Terminologie. Terminologie INFECTIONS URINAIRES. Résistance de l E.coli. Bactéries en cause 28/02/2013. Interprétation de l ECBU

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1 INFECTIONS URINAIRES Afsspas, Juin 2008(adulte) Afssaps, fevr 2007(enfant) Afssaps 2002 (nosocomial) E. Frentiu IRR Terminologie IU simples ou non compliquées Cystite aiguë simple PNA simple Femme jeune et > 65 ans sans comorbidité IU compliquées Cystite aiguë compliquée PNA compliquée Prostatite IU haute ; IU basse Terminologie Facteurs de complication: - pathologie urologique organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ) - situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale ) - terrain physiologique particulier (ENFANT, GROSSESSE, HOMME). Sujet âgé : plutôt l âge physiologique que l âge réel : âge physiologique > 65 ans!!! Interprétation de l Leucocytes/ml 10 4 <10 4 Bactériurie (UFC/ml) Nombre d espèces Niveau de pathogénicité suivant les espèces Infection probable Niveau 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible ( 10 3 UFC/ml) : E coli, Proteus, Klebsiella S saprophyticus Niveau 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les IUN) : entérobactéries autres que E coli S aureus Entérocoques Corynebacterium urealyticum P aeruginosa ou ou 2 1 ou 2 ou ou ou 2 ou 3 oui Non sauf si ID Dans les autres cas refaire Niveau 3 : bactéries dont l implication est peu probable : Staphyloocques à coagulase négative ( S saprophyticus) S agalactiae Aerococcus urinae Pseudomonaceae P aeruginosa Acinetobacter spp Stenotophomonas maltophilia Niveau 4 : espèces appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp, bacilles corynéformes Corynebacterium urealyticum Bactéries en cause Cystite simple: 70 à 95% E.coli 15 à 25% autres enterobactéries (Proteus et Klebsiella) 1 à 4% S. saprophyticus (femme jeune) Pyélonéphrite simple: idem sauf S. saprophyticus Pyélonéphrite compliquée: moins d E.coli et plus d autres entérobactéries et entérocoque Prostatites: E.coli et autres enterobactéries +++ Résistance de l E.coli 40 à 50 % à l amoxicilline 25 à 30% à l amoxicilline + acide clavulanique 5% pour les C3G Mais apparition de BLSE en communautaire (<2%) 20% au CTX 15% aux FQ et 9 % chez les femmes <65 ans Si résistance aux Q1G (acide nalidixique), souvent diminution de sensibilité aux FQ et risque d échec. 3% à la fosfomycine trometamol 5% à la nitrofurantoine 3% aux aminosides 1

2 Prise en charge des cystites simples Ne sont plus recommandés Aucun examen complémentaire Intérêt de la bandelette urinaire : VPN >95% non systématique La cystite chez l homme est exceptionnelle et doit faire craindre une prostatite associée Quinolones de première génération Aminopénicilline Amoxicilline-ac clavulanique C1G, C2G Pivmécillinam Cotrimoxazole Bandelette urinaire Surveillance Nitrite + Leucocytes + Entérobactéries -Fosfomycine trométamol, 1 jour -Nitrofuranes 5 jours -Fluoroquinolones 1 ou 3 jours Nitrites Leucocytes + Bactérie non productrice de nitrite dont S. saprophyticus ou entérobactérie avec bactériurie faible Femme moins de 30 ans -Furanes, 5 jours -Fluoroquinolones, 3 jours!! Fosfomycine et FQ en monodose inactives sur S. saprophyticus Pas d ni de BU systématique post traitement Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = 4 sur 12 mois BU recommandée Bilan étiologique Prise en charge des cystites récidivantes systématique Traitement de la récidive identique au traitement des cystites simples (ne pas utiliser toujours la même molécule) Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique La molécule recommandée : Cotrimoxazole adulte 1cp/j 2

