Entreprises et organismes privés publicité Autres (à préciser) déplacements missions réceptions téléphone, frais postaux divers prestations extérieures Charges de personnel Produits de gestion courante Total rémunération du personnel Cotisations des adhérents charges sociales Dons Autres Autres charges de gestion courante Total 100 Total

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