Exploration du sinus frontal sur un scanner du massif facial : Renseignements utiles au chirurgien

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1 Exploration du sinus frontal sur un scanner du massif facial : Renseignements utiles au chirurgien M. Boujlel, E. Menif, Y. Arous, K. Nouira, O. Azaiz, M. Ben Messaoud, E. Hamaid, I. Turki, S. Sahtout*, Gh. Besbes* Service d imagerie médicale *Service d ORL et de chirurgie maxillo-façiale CHU La Rabta-Tunis, Tunisie

2 INTRODUCION Difficulté de l abord chirurgical endonasal du sinus frontal : Proximité d organes «nobles» Complexité anatomique Imagerie : Diagnostic des complications des sinusites frontales BALISAGE ANATOMIQUE PRÉCHIRURGICAL

3 INTRODUCION TDM du massif facial dans l exploration du sinus frontal : Analyse des voies de drainage du sinus frontal Préciser : - Variantes anatomiques à risque chirurgical par voie endonasale - Variantes anatomiques responsables d un confinement du sinus frontal

4 Matériels et méthodes Étude rétrospective ( ) 3OO patients (180 H-120F) Moyenne d âge: 37ans (6-80 ans) Motif: pathologie inflammatoire nasosinusienne

5 Technique d exploration TDM du massif facial : Acquisition axiale volumique 1,5mm d épaisseur chevauchée parallèles au plan du palais osseux Reconstructions coronales strictes palais osseux : analyse du complexe ostioméatal sagittales coronales oblique dans l axe du canal naso-frontal

6 Fenêtre : Largeur et niveau Fenêtrage intermédiaire UH Niveau d analyse 250 UH Étude conjointe des structures osseuses et parenchymateuses

7 RESULTATS

8 1. Portion verticale : Sinus frontal 2. Bec nasofrontal 3. Cornet moyen 4. Cornet supérieur 5. Cornet suprême 6. Cornet inférieur 7. Sinus sphénoïdal Os frontal Portion horizontale : 1. Plancher de la fosse crânienne antérieure 2. Toit de l orbite 3. Toit ethmoïdal

9 Les sinus frontaux se développent à partir des cellules ethmoïdales antérosupérieures ou d une extension du récessus frontal 2 cavités plus ou moins pneumatisées Généralement asymétriques, séparées par une cloison intersinusienne.

10 a b TDM reconstruction sagittale (a) et frontale (b) : le sinus frontal est creusé dans la portion verticale de l os frontal ( ). Il est constitué de 2 cavités asymétriques séparées par une cloison intersinusienne ( ). La portion horizontale de l os frontal forme le plancher de de la fosse crânienne antérieure et le toit de l éthmoïde ( )

11 a b TDM reconstruction coronale (a) et curviligne (b) : le plancher du sinus frontal est formé latéralement par le toit de l'orbite ( ), qui s'incline en direction médiale et postéroinférieure, formant ainsi l infundibulum frontal ( ); entonnoir osseux qui débouche sur l'ostium frontal ( )

12 La formation osseuse qui sépare les deux infundibulums nasofrontaux sur la ligne médiane prend une forme triangulaire sur une coupe sagittale passant par le septum nasal, et est appelée le bec nasofrontal Bec nasofrontal TDM reconstruction sagittale médiane

13 Mesures du sinus frontal 5-66 mm en hauteur, mm en largeur, Profondeur moyenne de 20,5 mm.

14 Le drainage se fait à travers un complexe anatomique : Tractus nasofrontal 2. Infundibulum frontal 3. Ostium frontal 8. Récessus frontal

15 Le drainage se fait à travers un complexe anatomique : Tractus nasofrontal 2. Infundibulum frontal 3. Ostium frontal 8. Récessus frontal Bec nasofrontal 5- Agger Nasi 7- Bulle ethmoïdale 9- Racine cloisonnante du CM

16 TDM reconstruction coronale Le tractus frontonasal est limité en dedans par le cornet moyen et la lame des cornets ( ) et en dehors par la cellule de l Agger Nasi ( ) et l insertion supérieur du processus inciné. Il s ouvre dans le méat moyen ( )

