Kamilia Chtara ép El Aoud. Pr. Bouaziz. Collège de réanimation médicale MARS 2014

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Angèline Rondeau
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1 La pression artérielle invasive Kamilia Chtara ép El Aoud Service réanimationpolyvalentesfax Pr. Bouaziz Collège de réanimation médicale MARS 2014

2 physiologie de la PA utilisation clinique de la PA

3 physiologie de la PA utilisation clinique de la PA

4 La pression artérielle est la résultante complexe : de l éjection ventriculaire et des caractéristiques élastiqueset résistives de l arbre artériel PAM = DC x RVS DC = VES x FC

organes mais des structures élastiques qui amortissent l éjection cardiaque aorte discontinue en stockant

5 systole diastole OG La pompe cardiaque assure un débit non pas constant mais pulsatile Artères VG aorte LA sont soumises à cette pulsatilité OG VG aorte ne sont pas des tubes rigides qui distribuant le DC aux organes mais des structures élastiques qui amortissent l éjection cardiaque aorte discontinue en stockant une partie du VES en systole et en le restituant en diastole VG Cela contribue en partie à la forme du signal de PA

6 On distingue: La Pression centrale aortique La pression périphérique

7 Déterminants de la pression aortique Volume d éjection systolique Degré de rigidité aortique Ondes de réflexion

8 Pression aortique: Ondes de réflexion L onde de pression artérielle se réfléchit chaque fois qu elle rencontre des zones de changement d impédance (points de bifurcation)

9 Pression aortique: Ondes de réflexion Aortic pressure Si l aorte était un simple tube Si laorte était un simple tube rigide

10 Pression aortique: Ondes de réflexion Aortic pressure La sommation de nombreux phénomènes d onde réfléchie résultent en une onde réfléchie qui élève la pression aortique avec un maximum lors du début de la diastole

11 Pression aortique Aortic pressure La sommation de nombreux phénomènes d onde réfléchie résultent en une onde réfléchie qui élève la pression aortique avec un maximum lors du début de la diastole L onde réfléchie (venant de la périphérie) se superpose avec l onde incidente (venant du cœur) pour générer l onde de pression aortique

12 Pression aortique Aortic pressure Si la compliance artérielle est réduite ou si le site de réflexion est plus proximal (vasoconstriction), les ondes de réflexion retournent plus vite au niveau aortique et l onde réfléchie survient donc plus tôt, en systole.

13 Pression aortique Aortic pressure Si la compliance artérielle est réduite ou si le site de réflexion est plus proximal (vasoconstriction), les ondes de réflexion retournent plus vite au niveau aortique et l onde réfléchie survient donc plus tôt, en systole. 3 conséquences délétères majeures

14 Pression aortique Aortic pressure 1 Augmentation de la pression systolique aortique Augmentation du risque d AVC

15 Pression aortique Aortic pressure 2 Augmentation de la postcharge VG l AUC de la portion sytolique de la courbe temps/pression reflète la postcharge VG Augmentation de la demande en O 2 myocardique

16 Pression aortique Aortic pressure 3 Diminution de la pression diastolique aortique et donc de la pression de perfusion coronaire Augmentation du risque d ischémie myocardique

17 Petite taille HTA Age élevé Vasoconstriction

18 Diastole OG VG aorte +

19 systole diastole

20 La relation entre la pression périphérique et la pression aortique

21 Central pressure wave Peripheral pressure wave 130 mmhg Phénomène 200 ms d amplification physiologique: Lié à l augmentation progressive de la rigidité artérielle en périphérie et aux multiples bifurcations

22 Donc: La PAS périphérique > la PAS aortique Mais: La PAM périphérique = la PAM aortique

23 Régulation de la PA

24 physiologie de la PA utilisation clinique de la PA

25 Quelles sont les indications de la PA invasive en réanimation?

26 Quelles sont les indications de la PA invasive en réanimation? Instabilité hémodynamique Recours aux vasopresseurs et tonicardiaques Urgences hypertensive Recours aux traitements par anti hypertenseurs

27 Arterial pressure (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD

28 Pression artérielle (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD 40 PAS:reflet de la postcharge VG 20 0

29 Pression artérielle (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD 40 PAM : presque constante le long de l arbre artériel 20 0 PAM fémorale = MAP radiale

30 Pression artérielle (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD Pression de perfusion des organes une cible importante pour la réanimation des patients choqués et pour l emploi des vasopresseurs

