D. I.U. Gestionnaire de cas 28 janvier Claire Astier Pilote MAIA Paris Est

Transcription

1 D. I.U. Gestionnaire de cas 28 janvier 2013 Claire Astier Pilote MAIA Paris Est 1

2 PLAN NATIONAL ALZHEIMER Liens importants entre - Mesure 4 : MAIA - Mesure 5 : Gestion de cas. INTERDEPENDANCE COMPLEMENTARITE PROCESSUS D INTEGRATION 2

3 DISPOSITIF MAIA L intégration se décline dans six axes que l on peut classer en 3 systèmes et 3 outils : Système : Concertation Guichet intégré Gestionnaire de cas Outils : Outil d évaluation multidimensionnelle Plan de services Système d information partagé 3

4 Mission des pilotes Le pilote facilite et promeut l intégration des services de soins et d aides en direction des personnes âgées en perte d autonomie. Il s appuie sur l existant, grâce à un diagnostic territorial partagé. Il a une obligation de moyens pas de résultats Il rend compte de son action : à l ARS, aux membres de la table stratégique, et plus largement, aux partenaires engagés dans le dispositif MAIA, des moyens mis en œuvre pour le déploiement du dispositif MAIA 4

5 Mission des pilotes a) Le pilote, avec l appui de l ARS, constitue puis réunit la table de concertation stratégique: Mobiliser et informer régulièrement la table de concertation stratégique de l avancée de l intégration Suivre la mise en œuvre des décisions des tables de concertation 5

6 Mission des pilotes b) Il pilote la table de concertation tactique en assurant son organisation pratique : Réunir et animer la table de concertation tactique Développer le partenariat local Conduire la construction du guichet intégré Impulser et animer la construction d outils communs Suivre les indicateurs définis en concertation Organiser le recueil des données partagées entre les membres du guichet intégré Suivre les prises de décision en table tactique auprès des différents partenaires impliqués 6

7 Mission des pilotes c) Il organise la gestion de cas: Encadrer et coordonner l équipe des gestionnaires de cas Structurer l activité et les outils de l équipe de gestionnaires de cas Identifier avec les gestionnaires de cas les doublons et ruptures de continuité des parcours des personnes suivies en gestion de cas Accompagner les gestionnaires de cas dans la mise en œuvre de leurs nouvelles fonctions, repérer leurs besoins éventuels de formation complémentaire 7

8 La concertation : dépasser les fragmentations Les niveaux de concertation: STRATEGIQUE : les planificateurs et financeurs. Les personnes qui planifient les services sur le moyen, voire le long terme et qui régulent l offre TACTIQUE : les directeurs de structures ou d organisations qui offrent au minimum un service à la population ciblée CLINIQUE : les professionnels qui sont à l œuvre autour de la personne, qu ils viennent du monde sanitaire ou social. Dans MAIA, aucun niveau de concertation n est imputable seul du résultat 8

9 La concertation Table de concertation stratégique Les partenaires réunis en table de concertation stratégique : Analysent les informations et demandes exprimées par la table de concertation tactique Ajustent les mécanismes de planification, d évaluation et de régulation de l offre de services sur le territoire, ce qui renforce la cohérence de l offre de soins et médico-sociale Valident les outils Assurent le suivi de l avancement du processus d intégration : montée en charge globale du dispositif, changement des pratiques professionnelles, 9

10 La concertation Table de concertation tactique Ce niveau a pour mission d harmoniser les pratiques et d améliorer la lisibilité du système de soins et d aides. Les directeurs et responsables de services : Effectuent la mise en œuvre et l analyse du service rendu Ajustent l offre et/ou interpellent la table de concertation stratégique Ils s engagent dans le travail du guichet intégré : Définition et partage des outils Formation des accueillants Recueil et partage des données du territoire Chaque responsable de service d aides ou de soins assure : Le suivi de décisions dans sa propre structure ou institution La mise en œuvre du fonctionnement des outils validés 10

11 Intégration clinique Le travail des gestionnaires de cas en lien avec le pilote permet de retraduire : Les difficultés Les manques Les incohérences Les doublons Cette «alimentation» permet au pilote de se saisir et de faire remonter en table tactique et stratégique les dysfonctionnements ou insuffisance pour améliorer l offre de services et de soins sur le territoire. 11

12 Intégration clinique Importance du rôle des gestionnaires de cas qui repèrent les dysfonctionnements pour les faire remonter au niveau du dispositif MAIA. Rôle d expertise au niveau clinique. 12

13 Le Guichet Intégré Il constitue l accès de proximité (quelle que soit la structure) à l accueil et l information à partir duquel la population est orientée vers la ressource adaptée sur une territoire définie. C est un ensemble coordonné des lieux d information, d analyse et d orientation qui doit faciliter le parcours des personnes en perte d autonomie et de leurs aidants en évitant les réponses fragmentées. La réponse se doit d être équitable et multidimensionnelle. La personne voit l accès au service dont elle a besoin facilité. L ensemble des partenaires MAIA sont co-responsables des orientations effectuées, du respect de l équité et de la pertinence des orientations par rapport aux besoins Un processus au service de l accessibilité de la simplicité de l équité de la collectivité 13

14 Gestion de cas Le gestionnaire de cas intervient à la suite d un processus de repérage des situations complexes par le guichet intégré. Le gestionnaire de cas assure un suivi au long cours des personnes en situation complexe avec des réponses flexibles et continues aux besoins évolutifs. Le gestionnaire de cas assure la continuité de l intervention informationnelle et relationnelle, il prend en compte l ensemble de la problématique de la personne et de son entourage. Il est l interlocuteur privilégié de la personne, des professionnels, du médecin traitant Le gestionnaire de cas est positionné sur le suivi du parcours de vie et de soins de la personne, il s implique dans le soutien et l accompagnement des personnes en situation complexe et de leurs aidants et développe un partenariat avec les professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux concernés. 14

15 Gestionnaire de cas et pilote Le pilote est le garant de la cohésion d une équipe de gestionnaires de cas A partir des outils mis en place dans chaque site : GEVA.A, PSI, BDD, tableau de suivi, le pilote collige les données recueillies par les gestionnaires de cas Ces données concernent la population suivie, les statistiques d activité, l analyse du service rendu. Le pilote analyse ces données et les diffuse en tables de concertation. Fonction d observation 15

16 Gestionnaire de cas et pilote Exemple à partir des outils Exemple en table de concertation Comment un bilan d activité de gestion de cas interpelle les tables de concertation Exemple de réflexion à partir de dysfonctionnements relevés par les gestionnaires de cas à partir du travail d intégration clinique 16

17 Gestionnaire de cas et Intégration Participation aux groupes de travail du territoire Participation aux groupes de travail nationaux Participation aux colloques, assises. Participation aux formations des gestionnaires de cas et des pilotes 17

18 Je vous remercie pour votre attention 18