3 Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique Analyse et prise en charge des facteurs de risque Cystites très fréquentes, invalidantes : Possibilité d une prophylaxie médicamenteuse continue (durée minimum 6 mois) à analyser au cas par cas nitrofurantoïne ou cotrimoxazole (ou TMP) -patientes informées d effets adverses graves mais rares Cystite récidivante Cystites récidivantes survenant après des rapports sexuels Prophylaxie antibiotique post coïtale peut être proposée Cystites récidivantes peu fréquentes ou peu invalidantes : Pas de traitement prophylactique. Traitement de l épisode, Traitement possible en auto-administration sur prescription médicale Cystites récidivantes : prophylaxie non antibiotique Canneberge :Vaccinium macrocarpon (36 mg de principe actif/j) Acide ascorbique Infection urinaire récidivante suivant un rapport sexuel arrêt de l utilisation des diaphragmes arrêt de l utilisation des spermicides miction post coïtale Autres mesures diurèse abondante miction non retenues régularisation du transit Pas de vêtements serrés Hygiène périnéale «régulière sans excès»! Cystite compliquée Cystites compliquées Facteurs de complication: - pathologie urologique organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ) - situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale ) - terrain physiologique particulier (enfant, sujet âgé, grossesse, homme). Age : plutôt l âge physiologique que l âge réel : âge physiologique > 65 ans!!! Pyélonéphrites aiguës Un diagnostic clinique Lombalgie (le + svt) unilatérale (inconstante) Fièvre > 38 (parfois isolée +++) Signes urinaires inconstants (60%) Signes digestifs fréquents (diagnostic différentiel GEA) parfois au 1 er plan 3

4 Pyélonéphrite aigüe simple BU et en urgence Bilan sanguin non nécessaire (+/-hémoculture : PNA sévère???) Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures PNA simple : Hospitalisation signes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) [PNA sévère PNA compliquée!!!] forme hyperalgique ; doute diagnostique ; doute sur une pyélonéphrite compliquée ; bilan (, échographie) impossible à faire en ambulatoire ; vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ; conditions socio-économiques médiocres ; doute sur l observance du traitement. Antibiothérapie probabiliste d une PNA simple C3G injectables : ceftriaxone IV, IM, SC ou céfotaxime IV 10 à 14 jours Fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine) PO 7 jours Relais par voie orale : Cefixime Amoxicilline Amoxicilline-ac clavulanique CTX FQ Sur les données de l ATBgramme Suivi des PNA simples Uniquement clinique Pas d de contrôle sous et après traitement Si évolution défavorable TDM Pyélonéphrites aiguës compliquées Examens à faire en urgence BU Hémogramme PCR Créatinine sanguine Hémocultures Echo +/- TDM avec injection Traitement des PNA compliquées Hospitalisation fréquente mais non nécessaire Prise en charge des co-morbidités Traitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible) C3G injectables Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine Aminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves) Aztréonam si allergie 4

5 Traitement des PNA compliquées Relais par voie orale sur antibiogramme Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Cotrimoxazole Céfixime Fluoroquinolones Durée du traitement antibiotique : jours voire 21 jours selon sévérité Prise en charge urologique si besoin (obstacle..) PNA compliquées : suivi : Indispensable : heures de traitement 4-6 semaines après l arrêt du traitement PYELONEPHRITES ECP Traitement probabiliste SIMPLES échographie rénale Monothérapie (FQ 7j, C3G 10-15j) Bithérapie (+aminosides si gravité) COMPLIQUÉES TDM rénale Monothérapie (C3G ou FQ 14j) Bithérapie (+aminosides si gravité) PROSTATITE surveillance clinique : H48 et S4-6 fin ttt Clinique Fièvre élevée ++ ; frissons ++ Douleurs pelviennes indépendantes de la miction «Cystite» L adage : Toute infection urinaire chez l'homme doit être gérée comme une prostatite TR : Prostate douloureuse et tendue (TR normal possible!) Massage prostatique?? : NON (douloureux et dangereux) 5

6 Prostatite Diagnostic : - (seuil de bactériurie : 10 4 UFC/ml) -Hémocultures - Échographie par voie sus pubienne (pas d échographie par voie rectale en phase aiguë) Ne pas faire: Pas de massage prostatique PSA (n est pas un critère diagnostic) Traitement de la prostatite Le plus souvent en hospitalisation, mais traitement ambulatoire possible dans les formes modérées Antibiothérapie en urgence Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine PO C3G injectables Cotrimoxazole non recommandé en probabiliste Durée mal codifiée : au moins 3 semaines Traitement de la prostatite Pas d indication des C3G orales ni de l amoxicilline (mauvaise diffusion prostatique). Si RAU: drainage sus pubien recommandé Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l enfant RBPC février 2007 Définitions Cystites : origine bactérienne, bénignes. Cystite récidivante : au moins 3/an Pyélonéphrites aiguës : atteinte du parenchyme rénal, potentiellement graves PNA compliquées : - notion de facteur de risque : âge < 3 mois (risque de bactériémie), uropathie sous jacente ou immunosuppression - Facteurs de sévérité : syndrome septique marqué, signes de déshydratation 6