31 PAM et choc septique

32 Autorégulation of organ blood flow organ blood flow mean arterial pressure

33 Autoregulation of organ blood flow organ blood flow? mean arterial pressure

34 Rétrospective, 111 Pts PAM, SvO2, PVC et lactate Mortalité à 30 jours (30%) la meilleure valeur prédictive de mortalité p était : PAM 65 mmhg

35 Crit Care Med 2000; 28: % 200 * MAP : 65 mmhg MAP : 75 mmhg MAP : 85 mmhg * * * % NE dose cardiac SVR lactate index urine output capillary flow red cell velocity tonometry PCO 2 gap

36 Crit Care Med 2005; 33:

39 SEPSISPAM : essai multicentrique, comparatif, prospectif randomisée 776 pts comparer 2 stratégies critère de jugement principal : mortalité à 28 j

41 Donc : Ces études suggèrent qu il n ya pas de bénéfice à attendre d une augmentation de la PAM> 65 mmhg

42 Recommandations Dellinger et al. Crit Care Med 2008 PAM cible : au moins 65 mmhg

43 ATCD d HTA Sauf

44 Débit organe sans maladie hypertensive avec maladie hypertensive 70 mmhg Pression artérielle moyenne

45 Sauf ATCD d HTA PVC élevée VR = (Pms Pra) / venous resistance

46 Sauf ATCD d HTA PVC élevée L hyperpression abdominale

47 Pression artérielle (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD 40 PAD: reflet du tonus vasomoteur 20 0

48 Pression artérielle (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD Diagnostiquer un choc vasoplégique (PAD basse) Décider l emploi de vasopresseurs sans délai

49 Pression artérielle (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD Mais: Savoir que la PAD peut aussi être basse : si basse compliance aortique si bradycardie

50 Pression artérielle Tonus vasculaire plus bas chez un patient avec PA = 90/50 que chez un patient avec FC = 130 PA = 90/50 FC = 90 La FC doit être prise en compte quand on interprète une PAD PAD comme reflet du tonus vasculaire PAD

51 Pression artérielle (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD 40 PAD : reflet du tonus vasomoteur 20 0 PAD : pression motrice de perfusion pour circulation coronaire gauche

52 Conférence de Consensus SRLF/SFAR 2005

53 Pression artérielle (mmhg) 140 PAS PP 80 PAM 60 PAD

54 Pression pulsée PP aortique = k. VES. rigidité aortique Chemla et al AJP 1998 Pour une compliance artérielle donnée, la PP varie avec le VES Utile pour suivre les variations de débit cardiaque sous traitement

55 Pression pulsée La relation entre PP Ao et VES n est pas linéaire

56 1. La relation entre PP Ao et VES n est pas linéaire Pression aortique artère rigide artère normale PAS 100 PAD 70 VES Volume intraaortique

57 Pression pulsée La relation entre PP Ao et VES n est pas linéaire la PP aortique est différente de la PP périphérique

58 Central pressure wave Peripheral pressure wave 130 mmhg Phénomène 200 ms d amplification physiologique: Lié à l augmentation progressive de la rigidité artérielle en périphérie et aux multiples bifurcations

59 Pression pulsée La relation entre PP Ao et VES n est pas linéaire la PP aortique est différente de la PP périphérique Elle reflète le VES Variabilité cyclique de cette PP périphérique en fonction de la VM serait un indice dynamique de précharge dépendance

60 Si VD est précharge dépendant Si VG est précharge dépendant P intra thoracicque Précharge du VD Post charge VD VES VD Temps de transition pul Préccharge VG Après 2 4 cycles cardiaques VES VG Post charge VG P transpulmonaire VES VG précharge VG VES VG maximum Fin inspiration VES VG est min lors exp

61 Stroke volume preload responsiveness preload unresponsiveness A B Ventricular preload

62 Comment la mesurer sur le scope? PPV = PPmax max PP PPmin (PPmax +PPmin) /2 PPmax PPmin

64 dpp = 13%

65 Les limites de cet indice Validé seulement: en cas de VM avec adaptation parfaite au ventilateur avec un Vt > 7 ml/kg en l absence d arythmie cardiaque en cas de thorax et péricarde fermés En absence de compliance trop basse

66 Conclusion 1 les valeurs statiques de PA fournissent des informations utiles pour jugerde l état létat hémodynamique 2 les variations iti respiratoires i de la PA fournissent tdes informations majeures sur la réponse au remplissage 3. Monitorage de la PA : place majeure chez les patients de réanimation i

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