17 Les cellules de l Agger Nasi se repèrent sur les coupes coronales en avant de la racine verticale des cornets moyens. L artère éthmoïdale antérieure constitue la limite avec les cellules du système bullaire

18 CE QU IL FAUT PRÉCISER

19 Variantes du sinus frontal Agénésie ou hypoplasie Parfois asymétrie Cloisonnement complet ou incomplet TDM coronale : agénésie du sinus frontal droit ( )

20 L extension postérieure de la pneumatisation peut atteindre l apophyse crista galli ou Une expansion souvent bilatérale peut atteindre la paroi supérieure de l orbite ETpeut s étendre en arrière jusqu au niveau du planum sphénoïdal. TDM reconstruction sagittale Pneumatisation postérieure ( ) en direction de l apophyse Crista Galli ( )

21 Le calibre du récessus frontal dépend largement de la pneumatisation Des cellules de l Agger Nasi en avant Des cellules de la bulle ethmoïdale en arrière. Si cette pneumatisation est étendue, le récessus frontal est étroit et ressemble à un «canal nasofrontal».

22 Récessus frontal + cellules de l Agger Nasi : Pneumatisation des cellules de l AN calibre du RF Récessus étroit = canal frontonasal

23 Récessus frontal + cellules de la bulle : Pneumatisation des cellules de la bulle calibre du RF

24 TDM reconstructions sagittale Hyperpeneumatisation des cellules de l Agger Nasi ( ) et du système bullaire ( ) rétrécissant le tractus frontonasal donnant l aspect d un canal frontonasal ( ) Noter la présence d une bulle frontale ( )

25 Drainage du sinus frontal Il se fait médialement, au niveau d un récessus inférieur s ouvrant au sommet du canal nasofrontal Son abouchement se fait de façon variable En face du hiatus semi-lunaire : 50% À son extrémité antérieure : 22% Dans son quadrant antérieur : 26% Au dessus du hiatus semi-lunaire : 2%

26 Ostium frontal + processus unciné : son insertion supérieure est un repère anatomique important TYPE 1A TYPE 2 TYPE 3 A B C Friedman et coll, 2004

27 TYPE 4 TYPE 5 TYPE 6 D E F Friedman et coll, 2004

28 Kuhn divise le système cellulaire frontoethmoïdal en six groupes régionaux distincts. Cellules de l Agger Nasi, Cellules supraorbitaires, Cellules frontales Cellules de la bulle frontale Cellules suprabullaires Cellules de la cloison interseptale du sinus frontal.

29 Les cellules frontales, selon Kuhn, peuvent causer une obstruction au drainage frontonasal. Elles sont ainsi divisées en quatre types : Le type K1 (ou Kuhn 1) est une cellule unique audessus du système cellulaire de l Agger Nasi, qui ne s'étend pas dans le sinus frontal ; Le type K2 est constitué par des cellules multiples situées aussi au-dessus de l Agger Nasi sans extension dans le sinus frontal ; Le type K3 est une seule cellule de l Agger Nasi avec extension dans le sinus frontal ; Le type K4 est une cellule isolée située complètement dans le sinus frontal.

30 Les cellules K1 ou K2 sont plus faciles à disséquer par voie endonasale que les cellules K3 ou K4 qui peuvent parfois s'étendre trop haut dans la cavité sinusienne

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36 C supra orbitaire C supra orbitaire SF Kuhn 3 SF Kuhn 1

37 Conclusion L examen tomodensitométrique occupe une place prépondérante dans l exploration des cavités nasosinusiennes et surtout dans le bilan pré-opératoire. Il permet une analyse précise des parois osseuses et de la muqueuse naso-sinusienne. Le sinus frontal doit toujours être minutieusement analysé quand une chirurgie par voie endonasale est préconisée

38 Conclusion La TDM doit comporter des incidences axiales et des reconstructions coronales et sagittales voire curvilignes. Le plan frontal et sagittal sont indispensables à l analyse du sinus frontal et de ses voies de drainage.

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