7 Bactériologie E coli dans 60 à 90% des cas : 50% des souches R à péni A 20% R au cotrimoxazole <2% R C3G injectables sensibilité à cefixime < C3G inj Proteus mirabilis Entérocoques Klebsiella spp S saprophyticus : à l adolescence Diagnostic clinique Cystite (petite fille > 3 ans) : pleurs lors des mictions, dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie, envies impérieuses, douleurs hypogastriques, fuites urinaires, hématurie macroscopique. Absence de fièvre Pyélonéphrite aiguë : à tout âge Grand enfant : signes urinaires d une cystite et fièvre élevée (>39 C), douleurs abdominales et/ou lombaires Jeune enfant ou nourrisson : fièvre inexpliquée, troubles digestifs, altération de l état général Difficulté du prélèvement Désinfection de la région périnéale au savon et antiseptique, puis rinçage à l eau Prélèvements d urine en milieu de jet Chez les enfants ayant des mictions volontaires Chez les nourrissons : possible en maintenant l enfant allongé sur le dos sans couche ou couche ouverte sur les genoux d un adulte prêt à prélever les urines en milieu de jet au moment de la miction spontanée. Les nourrissons urinent toutes les 20 à 30 mn Prélèvement par collecteurs d urines : le plus utilisé chez les 2-3 ans ; risque +++ de contamination des urines par la flore commensale Ponction sus pubienne : le plus fiable, mais invasif, douloureux Cathétérisme par sonde souple : idem Conservation des urines Dans l idéal : ensemencer les urines dans les 20 mn Ne pas les conserver plus de 2h à température ambiante Peuvent être conservées à +4 C pendant 24h au max Intérêt des milieux de transport contenant de l acide borique (conservation de 48h) : examen direct Leucocyturie et coloration de Gram (<1h) Interprétation : Présence de bactéries au Gram bactériurie 10 5 UFC/ml Cellules épithéliales en grande quantité = urines contaminées Examen direct + et cultures stériles = AB préalable, ou bactéries ne cultivant pas sur milieux usuels (corynébactéries, lactobacilles, Haemophilus) 7

8 : examen direct Leucocyturie : Seuil significatif : 10/ mm 3 ou 10 4 /ml Sensibilité : 80-90%, spécificité : 90-95% Chez les nourrissons : très bonne VPN (>97%), mais VPP faible (<50%) Bactériurie sans leucocyturie = (par ordre de fréquence) Souillure Colonisation urinaire Infection urinaire débutante Refaire le lendemain Diagnostic des infections urinaires Dépistage = BU au-delà de 3 mois Diagnostic = (penser à Pyélo devant toute fièvre sans foyer patent) Recueil per-mictionnel +++ Sinon cathéterisme uréthral et/ou ponction sus pubienne : culture Bandelette urinaire A réaliser sur les urines matinales, ayant séjourné au moins 4h dans la vessie Forte VPN : 97% En cas de BU douteuse : recommencer l examen Nitrites négatif streptocoques, entérocoques, S saprophyticus Stratégie diagnostique Nourrisson > 3 mois ou enfant avec fièvre sans point d appel BU : si négative, ne pas prescrire l Fièvre + signes urinaires : d emblée En cas de PNA : Scintigrahie au Tc99 précoce : détection des lésions rénales (pas en routine) Marqueurs de l inflammation : procalcitonine, protéine C réactive, VS, hyperleucocytose : un seul suffit 8

9 Traitement curatif Objectifs : Cystites : stérilisation des urines, disparition des symptômes PNA : guérison d une infection potentiellement grave, prévention des cicatrices rénales Traitement de la cystite Cotrimoxazole PO : 30 mg/kg/j SMX + 6mg/kg/j TMP en 2 prises (CI : <1 mois) Céfixime PO : 8 mg/kg/j en 2 prises (indications AMM à partir de 3 ans pour les IU basses) Durée : 3-5 jours Pas de contrôle des urines Traitement de la PNA (1) Traitement de la PNA (2) Traitement immédiat : certitude diagnostique, syndrome septique, uropathie malformative, immunodépression, nourrisson<3 mois En dehors de ces cas établir le diagnostic avant de débuter le traitement Traitement probabiliste avant antibiogramme : ceftriaxone IV ou IM 50 mg/kg/j sans dépasser 1g/j ou céfotaxime IV 100 mg/kg/j en 3 à 4 inj sans dépasser 4g/j pendant 3-4 jours puis relais oral par cotrimoxazole 30 mg/kg/j SMX + 6mg/kg/j TMP en 2 prises ou cefixime : 8 mg/kg/j (indication AMM à partir de 6 mois) Traitement de la PNA (3) Aminosides : en association aux C3G, en dose unique en courte durée (2-4 jours) dans les PNA sévères (< 3 mois, uropathie malformative, syndrome septicémique, immunodéprimé) En monothérapie si allergie aux βlactamines En association à l amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections ) si infection à entérocoques Quinolones : Ciprofloxacine: en cas de résistance aux autres antibiotiques chez l enfant prépubère Les autres : possibles chez l enfant pubère Infections urinaires récidivantes Objectifs de l antibioprophylaxie : Réduire la fréquence des épidodes d IU Prévenir les lésions rénales secondaires aux épisodes répétés de PNA Absence de consensus sur l intérêt et la durée de l antibioprophylaxie chez l enfant 9

10 Infections urinaires récidivantes Infection urinaire nosocomiale de l adulte Cotrimoxazole : 1 à 2 mg/kg/j TMP et 5 à 10 mg/kg/j de SMX Ou nitrofurantoïne : 1 à 2 mg/kg/j En 1 prise unique quotidienne le matin chez les enfants < 2 ans ou le soir chez les autres Durée : «plusieurs mois en continu, jusqu à ce qu une nouvelle stratégie thérapeutique ait montré son intérêt» Intérêt du dépistage et du traitement des FdR de l infection, d une hygiène périnéale, d un dg précoce des PNA Conférence de consensus novembre 2002 SPILF & AFU Q1 : définitions, physiopathologie, diagnostic biologique et épidémiologique des infections urinaires nosocomiales Physiopathologie : mécanisme d acquisition des IUN Colonisation > bactériurie asymptomatique Infection urinaire nosocomiale : infection urinaire acquise dans une structure de soins et de façon plus générale reliée à la prise en charge du malade IUN sans sonde : mécanisme ascendant IUN en présence d une sonde Acquisition lors de la mise en place de la sonde Acquisition par voie endoluminale : intérêt des systèmes clos Acquisition par voie extraluminale ou périuréthrale : prédominante avec les systèmes clos (par capillarité dans le film muqueux contigu à la surface externe de la sonde) Risque cumulé d IUN :100% après 30 jours de sondage Acquisition par voie lymphatique ou hématogène : mode mineur Physiopathologie : facteurs de promotion des IUN Rôle des sondes et autres dispositifs : Altération des moyens de défense vésicale (action mécanique) Perturbation du transit urinaire : résidu minime Production par les bactéries d un biofilm à la surface de la sonde Rôle du manuportage +++ Diagnostic biologique : ponction sus pubienne ++, milieu de jet, recueil sur sonde urinaire (transitoire chez les femmes incontinentes, par étui pénien chez les hommes) Transport rapide < 2h Conservation à 4 C pendant 24 h Leucocyturie 10 4 /ml et bactériurie 10 3 UFC/ml chez le patient non sondé (A-II) Pas d intérêt de la BU chez le sondé +++(E- II) 10

11 Epidémiologie IUN : 1 er rang des infections acquises à l hôpital (36,3% en 1996,42,7% en 2001 et 30,3% en 2006 des IN) E coli, Enterococcus, Pseudomonas, staphylocoques et levures Fréquence des souches résistantes aux antibiotiques Q2 : Qui traiter, quand et comment traiter? Traitement d une colonisation urinaire justifié: Sujet chez lequel la colonisation est un facteur de risque de morbi-mortalité (neutropénique, ID, femme enceinte) (A-II) Patients en situation préopératoire : chir et exploration urologiques, mise en place de prothèses (A-II) Patients porteurs d une prothèse articulaire vasculaire ou cardiaque lors de manœuvres invasives (C-III) Epidémie à bactérie mutlirésistante en dans une unité hospitalière en concertation avec le CLIN (B) Toutes les IUN bactériennes doivent être traitées patient sondé ou non (A) Quand et comment traiter (1) Levée d obstacle et lutte contre le résidu vésical (A-III) Attendre l et les données de l antibiogramme (B) Si infection parenchymateuse sévère, antibiothérapie probabiliste sur les données de l examen direct et l écologie locale, à spectre étroit, ne favorisant pas la sélection de bactéries résistantes (A-III) Association d AB : présence de signes de gravité ou germes particuliers : P aeruginosa, Acinetobacter baumani, Serratia marcescens, limitée à la période initiale à risque (A-III) Aminopénicilline actives sur entérocoques, uréidopénicillines actives sur entérocoques, entérobactéries et P aeruginosa Attention à la sélection de résistance avec les FQ Quand et comment traiter (2) Durée du traitement: IUN sans atteinte parenchymateuse avec ou sans sonde : < 7 jours PNA, orchiépidydimite : 10 à 14 jours Prostatite aiguë : au moins 3 semaines Diurèse d au moins 1,5l [pas d intérêt à l hyperdiurèse (E-II)] Quand et comment traiter (3) Vis-à-vis de la sonde Ablation dès que possible Changer la sonde si drainage indispensable Sondage intermittent > sondage permanent dans les vessies neurologiques et/ou distendues (A-II) Moment du retrait ou du changement de la sonde par rapport à l antibiothérapie? (C-III) A proscrire : irrigation-lavage (E-I) Candiduries nosocomiales (A-I) Pas d indication au traitement systématique Dans les infections à Candida sp ou chez les patients à risque (neutropénique, greffé rénal, mise en place d une prothèse endo-vasculaire ou articulaire, chirurgie urologique): ablation ou changement de sonde Chez un malade de réanimation ayant plusieurs sites colonisés, la candidurie peut être un marqueur de candidose disséminée 11

12 Q3 : Mesures de prévention Généralités : Limiter les indications et la durée du sondage vésical à demeure (A-II) Isolement géographique des patients sondés infectés ou colonisés (A-II) Efficacité d un programme de surveillance épidémiologique et de prévention des infection démontrée (B-II) Désinfection des mains par SHA +++ (A-II) Prévention de l infection chez le patient sondé (1) Système clos ++ (A-II) Pose de la sonde dans les conditions d asepsie +++ (C-III) Toilette quotidienne avec un savon doux médical (B-II) Sac de recueil des urines doit être maintenu en position déclive (B-III) Changement routinier et programmé de la sonde non préconisé (D-III) Lavage-irrigation non recommandé (E-II) Prévention de l infection chez le patient sondé (2) Lavage-irrigation non recommandé (E-II) KT enduits d antibiotiques n ont pas fait la preuve de leur efficacité (E-I) KT imprégnés d argent n ont pas fait la preuve de leur efficacité (D-III) Il n est pas nécessaire d instiller des antiseptiques dans le sac de recueil des urines (D-III) Pas d intérêt à l adjonction d un «antimicrobien» au lubrifiant pour l insertion de la sonde (D-III) Alternatives au sondage à demeure KT sus pubien n a pas démontré sa supériorité au sondage à demeure (pour la prévention de l infection) (D-III) Étui pénien préférable (B-III) Sondage intermittent > sondage à demeure (C-III) Échographie sus pubienne préférable au sondage pour la mesure du résidu vésical (B- III) Spécificité chez le patient ayant une vessie neurologique (1) Spécificité chez le patient ayant une vessie neurologique (2) Adaptation du mode mictionnel est un élément essentiel (A- II) Autosondage propre > hétérosondage (B-II) Sondes auto ou pré lubrifiées peuvent être utilisées pour l autosondage (B-III) La désinfection du méat avant l autosondage n est pas nécessaire(d-iii) L antibioprophylaxie sous autosondage n est pas recommandée(e-ii) Le jus de canneberge est susceptible de prévenir l IU chez le patient neurologique (C-III) L acide ascorbique est susceptible de prévenir l IU chez le patient neurologique (C-III) Le KT sus pubien peut être une alternative à la sonde à demeure chez le traumatisé médullaire avec vessie neurologique (B-II) Sondage intermittent > sonde à demeure chez les patients avec une vessie neurologique (B-II) 12

13 Prévention de l IUN en chirurgie(1) Pas de sondage à demeure pour césarienne (D-III) Sondage intermittent > sondage à demeure en post opératoire en chirurgie orthopédique prothétique (B-II) KT sus pubien en post op immédiat (en dehors de la chir uro) > sonde à demeure de courte durée (B-II) Pas d antibioprophylaxie lors d une cystoscopie à visée diagnostique (E-I) Dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostic du bas appareil urinaire (A-II) Prévention de l IUN en chirurgie (2) Dépister et traiter les colonisations urinaires avant l ablation d une sonde double J (A-III) Intérêt d une antibioprophylaxie avant ablation d une sonde double J non démontré (C-III) Antibioprophylaxie nécessaire avant biopsie de la prostate (A-I) Pas d antibioprophylaxie en cas de lithotritie endocorporelle sur urines stériles (D-III) 13